Ишемическая оптическая нейропатия: причины, симптомы и риски.

Введение

Передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИОН) – это заболевание, связанное с потерей зрения, вызванное повреждением зрительного нерва в результате недостаточного кровоснабжения (ишемии). Эта форма ишемической оптической нейропатии обычно подразделяется на два типа: артеритическая ПИОН (или АПИОН), при которой потеря зрения является следствием воспалительного заболевания артерий головы, называемого височным артериитом, и неартеритическая ПИОН (обозначается как НАПИОН, ННАПИОН или иногда просто как ПИОН), которая обусловлена невоспалительным заболеванием мелких кровеносных сосудов.

Симптомы

НАЙОН обычно проявляется внезапно после пробуждения. Затронувший человек отмечает ухудшение зрения на один глаз. Зрение в этом глазу затуманено темной тенью, часто поражающей только верхнюю или нижнюю половину поля зрения, как правило, область ближе к носу. Болевых ощущений нет. Примерно через шесть месяцев после инфаркта у 42,7% пациентов острота зрения улучшается на три или более строк таблицы Снеллена (таблица с уменьшающимися буквами в каждой следующей строке), в то время как у 12,4% пациентов зрение ухудшается на три строки. Поражение противоположного глаза наблюдается примерно у 15–20% пациентов с НАЙОН в течение 5 лет. Это не всегда приводит к серьезным последствиям, поскольку острота зрения может оставаться лишь умеренно сниженной. Кроме того, в большинстве случаев НАЙОН происходит потеря гемиполя (либо верхней, либо нижней половины поля зрения, но не обеих одновременно). В редких случаях НАЙОН приводит к почти полной потере зрения.

Факторы риска

Механизм развития NAION долгое время был предметом споров. Однако специалисты в этой области пришли к консенсусу, что в большинстве случаев выделяют два основных фактора риска. Первый – это предрасположенность, связанная с определенным типом формы диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва – это место, где аксоны ганглиозных клеток сетчатки собираются в зрительный нерв. Зрительный нерв представляет собой пучок аксонов, передающих зрительные сигналы от глаза к мозгу. Этот нерв должен проникать сквозь стенку глаза, и отверстие для его прохождения обычно на 20-30% больше диаметра нерва. У некоторых пациентов зрительный нерв почти такого же размера, как отверстие в задней части глаза, и диск зрительного нерва выглядит "перегруженным" при осмотре с помощью офтальмоскопа. Перегруженный диск также называют "диском риска". Несмотря на то, что это фактор риска, подавляющее большинство людей с перегруженными дисками не сталкиваются с NAION. Второй важный фактор риска связан с более общими сердечно-сосудистыми факторами. Наиболее распространенными являются диабет, гипертония и высокий уровень холестерина. Хотя эти факторы предрасполагают пациента к развитию NAION, наиболее частым провоцирующим фактором является резкое падение артериального давления во время сна (ночная артериальная гипотензия), поэтому не менее 75% пациентов впервые обнаруживают потерю зрения при пробуждении. При наличии других факторов риска развития NAION следует избегать приема препаратов для снижения артериального давления на ночь, так как это может усугубить ночную гипотонию. Особенно часто с развитием NAION связывают прием бета-блокаторов. Эти сосудистые факторы риска приводят к ишемии (недостаточному кровоснабжению) части диска зрительного нерва. Диск затем отекает, и в случае перегруженного диска зрительного нерва это приводит к сжатию и усилению ишемии. Поскольку форма обоих глаз обычно схожа, оптометрист или офтальмолог осматривает здоровый глаз для оценки анатомической предрасположенности. У непораженного глаза риск развития NAION в течение пяти лет составляет 14,7%. Ряд неподтвержденных отдельных случаев или небольших серий наблюдений связывают NAION с приемом пероральных препаратов для лечения эректильной дисфункции.

The mechanism of injury for NAION used to be quite controversial. However, experts in the field have come to a consensus that most cases involve two main risk factors. The first is a predisposition in the form of a type of optic disc shape. The optic disc is where the axons from the retinal ganglion cells collect into the optic nerve. The optic nerve is the bundle of axons that carry the visual signals from the eye to the brain. This optic nerve must penetrate through the wall of the eye, and the hole to accommodate this is usually 20 30% larger than the nerve diameter. In some patients the optic nerve is nearly as large as the opening in the back of the eye, and the optic disc appears "crowded" when seen by ophthalmoscopy. A crowded disc is also referred to as a "disc at risk". While a risk factor, the vast majority of individuals with crowded discs do not experience NAION. The second major risk factor involves more general cardiovascular risk factors. The most common are diabetes, hypertension and high cholesterol levels. While these factors predispose a patient to develop NAION, the most common precipitating factor is marked fall of blood pressure during sleep (nocturnal arterial hypotension) that is why at least 75% of the patients first discover visual loss first on waking from sleep. When other risk factors for NAION are present, taking blood pressure medications at night should be avoided as this can exacerbate nighttime hypotension. Beta blockers in particular are associated with increased incidence of NAION. These vascular risk factors lead to ischemia (poor blood supply) to a portion of the optic disc. The disc then swells, and in a crowded optic disc, this leads to compression and more ischemia. Since both eyes tend to have a similar shape, the optometrist or ophthalmologist will look at the good eye to assess the anatomical predisposition. The unaffected eye has a 14.7% risk of NAION within five years. A number of uncontrolled single case or small number of patient reports have associated NAION with use of oral erectile dysfunction drugs.

Диагноз

Поскольку артеритарная АИОН по своему проявлению схожа с неартеритарной АИОН, пациенты старше 50 лет с диагнозом NAION должны быть обследованы для исключения AAION (симптомы: болезненные спазмы жевательных мышц, болезненность кожи головы, непроизвольная потеря веса, усталость, миалгии и потеря аппетита); пациенты с NAION старше 75 лет всегда должны проходить обследование. Разграничение между AAION и неартеритарной АИОН проведено для выделения различных этиологий передней ишемической оптической нейропатии. AAION обусловлен височным артериитом (также называемым гигантоклеточным артериитом), воспалительным заболеванием сосудов среднего калибра (согласно классификации конференции в Чапел-Хилл), которое особенно часто встречается с возрастом. В отличие от этого, NAION возникает в результате сочетания факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациента с "перегруженными" дисками зрительного нерва. Неартеритарная АИОН встречается чаще, чем AAION, и обычно развивается у пациентов несколько младшего возраста. В то время как лишь в немногих случаях NAION приводит к почти полной потере зрения, в большинстве случаев AAION приводит к практически полной слепоте. Неартеритарная передняя ишемическая оптическая нейропатия – это изолированный инсульт белого вещества зрительного нерва (ЗН). NAION является наиболее частой причиной внезапной потери зрения, связанной с поражением зрительного нерва, ежегодно затрагивая более 10 000 американцев, часто с обеих сторон. Эффективных методов лечения не существует, в основном из-за недостаточного понимания патофизиологии заболевания и ограниченного количества гистопатологических исследований острой фазы. В исчерпывающей обзорной статье, опубликованной в марте 2009 года, представлена актуальная информация об артеритарной и неартеритарной ишемической оптической нейропатии, как передней (AAION и NAION), так и задней (APION, NAPION и хирургической).

Лечение

Когда развивается НАИОН, ранее считалось, что не существует общепринятого лечения для восстановления повреждений. Однако недавнее неконтролируемое ретроспективное крупное исследование показало, что лечение высокими дозами кортикостероидов на ранних стадиях НАИОН у пациентов с начальной остротой зрения 20/70 или хуже, осмотренных в течение 2 недель от начала заболевания, привело к улучшению остроты зрения у 70% пациентов в леченой группе по сравнению с 41% в группе, не получавшей лечение (отношение шансов улучшения: 3,39; 95% ДИ: 1,62, 7,11; p < 0,001). Это исследование и исследование естественного течения НАИОН (Ophthalmology 2008;115: 298–305) показали, что острота зрения может улучшаться до 6 месяцев, но не позднее этого срока. Для минимизации риска дальнейшей потери зрения на другом глазу или на том же глазу необходимо снижать факторы риска. Здравый смысл подсказывает контролировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний по многим причинам, включая защиту второго глаза от развития заболевания. Внезапная потеря зрения требует консультации офтальмолога. При подозрении на НАИОН желательно получить консультацию нейроофтальмолога. Недавний Кокрановский обзор был направлен на определение степени безопасности и эффективности хирургической декомпрессии зрительного нерва при НАИОН по сравнению с другими методами лечения или отсутствием лечения. Единственное исследование, включенное в обзор, не выявило улучшения остроты зрения у пациентов, перенесших операцию по поводу НАИОН, и зарегистрировало нежелательные явления (боль, двоение в глазах) у пациентов, перенесших операцию. На данный момент нет доказательств в исследованиях на людях, подтверждающих благоприятное воздействие так называемых нейропротекторов при НАИОН. Однако в настоящее время в США проводится новое клиническое исследование по лечению НАИОН с планами включения центров в Индии, Израиле, Германии и Австралии (см. NORDICclinicaltrials.com и https://clinicaltrials.gov/). В этом исследовании будет протестировано использование синтетической siRNA, которая блокирует каспазу 2, важный фермент в цикле апоптоза. Помимо этих исследований, патенты на инновации, связанные с лечением передней ишемической оптической нейропатии, поданы компаниями Pfizer, Университетом Южной Калифорнии, Otsuka Pharmaceutical и другими частными изобретателями. Ненадежный источник: дата=июнь 2014

Once NAION happens, it was thought that there was no accepted treatment to reverse the damage. However, a recent uncontrolled retrospective large study has shown that if patients are treated with large doses of corticosteroid therapy during the early stages of NAION, in eyes with initial visual acuity of 20/70 or worse, seen within 2 weeks of onset, there was visual acuity improvement in 70% in the treated group compared to 41% in the untreated group (odds ratio of improvement: 3.39; 95% CI:1.62, 7.11; p < 0.001). That study and a natural history study on NAION (Ophthalmology 2008;115: 298–305.) showed that visual acuity can improve up to 6 months and not after that. To minimize the risk of further visual loss in the fellow eye or the same eye, it is essential to reduce the risk factors. Common sense dictates trying to control the cardiovascular risk factors for many reasons, including protection from this happening to the second eye. Sudden vision loss should lead to an ophthalmological consultation. If NAION is suspected, then ideally a neuro ophthalmologist's consultation should be obtained. A recent Cochrane Review sought to determine the extent of safety and efficacy of optic nerve decompression surgery for NAION, compared to other treatments, or no treatment. The one study included in the review found no improvements in visual acuity among patients who underwent surgery for NAION, and adverse events (pain, double vision) experienced by participants who underwent surgery. So far there is no evidence in human studies that the so called neuroprotectors have any beneficial effect in NAION. However, there is a new current clinical trial for the treatment of NAION in the United States with plans to include sites in India, Israel, Germany and Australia (see NORDICclinicaltrials. com and https://clinicaltrials. gov/). This trial will test the use of a synthetic siRNA that blocks caspase 2, an important enzyme in the apoptosis cycle. In addition to such research, patents have been applied for by Pfizer, The University of Southern California, Otsuka Pharmaceutical and other individual inventors for innovations related to the treatment of anterior ischemic optic neuropathy. Unreliable source: date=June 2014

В последние годы пентоксифиллин стал перспективным вариантом лечения НАИОН и других заболеваний, связанных с ишемией глаза. Показано, что пентоксифиллин снижает жесткость эритроцитов, что приводит к уменьшению вязкости крови и увеличению скорости кровотока. Исследования на животных продемонстрировали, что пентоксифиллин может ингибировать TNF и, таким образом, предотвращать гибель ганглиозных клеток сетчатки и дегенерацию аксонов, связанную с оптической нейропатией, в зависимости от дозы. Кокрановский обзор лечения острого ЦВСО включил одно рандомизированное клиническое исследование с использованием пентоксифиллина, которое показало, что применение пентоксифиллина (три таблетки по 600 мг в день) было связано с улучшением перфузии сетчатки, но не было ясно, наблюдались ли значительные улучшения остроты зрения. Аналогичные результаты были получены при использовании доплеровской ОКТ-изображения у пациентов с НАИОН, хотя в исследовании, проведенном в Индии, сообщалось об улучшении зрения по сравнению с плацебо у пациентов с оптической нейропатией. Важно отметить, что TNF может играть роль в иммунном ответе на некоторые паразитарные инфекции нематодами, поэтому пентоксифиллин следует использовать с осторожностью у людей, проживающих в районах, эндемичных по паразитам; однако, вероятно, он безопасен для использования у здоровых людей, живущих в городских, умеренных климатических условиях. В целом, рутинное применение пентоксифиллина при ишемических оптических нейропатиях не было подтверждено из-за ограниченности данных, но отсутствие серьезных побочных эффектов и отсутствие других доказанных методов лечения позволяют предположить возможную терапевтическую роль пентоксифиллина.

Инцидентность

По оценкам, число случаев АИОН в США составляет около 8000 человек в год.