Отек диска зрительного нерва: причины, диагностика и лечение.

Введение

Папиллёдема – это отёк зрительного диска, вызванный повышенным внутричерепным давлением любой этиологии. Отёк обычно двусторонний и может развиваться в течение нескольких часов или недель. Одностороннее проявление встречается крайне редко. При внутричерепной гипертензии отёк зрительного диска чаще всего возникает с обеих сторон. При обнаружении папиллёдемы при офтальмоскопии требуется дальнейшее обследование, поскольку без лечения основного заболевания возможна потеря зрения. Следовательно, если при офтальмоскопии есть подозрение на папиллёдему или оптический диск недостаточно хорошо визуализируется, ультразвуковое исследование может быть использовано для быстрой оценки внутричерепного давления и определения дальнейшей тактики обследования и лечения. Односторонняя папиллёдема может указывать на заболевание самого глаза, например, глиому зрительного нерва.

Патофизиология

Поскольку оболочка зрительного нерва непрерывно связана с субарахноидальным пространством мозга (и рассматривается как продолжение центральной нервной системы), повышенное давление передается на зрительный нерв. Сам мозг относительно защищен от патологических последствий повышенного давления. Однако передний конец зрительного нерва резко обрывается в области глаза. В результате давление распределяется асимметрично, что вызывает сдавление и выпячивание зрительного нерва в месте его выхода из головного мозга. Волокна ганглиозных клеток сетчатки зрительного диска переполняются кровью и выбухают в направлении глаза. Длительный и выраженный отек головки зрительного нерва, или отек диска зрительного нерва, может привести к гибели этих волокон и необратимой потере зрения.

Диагноз

Проверка глаз на наличие признаков папиллоэдемы должна проводиться при наличии клинического подозрения на повышение внутричерепного давления и рекомендуется при впервые возникших головных болях. Это можно сделать с помощью офтальмоскопии или фундус-фотографии, а также, возможно, щелевой лампы. Важно определить, связано ли наблюдаемое состояние с дрозеном головки зрительного нерва, который может вызывать приподнятость головки зрительного нерва, ошибочно принимаемую за папиллоэдему. По этой причине дрозен головки зрительного нерва также называют псевдопапиллоэдемой.

Лечение

Исторически папиллёдема была потенциальным противопоказанием к люмбальной пункции, поскольку она указывает на риск вклинения головного мозга в тенториальное отверстие и последующую смерть вследствие церебральной грыжи, однако современные методы нейровизуализации оказались более полезными для определения целесообразности проведения люмбальной пункции. Обычно для выявления структурной причины, то есть опухоли, выполняется КТ или МРТ. Для исключения стеноза или тромбоза артериальной или венозной системы также могут быть назначены МРА и МРВ. Лечение во многом зависит от основной причины. Однако корень проблемы при папиллёдеме – повышенное внутричерепное давление (ВЧД). Это опасный признак, указывающий на опухоль головного мозга, воспаление ЦНС или идиопатическую внутричерепную гипертензию (ИВГ), которая может проявиться в ближайшем будущем. Поэтому, в начальных стадиях папиллёдемы, перед началом лечения обычно проводится биопсия для выявления наличия опухоли головного мозга. В случае обнаружения опухоли, для ее лечения могут быть использованы лазерная терапия, лучевая терапия и хирургическое вмешательство. Для снижения ВЧД могут быть назначены препараты, увеличивающие абсорбцию спинномозговой жидкости (СМЖ) или уменьшающие ее выработку. К таким препаратам относятся диуретики, как ацетазоламид и фуросемид. Эти диуретики, наряду с хирургическими методами, также могут применяться для лечения ИВГ. При ИВГ снижение веса (даже на 10-15%) может привести к нормализации ВЧД. Между тем, стероиды могут уменьшить воспаление (если оно способствует повышению ВЧД) и помочь предотвратить потерю зрения. Однако известно, что стероиды также могут вызывать повышение ВЧД, особенно при изменении дозировки. Однако, при наличии тяжелого воспалительного состояния, такого как рассеянный склероз, могут помочь стероиды с противовоспалительным действием, такие как метилпреднизолон и преднизон. Другие методы лечения включают повторные люмбальные пункции для удаления избытка спинномозговой жидкости из черепа. Отмена потенциально вызывающих лекарственных средств, включая тетрациклины и аналоги витамина А, может помочь снизить ВЧД; однако это необходимо только в том случае, если лекарство действительно способствует увеличению ВЧД.

Historically, papilledema was a potential contraindication to lumbar puncture, as it indicates a risk for tentorial herniation and subsequent death via cerebral herniation, however newer imaging techniques have been more useful at determining when and when not to conduct a lumbar puncture. Imaging by CT or MRI is usually performed to elicit whether there is a structural cause i. e., tumor. An MRA and MRV may also be ordered to rule out the possibility of stenosis or thrombosis of the arterial or venous systems. The treatment depends largely on the underlying cause. However, the root cause of papilledema is the increased intracranial pressure (ICP). This is a dangerous sign, indicative of a brain tumor, CNS inflammation or idiopathic intracranial hypertension (IIH) that may become manifest in the near future. Thus, a biopsy is routinely performed prior to the treatment in the initial stages of papilledema to detect whether a brain tumor is present. If detected, laser treatment, radiation and surgeries can be used to treat the tumor. To decrease ICP, medications can be administered by increasing the absorption of cerebrospinal fluid (CSF), or decreasing its production. Such medicines include diuretics like acetazolamide and furosemide. These diuretics, along with surgical interventions, can also treat IIH. In IIH, weight loss (even a loss of 10 15%) can lead to normalization of ICP. Meanwhile, steroids can reduce inflammation (if this is a contributing factor to increased ICP), and may help to prevent vision loss. However, steroids have also been known to cause increased ICP, especially with a change in dosage. However, if a severe inflammatory condition exists, such as multiple sclerosis, steroids with anti inflammatory effects such as Methylprednisolone and prednisone can help. Other treatments include repeated lumbar punctures to remove excess spinal fluid in the cranium. The removal of potentially causative medicines including tetracyclines and vitamin A analogues may help decrease ICP; however, this is only necessary if the medication is truly felt to contribute to the ICP increase.