Введение
Фобия инъекций или игл
Страх перед иглами, известный в медицинской литературе как иглофобия, — это чрезмерный страх медицинских процедур, связанных с инъекциями или гиподермическими иглами. Это может приводить к избеганию медицинской помощи и нежеланию вакцинироваться. Иногда его называют айхмофобией, хотя этот термин может также относиться к более общему страху перед острыми предметами.
Обзор и заболеваемость
Это состояние было официально признано в 1994 году в DSM IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание) как специфическая фобия типа боязни инъекций, крови и травм (фобия BII). Фобные реакции на инъекции заставляют страдающих избегать вакцинации, анализов крови, а в более тяжелых случаях – любой медицинской помощи. По оценкам, не менее 10% взрослых американцев испытывают страх перед иглами, и, вероятно, реальное число больше, поскольку наиболее тяжелые случаи остаются незадокументированными из-за склонности пациентов избегать любого медицинского вмешательства. Диагностические критерии для фобий BII более строгие, с расчетной распространенностью в 3–4% в общей популяции, включая также фобии, связанные с кровью. Распространенность страха перед иглами растет: два исследования показали увеличение среди детей с 25% в 1995 году до 65% в 2012 году (для тех, кто родился после 1999 года). Профессор Университета Аугусты Эми Бакстер связывает это с увеличением количества ревакцинаций в возрасте около 5 лет, когда ребенок достаточно взрослый, чтобы помнить, и достаточно молод, чтобы с большей вероятностью развить фобию. Сначала наблюдается кратковременное ускорение сердечного ритма и повышение кровяного давления. Затем следует резкое падение как сердечного ритма, так и кровяного давления, иногда приводящее к потере сознания. В других медицинских публикациях обсуждались дополнительные аспекты возможной связи между вазовагальным синкопом и эволюционной целесообразностью при фобиях, связанных с инъекциями, кровью и травмами. Эволюционно-психологическая теория, объясняющая эту связь с вазовагальным синкопом, заключается в том, что некоторые формы обморока являются невербальными сигналами, которые развились в ответ на усиление межгрупповой агрессии в эпоху палеолита. Человек, потерявший сознание, сигнализирует о своей неагрессивности. Это может объяснить связь между обмороком и стимулами, такими как кровотечение и травмы.
Типы
Хотя иглофобия определяется как сильный страх перед медицинскими уколами и инъекциями, она проявляется в различных формах.
Вазовагал
Хотя большинство специфических фобий возникают у самих людей, наиболее распространенным типом игольной фобии, затрагивающим 50% страдающих, является унаследованная вазовагальная рефлекторная реакция. Примерно 80% людей, испытывающих страх перед иглами, сообщают, что у родственника первой степени проявляется такое же расстройство. Вазовагальные реакции могут быть спровоцированы видом, мыслью или ощущением игл или игольчатых предметов. Физиологические изменения, связанные с этим типом фобии, также включают ощущение слабости, потливость, головокружение, тошноту, бледность, шум в ушах, панические атаки, и первоначально повышенное кровяное давление и частоту сердечных сокращений, за которыми следует резкое падение обоих показателей в момент инъекции. Основным симптомом вазовагального страха является вазовагальный синкоп, или обморок из-за снижения артериального давления. Многие люди, страдающие обмороками во время процедур с иглами, сообщают не о сознательном страхе перед самой иглой, а о сильном страхе перед реакцией вазовагального синкопа. Люди больше боятся побочных эффектов низкого кровяного давления, вызванных одной лишь мыслью об уколе. Исследование, опубликованное в медицинском журнале Circulation, показало, что у многих пациентов с этим состоянием (а также у пациентов с более широким спектром фобий крови/травм) первоначальный эпизод вазовагального синкопа во время процедуры с использованием иглы может быть основной причиной игольной фобии, а не какого-либо базового страха перед иглами. Эти данные опровергают более распространенные представления о причинно-следственной связи при игольной фобии с вазовагальным синкопом. Хотя большинство фобий в определенной степени опасны, игольная фобия – одна из немногих, которые действительно могут привести к смерти. В тяжелых случаях падение артериального давления, вызванное вазовагальным шоковым рефлексом, может стать причиной летального исхода. В обзорной статье Гамильтона 1995 года, посвященной игольной фобии, он задокументировал 23 случая смерти, как прямой результат вазовагального шока во время процедуры с использованием иглы.
Ассоциативный
Ассоциативный страх игл – второй по распространенности тип, затрагивающий 30% людей с иголофобией. Этот тип представляет собой классическую специфическую фобию, при которой травматическое событие, например, крайне болезненная медицинская процедура или наблюдение за тем, как подобную процедуру переносит член семьи или друг, приводит к тому, что пациент начинает ассоциировать любые процедуры с использованием игл с исходным негативным опытом. Эта форма страха перед иглами вызывает симптомы преимущественно психологического характера, такие как сильная необъяснимая тревога, бессонница, постоянные мысли о предстоящей процедуре и панические атаки. Эффективными методами лечения являются когнитивная терапия, гипноз и/или применение анксиолитиков.
Резистивный
Резистивный страх перед иглами возникает, когда основной страх связан не просто с иглами или инъекциями, а также с ощущением контроля над собой или ограничением свободы. Обычно это происходит из-за подавляющего воспитания или негативного опыта предыдущих процедур с иглами (например, принудительного физического или эмоционального удержания). Эта форма иголофобии затрагивает около 20% страдающих ею людей. Симптомы включают в себя агрессивное поведение, учащенное сердцебиение в сочетании с очень высоким кровяным давлением, яростное сопротивление, избегание и попытки убежать. Рекомендуемое лечение – психотерапия, которая может включать обучение пациента техникам самоинъекций или поиск надежного медицинского работника.
Гипералгезический
Гипералгетический страх игл – это другая форма, которая связана не столько со страхом перед самой иглой. У пациентов с этой формой наблюдается наследственная повышенная чувствительность к боли, или гипералгезия. Для них боль от инъекции кажется невыносимо сильной, и многие не могут понять, как кто-либо может переносить подобные процедуры. Эта форма страха перед иглами встречается примерно у 10% людей с иголофобией. Симптомы включают в себя выраженную обоснованную тревогу, а также повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений непосредственно в момент проникновения иглы или за несколько секунд до него. Рекомендуемые методы лечения включают в себя применение анестезии, местной или общей.
Заместитель
Во время наблюдения за процедурами с использованием игл, человек, страдающий иглофобией, может испытывать симптомы приступа, даже не получая инъекции. Увидев инъекцию, фобик может проявлять типичные симптомы вазовагальной синкопы, и обмороки или потеря сознания – обычное явление. Причина этого явления неизвестна, но возможно, она связана с тем, что фобик представляет себе, как эта процедура проводится над ним самим. Недавние нейробиологические исследования показали, что ощущение укола иглой и наблюдение за тем, как укол иглой делают другому человеку, активируют одну и ту же область мозга.
Сопутствующие заболевания и триггеры
Страх игл, особенно в более тяжелых формах, часто сочетается с другими фобиями и психологическими расстройствами; например, иатрофобия, или иррациональный страх перед врачами, часто встречается у пациентов с фобией игл. Пациенту с фобией игл необязательно физически находиться в кабинете врача, чтобы испытывать панические атаки или тревогу, вызванные страхом перед иглами. Существует множество триггеров во внешнем мире, которые могут спровоцировать приступ через ассоциации. К ним относятся кровь, травмы, вид иглы физически или на экране, канцелярские кнопки, шприцы, смотровые кабинеты, белые халаты, стоматологи, медсестры, антисептический запах, ассоциирующийся с медицинскими учреждениями, вид человека, внешне напоминающего лечащего врача пациента, или даже чтение о страхе.
Лечение, смягчение последствий и альтернативы
В медицинской литературе описано несколько методов лечения, эффективность которых доказана при определенных случаях фобии игл, однако она предоставляет мало информации для прогнозирования, какое лечение будет эффективно в конкретной ситуации. Ниже приведены некоторые методы лечения, которые показали свою эффективность в отдельных случаях. Этилхлоридный спрей (и другие криоагенты). Легко применяется, но обеспечивает лишь поверхностное обезболивание. Инжекторы без игл. Инжекторы без игл вводят вещества в организм струей газа под высоким давлением, а не с помощью иглы. Хотя они устраняют необходимость в использовании иглы, некоторые люди сообщают о большей болезненности. Кроме того, они полезны лишь в ограниченном числе ситуаций, связанных с иглами, например, при введении инсулина и вакцинации. Ионтофорез. Ионтофорез доставляет анестетик через кожу с помощью электрического тока. Он обеспечивает эффективную анестезию, но обычно недоступен потребителям на коммерческом рынке, и некоторые считают его неудобным в использовании. EMLA. EMLA – это местный анестетический крем, представляющий собой эутектическую смесь лидокаина и прилокаина. В США он отпускается по рецепту, а в некоторых других странах – без рецепта. Хотя EMLA менее эффективен, чем ионтофорез, поскольку не проникает так глубоко, он проще в применении. EMLA проникает глубже, чем обычные местные анестетики, и эффективно действует для многих пациентов. Аметоп. Гель Аметоп, по всей видимости, более эффективен, чем EMLA, для уменьшения боли во время венепунктуры. Пластырь с лидокаином/тетракаином. Саморазогревающийся анестетический пластырь, содержащий эутектическую смесь лидокаина и тетракаина, доступен в нескольких странах и был одобрен государственными органами для использования при процедурах с иглами. В США пластырь продавался под торговым названием Synera, а в Европейском Союзе – Rapydan. Каждый пластырь упакован в герметичный пакет. После извлечения из упаковки и контакта с воздухом пластырь слегка нагревается. Для достижения полного анестезирующего эффекта требуется 20–30 минут. Поведенческая терапия. Эффективность сильно варьируется в зависимости от пациента и тяжести состояния. Существуют споры относительно эффективности поведенческих методов лечения специфических фобий, хотя некоторые данные подтверждают эффективность таких подходов, как экспозиционная терапия. Любая терапия, основанная на методах релаксации, может быть противопоказана при лечении фобии игл, поскольку этот подход способствует снижению артериального давления, что усиливает вазовагальный рефлекс. В ответ на это, методы постепенного воздействия могут включать компонент, основанный на приложении напряжения, для предотвращения осложнений, связанных с вазовагальной реакцией на специфические стимулы, такие как кровь, травма или инъекция. Окись азота (закись азота). Препарат оказывает седативное и анксиолитическое действие, а также обладает слабым обезболивающим эффектом. Ингаляционная общая анестезия. Полностью устраняет боль и память о процедуре с иглой. Однако это часто рассматривается как крайняя мера. В большинстве случаев страховка не покрывает ее стоимость, и большинство врачей не назначают ее. Она может быть рискованной и дорогостоящей и может потребовать госпитализации. По словам доктора Джеймса Гамильтона, бензодиазепины, такие как диазепам (Валиум), лоразепам (Ативан), альпразолам (Ксанакс) или клоназепам (Клонопин), могут помочь облегчить тревогу у пациентов с фобией игл. Эти препараты начинают действовать в течение 5–15 минут после приема внутрь. Может потребоваться относительно высокая пероральная доза. Некоторые лекарства и вакцины, такие как живая аттенуированная вакцина против гриппа, можно вводить интраназально.