Хирургия челюсти и коррекция прикуса

Введение

Хирургия челюсти

Ортогнатическая хирургия (англ. Orthognathic surgery), также известная как коррективная хирургия челюсти или просто хирургия челюсти, – это хирургическое вмешательство, предназначенное для коррекции состояний челюсти и нижней части лица, связанных со структурой, ростом, проблемами дыхательных путей, включая апноэ во сне, дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблемами прикуса, возникающими в основном из-за скелетных дисгармоний, и другими ортодонтическими проблемами с зубами, которые сложно решить с помощью брекетов, а также широким спектром дисбалансов лица, дисгармоний, асимметрий и непропорциональности, при которых коррекция может быть рассмотрена для улучшения эстетики лица и самооценки. Истоки ортогнатической хирургии лежат в хирургии полости рта, а базовые операции связаны с хирургическим удалением ретинированных или смещенных зубов – особенно в тех случаях, когда это рекомендовано ортодонтами для улучшения стоматологического лечения неправильного прикуса и скученности зубов. Один из первых опубликованных случаев ортогнатической хирургии был описан доктором Саймоном П. Хулигеном в 1849 году. Изначально предложенная Гарольдом Харгисом, она получила более широкое распространение сначала в Германии, а затем, наиболее известным образом, благодаря Хьюго Обвегеру, который разработал двустороннюю сагиттальную разделяющую остеотомию (BSSO). Эта операция также используется для лечения врожденных состояний, таких как волчья пасть. Обычно операция проводится через рот, где кость челюсти рассекается, перемещается, модифицируется и выравнивается для коррекции неправильного прикуса или деформации зуболицевой области. Слово "остеотомия" означает разделение кости хирургическим разрезом. "Остеотомия челюсти", выполняемая на верхней или нижней челюсти (или обычно на обеих), позволяет (как правило) хирургу челюстно-лицевой области хирургически выровнять зубную дугу или сегмент зубной дуги с соответствующей челюстной костью относительно других сегментов зубных дуг. Работая совместно с ортодонтами, координация зубных дуг в основном направлена на создание функционального прикуса. Таким образом, ортогнатическая хирургия рассматривается как вторичная процедура, поддерживающая более фундаментальную ортодонтическую цель. Лишь недавно, и особенно с развитием хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии как основной медицинской специальности – в отличие от ее долгосрочного статуса стоматологической специальности – ортогнатическая хирургия все чаще стала рассматриваться как основное лечение обструктивного апноэ во сне, а также первичной коррекции пропорциональности или симметрии лица. Основное применение хирургии для коррекции непропорциональности челюсти или неправильного прикуса относительно редко встречается в большинстве стран из-за проблем с финансированием частного медицинского страхования и государственных больниц, а также с доступом к здравоохранению. Небольшое количество стран, преимущественно с социалистическим финансированием, сообщают, что процедуры коррекции челюсти проводятся в той или иной форме примерно у 5% населения, однако эта цифра является экстремальной для случаев с деформациями зуболицевой области, такими как прогнатия верхней челюсти, прогнатия нижней челюсти, открытый прикус, затруднения при жевании, затруднения при глотании, боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, чрезмерный износ зубов и отступающий подбородок. По мере того, как все больше людей имеют возможность самостоятельно финансировать операцию, появились 3D-системы диагностики и планирования лица, а также новые операции, позволяющие проводить широкий спектр процедур коррекции челюсти, которые стали легкодоступными, особенно в частной челюстно-лицевой хирургической практике. Эти процедуры включают IMDO, SARME, GenioPaully, индивидуальные BIMAX и индивидуальные PEEK-процедуры. Эти процедуры заменяют традиционную роль некоторых ортогнатических операций, которые на протяжении десятилетий служили исключительно и в первую очередь ортодонтическим или стоматологическим целям. Другим достижением в этой области является новый индекс, называемый индексом потребности в ортогнатическом функциональном лечении (IOFTN), который выявляет пациентов с наибольшей потребностью в ортогнатической хирургии в рамках их комплексного лечения. IOFTN был подтвержден на международном уровне и выявил более 90% пациентов с наибольшей потребностью в ортогнатической хирургии.

Orthognathic surgery (,/ɔːr//θ//ə//ɡ/'/n//æ//θ//ɪ//k/), also known as corrective jaw surgery or simply jaw surgery, is surgery designed to correct conditions of the jaw and lower face related to structure, growth, airway issues including sleep apnea, TMJ disorders, malocclusion problems primarily arising from skeletal disharmonies, and other orthodontic dental bite problems that cannot be treated easily with braces, as well as the broad range of facial imbalances, disharmonies, asymmetries, and malproportions where correction may be considered to improve facial aesthetics and self esteem. The origins of orthognathic surgery belong in oral surgery, and the basic operations related to the surgical removal of impacted or displaced teeth – especially where indicated by orthodontics to enhance dental treatments of malocclusion and dental crowding. One of the first published cases of orthognathic surgery was the one from Dr. Simon P. Hullihen in 1849. Originally coined by Harold Hargis, it was more widely popularised first in Germany and then most famously by Hugo Obwegeser who developed the bilateral sagittal split osteotomy (BSSO). This surgery is also used to treat congenital conditions such as cleft palate. Typically surgery is performed via the mouth, where jaw bone is cut, moved, modified, and realigned to correct malocclusion or dentofacial deformity. The word "osteotomy" means the division of bone by means of a surgical cut. The "jaw osteotomy", either to the upper jaw or lower jaw (and usually both) allows (typically) an oral and maxillofacial surgeon to surgically align an arch of teeth, or the segment of a dental arch with its associated jawbone, relative to other segments of the dental arches. Working with orthodontists, the coordination of dental arches has primarily been directed to create a working occlusion. As such, orthognathic surgery is seen a secondary procedure supporting a more fundamental orthodontic objective. It is only recently, and especially with the evolution of oral and maxillofacial surgery in establishing itself as a primary medical specialty – as opposed to its long term status as a dental speciality – that orthognathic surgery has increasingly emerged as a primary treatment for obstructive sleep apnoea, as well as for primary facial proportionality or symmetry correction. The primary use of surgery to correct jaw disproportion or malocclusion is rare in most countries due to private health insurance and public hospital funding and health access issues. A small number of mostly heavily socialist funded countries report that jaw correction procedures occur in some form or other in about 5% of a general population, but this figure would be at the extreme end of service presenting with dentofacial deformities like maxillary prognathisms, mandibular prognathisms, open bites, difficulty chewing, difficulty swallowing, temporomandibular joint dysfunction pains, excessive wear of the teeth, and receding chins. Increasingly, as people are more able to self fund surgery, 3D facial diagnostic and design systems have emerged, as well as new operations that enable for a broad range of jaw correction procedures that have become readily accessible; in particularly in private maxillofacial surgical practice. These procedures include IMDO, SARME, GenioPaully, custom BIMAX, and custom PEEK procedures. These procedures are replacing the traditional role of certain orthognathic surgery operations that have for decades served wholly and primarily orthodontic or dental purposes. Another development in the field is the new index called the index of orthognathic functional treatment need (IOFTN) that detects patients with the greatest need for orthognathic surgery as a part of their comprehensive treatment. IOFTN has been validated internationally and detected over 90% of patients with greatest need for orthognathic surgery.

Риски

Хотя это случается нечасто, могут возникнуть осложнения, такие как кровотечение, отек, инфекция, тошнота и рвота. Частота инфекций после ортогнатической операции достигает 7%; антибиотикопрофилактика снижает риск инфекций в области хирургического вмешательства при введении антибиотиков во время операции и продолжении приема в течение более чем одного дня после нее. Также возможно некоторое послеоперационное онемение лица вследствие повреждения нервов. Диагностика повреждения нерва включает: дискриминацию направленности мазка кистью (BSD), порог обнаружения тактильных ощущений (TD), определение тепловой/холодовой чувствительности (W/C) и дискриминацию острого/тупого (S/B), электрофизиологические тесты (рефлекс моргательного нерва (BR), исследование скорости проведения нервного импульса (NCS), а также пороги обнаружения холода (CDT) и тепла (WDT). Нижний альвеолярный нерв, являющийся ветвью нижнечелюстного нерва, должен быть идентифицирован во время операции и аккуратно обходиться, чтобы минимизировать риск повреждения. Онемение может быть временным или, реже, постоянным. Восстановление после повреждения нерва обычно происходит в течение трех месяцев после его восстановления. Некоторые трехмерные движения считаются более рискованными, чем другие, например, импакция верхней челюсти.

Хирургические операции

Ортогнатическая хирургия выполняется челюстно-лицевым хирургом, оральным хирургом или пластическим хирургом совместно с ортодонтом. Она часто включает в себя ношение брекетов до и после операции, а также ретейнеров после снятия брекетов. Ортогнатическая хирургия часто требуется после реконструкции расщелины нёба или других серьезных черепно-лицевых аномалий. Тщательная координация между хирургом и ортодонтом необходима для обеспечения правильного смыкания зубов после операции.

Планирование

Планирование операции обычно включает участие многопрофильной команды, в которую входят хирурги челюстно-лицевой области, ортодонты и, иногда, логопед. Хотя это зависит от причины операции, работа с логопедом заранее может помочь минимизировать потенциальный рецидив. Операция обычно приводит к заметным изменениям во внешности пациента; в некоторых случаях может потребоваться психологическая оценка для определения необходимости операции и прогнозирования ее влияния на пациента. Для планирования используются рентгенограммы и фотографии. Существует также современное программное обеспечение, способное предсказать форму лица пациента после операции, что полезно как для планирования, так и для объяснения хода операции пациенту и его семье. На этапе планирования необходимо уделять особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей. Ортодонтия является важнейшим компонентом ортогнатической хирургии. Традиционно предхирургический ортодонтический этап может занимать до одного года и проводится с использованием традиционных металлических брекетов. Однако в настоящее время существуют новые подходы и парадигмы, включая хирургическое вмешательство на первом этапе и использование прозрачных элайнеров (например, Invisalign).

Сагитальная расщепленная остеотомия

Эта процедура используется для коррекции ретрузии нижней челюсти и мандабулярного прогнатизма (прикусов с задним и передним перекрытием). Сначала выполняется горизонтальный разрез на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, простирающийся в переднем направлении к передней части восходящей ветви. Затем разрез выполняется в нижнем направлении по восходящей ветви к нисходящей ветви, доходя до латеральной границы нижней челюсти в области между первым и вторым молярами. В этот момент выполняется вертикальный разрез, идущий вниз от тела нижней челюсти к ее нижнему краю. Все разрезы делаются до середины кости, где находится костный мозг. Затем в существующие разрезы вставляют долото и аккуратно постукивают по всем участкам, чтобы разделить нижнюю челюсть на левую и правую стороны. После этого нижнюю челюсть можно перемещать либо вперед, либо назад. При смещении назад дистальный сегмент необходимо обрезать, чтобы освободить место для движения нижней челюсти назад. В заключение челюсть стабилизируется с помощью фиксирующих винтов, которые устанавливаются внеротовым доступом. Затем челюсть фиксируется проволочной шиной на срок примерно 4–5 недель.

Остеотомия гениопластики (внутриустная)

Эта процедура используется для выдвижения (движения вперед) или отведения (движения назад) подбородка. Сначала делают разрезы от первого премоляра до первого премоляра, обнажая нижнюю челюсть. Затем мягкие ткани нижней челюсти отделяют от кости путем иссечения прикрепляющих тканей. Далее выполняется горизонтальный разрез ниже первых премоляров с обеих сторон, где производятся вертикальные костные разрезы (остеотомии), простирающиеся до нижнего края нижней челюсти, тем самым отделяя костные сегменты. Костные сегменты стабилизируются титановыми пластинами; дополнительная фиксация (блокировка челюсти) не требуется. Если необходимо выдвинуть подбородок, существуют инертные материалы для имплантации в нижнюю челюсть с использованием титановых винтов, без выполнения костных разрезов.

Остеотомия с быстрым расширением латы

Когда у пациента сужена (овальной формы) верхняя челюсть, но нормальная нижняя челюсть, многие ортодонты рекомендуют быстрое расширение нёба. Эта процедура заключается в том, что хирург делает горизонтальные разрезы на боковых поверхностях верхней челюсти, простирающиеся кпереди до нижнего края носовой полости. В этот момент используется долото, предназначенное для работы с носовой перегородкой, чтобы отделить верхнюю челюсть от основания черепа. Затем птеригоидальное долото, представляющее собой изогнутое долото, используется с левой и правой стороны верхней челюсти для отделения птеригоидальных отростков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю небную артерию. До начала процедуры ортодонт фиксирует ортопедический аппарат на зубах верхней челюсти с обеих сторон, с выходом на нёбо и специальным креплением, позволяющим хирургу использовать шестигранный винт для расширения костных сегментов от переднего отдела к заднему.

История

Остеотомии нижней и верхней челюстей появились в 1940-х годах. Они использовались для коррекции зубочелюстных деформаций, таких как неправильный прикус и прогнатизм. Были достигнуты успехи в самих процедурах, а также в применяемой анестезии. В 1985 году остеотомии нижней и верхней челюстей стали эффективно использоваться для коррекции более выраженных деформаций, таких как ретрогнатия (отступающий подбородок), и для облегчения боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). До 1991 года у некоторых пациентов, которым проводилась дентофациальная остеотомия, сохранялись третьи моляры (зубы мудрости), которые удалялись во время операции. Обширное исследование, проведенное докторами М. Лейси и Р. Колкью, было направлено на выявление рисков комбинирования этих двух операций и включало 83 пациента в период с 1987 по 1991 год. Пациенты были обследованы и разделены на две группы: тех, у кого удаляли третьи моляры во время дентофациальной остеотомии, и тех, у кого не удаляли. Исследование показало, что у 73% пациентов, которым одновременно с остеотомией удаляли третьи моляры, развилась инфекция в области установленного в челюсть аппарата. Полученные данные указывают на то, что одновременное проведение остеотомии и удаления третьих моляров значительно повышает риск развития инфекции. Современные хирургические методики позволяют проводить операцию под местной анестезией с использованием внутривенной седации. Доктор Раффани внедрил эту технику в 2002 году после четырехлетнего исследования, проведенного с применением местной анестезии и внутривенной седации. Ранее хирурги проводили полную седацию пациентов, после чего они нуждались в госпитализации на 2–3 дня для восстановления, в основном от анестезии. Достижения в хирургии позволяют расширить применение остеотомии на большее количество участков челюстей, сократить время восстановления, уменьшить болевые ощущения и избежать госпитализации, что делает операцию более эффективной с точки зрения времени и восстановления. Данная процедура, применяемая исключительно при деформациях и мобилизации нижней челюсти, усовершенствовалась по сравнению с аналогичными эффективными методиками, используемыми с 1985 года. Исходная процедура остеотомии нижней и верхней челюстей практически не изменилась, поскольку она остается самой простой и наиболее эффективной для коррекции зубочелюстных деформаций.

Mandible and maxilla osteotomies date to the 1940s. They were used to correct dentofacial deformities like a malocclusion, and a prognathism. Advances have been made in the procedures, and in the anesthesia used. In 1985, mandible and maxilla osteotomies were effectively used to correct more extreme deformities like receding chins, and to relieve pain from temporomandibular joint disorder (TMJ). Prior to 1991, some patients undergoing a dentofacial osteotomy still had third molars (wisdom teeth), and had them removed during surgery. An extensive study done by Dr. M Lacy and Dr. R Colcleugh, was used to identify threats of combining the two surgeries used 83 patients from the time span of 1987 and 1991. Patients were reviewed, and divided into two groups; those who had, and those who did not have their third molars extracted during the dentofacial Osteotomy. The study showed that 73% of patients developed an infection of the hardware inserted into the jaw when having their third molars removed during an osteotomy. The data indicated that getting the osteotomy and the third molar extraction at the same time highly increases the chances of infection development. Advances in the surgical techniques allow surgeons to perform the surgery under local anesthesia with assistance from intravenous sedation. Dr. Raffaini introduced this technique in 2002 after a four year study done with local anesthesia and assistance from intravenous sedation. Prior to this, surgeons would fully sedate patients, hospitalizing them shortly after the surgery for a 2–3 day recovery, specifically from the anesthesia. Advancements allow surgeons to expand the use of an osteotomy on more parts of the jaws with faster recovery time, less pain, and no hospitalization, making the surgery more effective with respect to time and recovery. The procedure, which is strictly used for a mandibular (jaw) deformity and mobilization, has advanced from similar, very effective procedures performed since 1985. The original mandible and maxilla osteotomy procedure still remains almost unchanged, as it is the simplest and still the most effective for dentofacial deformity correction.