Введение

В медицине Kt/V – это показатель, используемый для количественной оценки адекватности лечения гемодиализа и перитонеального диализа. K – клиренс мочевины диализатора, t – время диализа, V – объем распределения мочевины, приблизительно равный общему объему воды в организме пациента.

В контексте гемодиализа Kt/V является псевдобезразмерным показателем; он зависит от концентрации мочевины до и после диализа (см. ниже). Это не произведение K и t, деленное на V, как это было бы в случае истинного безразмерного числа. При перитонеальном диализе он вообще не является безразмерным. Он был разработан Фрэнком Готчем и Джоном Сарджентом как способ измерения дозы диализа при анализе данных Национального кооперативного исследования диализа. При гемодиализе целевой показатель Kt/V, установленный Национальным фондом почек США, составляет ≥ 1,3, чтобы гарантировать, что полученная доза составляет не менее 1,2. При перитонеальном диализе целевой показатель составляет ≥ 1,7 в неделю. В некоторых аппаратах для диализа клиренс мочевины во время диализа оценивается путем определения способности диализатора удалять небольшую солевую нагрузку, добавляемую в диализат во время процедуры.

Отношение к URR

Коэффициент снижения мочевины (URR) – это просто относительное уменьшение концентрации мочевины в процессе диализа. Следовательно, по определению, URR = 1 − C/C0. Тогда 1 − URR = C/C0. Таким образом, алгебраически, подставляя в приведенное выше уравнение, поскольку 1 = ln(C/C0) = −ln(C0/C), получаем:

Восстановление после диализа

Приведенный выше анализ предполагает, что мочевина удаляется из одного отсека в процессе диализа. Фактически, этот Kt/V обычно называют Kt/V "однокомпонентной модели". Вследствие наличия множественных отсеков в организме человека после гемодиализа происходит значительное повышение концентрации мочевины (феномен "рикошета"). Обычно рикошет снижает Kt/V примерно на 15%. Величина рикошета зависит от скорости диализа (K) по отношению к объему распределения пациента (V). Существуют уравнения для прогнозирования величины рикошета на основе соотношения K/V, однако в клинической практике они обычно не требуются. Эти уравнения можно использовать для расчета "эквилибрированного Kt/V" или Kt/V "двухкомпонентной модели", и некоторые специалисты считают, что именно этот показатель следует использовать для оценки адекватности диализа. Однако в США это не является распространенной практикой, и рекомендации KDOQI (см. ниже) предписывают использовать стандартный Kt/V однокомпонентной модели для упрощения расчетов.

Упрощенный анализ Kt/V в PD

На практическом уровне, при перитонеальном диализе расчет Kt/V часто относительно прост, поскольку выводимая жидкость обычно почти полностью насыщена мочевиной, то есть диализат достиг равновесия с организмом. Следовательно, суточное количество очищенной плазмы – это просто объем дренажа, деленный на предполагаемый объем распределения у пациента. Например, если пациент проводит четыре двухлитровых обмена в день и выводит в общей сложности 9 литров в день, то он выводит 9 × 7 = 63 литра в неделю. Если предполагаемый общий объем воды в организме пациента составляет около 35 литров, то недельный Kt/V составит 63/35, или примерно 1,8. Однако данный расчет ограничен тем, что концентрация мочевины в сыворотке крови изменяется в процессе диализа. Поэтому в идеале его не следует использовать, так как он не учитывает уровень мочевины в диализате или сыворотке и, следовательно, не может считаться показателем клиренса мочевины. При автоматизированном перитонеальном диализе это изменение нельзя игнорировать; поэтому образцы крови обычно берутся в определенное время суток и считаются репрезентативными для среднего значения. Затем клиренс рассчитывается на основе этого измерения.

Причина принятия

Kt/V получил широкое распространение, поскольку был связан с выживаемостью. До использования Kt/V нефрологи измеряли концентрацию мочевины в сыворотке крови (в частности, средневременную концентрацию мочевины (TAC мочевины)), которая оказалась не связанной с выживаемостью (из-за ее сильной зависимости от потребления белка) и поэтому была признана ненадежным показателем адекватности диализа.

Критика/недостатки Kt/V

Это сложно и утомительно вычислять. Многие нефрологи испытывают трудности с его пониманием. Мочевина не связана с токсичностью. Kt/V измеряет только изменение концентрации мочевины и неявно предполагает, что клиренс мочевины сопоставим с клиренсом других токсинов. (Он не учитывает молекулы, размер которых превышает размер мочевины, и транспорт которых ограничен диффузией – так называемые молекулы среднего размера). Kt/V не принимает во внимание роль ультрафильтрации. Он игнорирует перенос массы между различными отсеками организма и через плазматическую мембрану (то есть внутриклеточный в внеклеточный транспорт), который, как было показано, играет важную роль в выведении таких молекул, как фосфат. Практическое применение Kt/V требует корректировки с учетом "отскока" концентрации мочевины, обусловленного многокамерной природой организма. Kt/V может быть невыгодным для женщин и пациентов с меньшей массой тела с точки зрения объема получаемого диализа. Нормальная функция почек может быть смоделирована как оптимальная скорость клубочковой фильтрации, или GFR. GFR обычно нормализуется к площади поверхности тела. Мужчина и женщина с одинаковой площадью поверхности тела будут иметь значительно различающиеся уровни общей воды в организме (что соответствует V). Кроме того, у людей меньшего размера, независимо от пола, уровень V будет значительно ниже, но площадь поверхности тела лишь незначительно меньше. По этой причине любая система дозирования диализа, основанная на V, может приводить к недостаточному дозированию у пациентов меньшего размера и у женщин. Некоторые исследователи предложили дозирование на основе площади поверхности (S) вместо V, но клиницисты обычно измеряют URR, а затем вычисляют Kt/V. Kt/V можно "скорректировать" для расчета "нормализованного к площади поверхности" или "SAN" Kt/V, а также "SAN" стандартного Kt/V. Это позволяет нормализовать Kt/V к площади поверхности тела.

Значение общего времени и частоты еженедельного диализа

Kt/V подвергается критике, поскольку достаточно высокие уровни могут достигаться, особенно у пациентов небольшого роста, во время относительно коротких сеансов диализа. Это особенно справедливо для людей с низкой массой тела, у которых "адекватные" уровни Kt/V часто можно достичь за 2–2,5 часа. Важной составляющей адекватности диализа является эффективное удаление соли и воды, а также растворенных веществ, отличных от мочевины, особенно веществ с большей молекулярной массой и фосфора. Фосфор и соединения с аналогичной молекулярной массой трудно поддаются фильтрации в любой степени. Ряд исследований показывают, что более длительное время диализа или более частые сеансы диализа приводят к лучшим результатам. Существуют различные альтернативные методы оценки адекватности диализа, большинство из которых основаны на Kt/V и количестве сеансов диализа в неделю, например, стандартизированный Kt/V или просто количество сеансов диализа в неделю, возведенное в квадрат, умноженное на часы, проводимые на диализе за сеанс; например, продукт гемодиализа по Скрибнеру и Ореопулосу. Практически невозможно проводить длительные сеансы диализа (более 4,5 часов) три раза в неделю в дневном стационаре. Более длительные сеансы можно реализовать, если диализ проводится на дому. Наибольший опыт накоплен с такими длительными сеансами диализа, проводимыми ночью. Некоторые центры предлагают ночной диализ через одну ночь или три раза в неделю. Преимущества более частых сеансов диализа также активно изучаются, и новые, простые в использовании аппараты облегчают применение домашнего диализа, где сеансы продолжительностью 2–3+ часа могут проводиться 4–7 дней в неделю.

Минимальные значения Kt/V и целевые показатели для гемодиализа

Один вопрос, касающийся Kt/V, – сколько достаточно? Ответ основан на обсервационных исследованиях, исследовании HEMO, финансируемом NIH и проведенном в США, а также на кинетическом анализе. Для понимания ситуации в США обратитесь к клиническим рекомендациям KDOQI, а для понимания ситуации в Великобритании – к клиническим рекомендациям Ассоциации нефрологов Великобритании. Согласно американским рекомендациям, при диализе три раза в неделю Kt/V (без учета отскока) должен составлять не менее 1,2, при целевом значении 1,4 (на 15% выше минимального значения). Однако есть данные, свидетельствующие о том, что более высокие значения могут потребоваться женщинам, пациентам с низкой массой тела, пациентам с недоеданием и пациентам с клиническими осложнениями. Рекомендуемое минимальное значение Kt/V меняется в зависимости от количества сеансов диализа в неделю и снижается для пациентов со значительной остаточной функцией почек.

Минимальные значения Kt/V и целевые показатели для перитонеального диализа

Для получения информации о точке зрения США см.: Ранее минимальный целевой еженедельный показатель Kt/V для США составлял 2,0. Он был снижен до 1,7 в свете результатов крупного рандомизированного исследования, проведенного в Мексике (исследование ADEMEX), а также повторного анализа результатов предыдущих обсервационных исследований с учетом остаточной функции почек. Для получения информации о точке зрения Великобритании см.: Эта информация пока находится в разработке.

Гемодиализ

Доза и адекватность гемодиализа – описание URR и Kt/V от Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse. Kt/V и адекватность гемодиализа – UpToDate.com.