Введение
Тип поведенческой терапии
Systematic desensitization, or graduated exposure therapy, is a behavior therapy developed by the psychiatrist Joseph Wolpe. It is used when a phobia or anxiety disorder is maintained by classical conditioning. It shares the same elements of both cognitive behavioral therapy and applied behavior analysis. When used in applied behavior analysis, it is based on radical behaviorism as it incorporates counterconditioning principles. These include meditation (a private behavior or covert conditioning) and breathing (a public behavior or overt conditioning). From the cognitive psychology perspective, cognitions and feelings precede behavior, so it initially uses cognitive restructuring. The goal of the therapy is for the individual to learn how to cope with and overcome their fear in each level of an exposure hierarchy. The process of systematic desensitization occurs in three steps. The first step is to identify the hierarchy of fears. The second step is to learn relaxation or coping techniques. Finally, the individual uses these techniques to manage their fear during a situation from the hierarchy. The third step is repeated for each level of the hierarchy, starting from the least fear inducing situation.
Систематическая десенсибилизация, или терапия постепенного воздействия, – это вид поведенческой терапии, разработанный психиатром Джозефом Вольпом. Она применяется при фобиях или тревожных расстройствах, поддерживаемых классическим обусловливанием. Она имеет общие элементы с когнитивно-поведенческой терапией и прикладным анализом поведения. При использовании в прикладном анализе поведения она основывается на радикальном бихевиоризме, поскольку включает принципы контркондиционирования. К ним относятся медитация (частное поведение или скрытое кондиционирование) и дыхательные упражнения (публичное поведение или открытое кондиционирование). С точки зрения когнитивной психологии, когниции и чувства предшествуют поведению, поэтому изначально используется когнитивная реструктуризация. Цель терапии – научить человека справляться и преодолевать свой страх на каждом уровне иерархии воздействия. Процесс систематической десенсибилизации состоит из трех этапов. Первый этап – определение иерархии страхов. Второй этап – освоение техник расслабления или совладания. Наконец, человек использует эти техники для управления своим страхом в ситуациях из иерархии. Третий этап повторяется для каждого уровня иерархии, начиная с наименее вызывающей страх ситуации.
Systematic desensitization, or graduated exposure therapy, is a behavior therapy developed by the psychiatrist Joseph Wolpe. It is used when a phobia or anxiety disorder is maintained by classical conditioning. It shares the same elements of both cognitive behavioral therapy and applied behavior analysis. When used in applied behavior analysis, it is based on radical behaviorism as it incorporates counterconditioning principles. These include meditation (a private behavior or covert conditioning) and breathing (a public behavior or overt conditioning). From the cognitive psychology perspective, cognitions and feelings precede behavior, so it initially uses cognitive restructuring. The goal of the therapy is for the individual to learn how to cope with and overcome their fear in each level of an exposure hierarchy. The process of systematic desensitization occurs in three steps. The first step is to identify the hierarchy of fears. The second step is to learn relaxation or coping techniques. Finally, the individual uses these techniques to manage their fear during a situation from the hierarchy. The third step is repeated for each level of the hierarchy, starting from the least fear inducing situation.
Три этапа десенсибилизации
Есть три основных шага, которые Вольпе определил для успешной десенсибилизации человека. Первый – составление иерархии тревожных стимулов. Человеку следует сначала определить, что именно вызывает его тревогу. Каждому элементу, вызывающему тревогу, присваивается субъективный рейтинг по степени выраженности вызываемой тревоги. Если человек испытывает сильную тревогу из-за множества различных триггеров, каждый из них прорабатывается отдельно. Для каждого триггера или стимула составляется список событий, ранжированных от вызывающих наименьшую тревогу до вызывающих наибольшую. Второй шаг – выработка реакции-механизма. Обучение расслаблению, например, медитации, является одним из наиболее эффективных способов справиться с проблемой. Вольпе обучал своих пациентов техникам расслабления, поскольку невозможно одновременно быть расслабленным и испытывать тревогу. В рамках этого метода пациенты практикуют напряжение и расслабление различных частей тела, пока не достигнут состояния умиротворения. Это необходимо, поскольку это дает пациенту возможность контролировать свой страх, а не позволять ему нарастать до невыносимого уровня. Для освоения адекватных механизмов преодоления обычно требуется всего несколько сеансов. Дополнительные стратегии преодоления включают прием анксиолитиков и дыхательные упражнения. Другим примером расслабления является когнитивная переоценка предполагаемых исходов. Терапевт может побудить пациента проанализировать, что он представляет себе, когда сталкивается с тревожным стимулом, а затем помочь ему заменить воображаемую катастрофическую ситуацию на любой из возможных позитивных исходов. Третий шаг – соединение стимула с несовместимой реакцией или методом преодоления посредством контркондиционирования. На этом этапе клиент полностью расслабляется, после чего ему предъявляется самый низкий элемент из составленной иерархии тревожных фобий. Когда пациент снова достигает состояния умиротворения после предъявления первого стимула, ему предъявляется второй стимул, который должен вызывать более высокий уровень тревоги. Это поможет пациенту преодолеть свою фобию. Эта процедура повторяется до тех пор, пока все элементы иерархии тревоги не будут пройдены без возникновения какой-либо тревоги у клиента. Если в любой момент во время упражнения механизмы преодоления оказываются неэффективными или пациент не может завершить их из-за сильной тревоги, упражнение прекращается. Когда пациент успокоится, последний стимул, не вызвавший тревоги, предъявляется повторно, и упражнение продолжается в зависимости от результатов, достигнутых пациентом.
Пример
Клиент может обратиться к психотерапевту из-за сильной фобии змей. Вот как терапевт помогает клиенту, используя три этапа систематической десенсибилизации:
1. Составление иерархии тревожных стимулов. Терапевт может начать с просьбы к пациенту определить иерархию страха. Эта иерархия страха будет отражать относительную степень неприятных ощущений, вызываемых различными уровнями контакта со змеей. Например, просмотр изображения змеи может вызвать низкую оценку страха по сравнению с живой змеей, ползущей по телу человека – последний сценарий будет самым высоким в иерархии страха.
2. Обучение техникам преодоления или несовместимым реакциям. Терапевт будет работать с клиентом над освоением подходящих техник преодоления и релаксации, таких как медитация и глубокая мышечная релаксация.
3. Соединение стимула с несовместимой реакцией или методом преодоления. Клиенту будут предъявляться стимулы, вызывающие возрастающую тревогу, начиная с наименее неприятных и заканчивая наиболее сильными, при этом он будет использовать ранее изученные техники глубокой релаксации (например, прогрессивную мышечную релаксацию). Воображаемые стимулы, которые могут помочь при фобии змей, включают: изображение змеи; маленькую змею в соседней комнате; змею, находящуюся в поле зрения; прикосновение к змее и т.д. На каждом этапе воображаемой прогрессии пациент десенсибилизируется к фобии посредством воздействия стимула в состоянии расслабления. По мере того, как иерархия страха разрушается, тревога постепенно угасает.
Establish anxiety stimulus hierarchy. A therapist may begin by asking the patient to identify a fear hierarchy. This fear hierarchy would list the relative unpleasantness of various levels of exposure to a snake. For example, seeing a picture of a snake might elicit a low fear rating, compared to live snakes crawling on the individual—the latter scenario becoming highest on the fear hierarchy. Learn coping mechanisms or incompatible responses. The therapist would work with the client to learn appropriate coping and relaxation techniques such as meditation and deep muscle relaxation responses. Connect the stimulus to the incompatible response or coping method. The client would be presented with increasingly unpleasant levels of the feared stimuli, from lowest to highest—while utilizing the deep relaxation techniques (i. e. progressive muscle relaxation) previously learned. The imagined stimuli to help with a phobia of snakes may include: a picture of a snake; a small snake in a nearby room; a snake in full view; touching of the snake, etc. At each step in the imagined progression, the patient is desensitized to the phobia through exposure to the stimulus while in a state of relaxation. As the fear hierarchy is unlearned, anxiety gradually becomes extinguished.
Специфические фобии
Специфические фобии — это один из классов психических расстройств, который часто лечится методом систематической десенсибилизации. Когда люди испытывают такие фобии (например, страх высоты, собак, змей, замкнутых пространств и т. д.), они, как правило, избегают вызывающих страх стимулов; это избегание, в свою очередь, может временно снизить тревогу, но не является обязательно адаптивным способом борьбы с ней. В связи с этим, избегающее поведение пациентов может закрепляться – концепция, основанная на принципах оперантного обусловливания. Таким образом, цель систематической десенсибилизации состоит в преодолении избегания путем постепенного подвергания пациентов воздействию фобического стимула, пока этот стимул не станет переносимым. Вулп обнаружил, что систематическая десенсибилизация была успешна в 90% случаев при лечении фобий.
Беспокойство перед тестом
От 25 до 40 процентов студентов испытывают тревогу перед экзаменами. Дети могут страдать от низкой самооценки и симптомов, вызванных стрессом, как результат экзаменационной тревоги. Принципы систематической десенсибилизации могут помочь детям снизить уровень этой тревоги. Дети могут практиковать техники мышечной релаксации, попеременно напрягая и расслабляя различные группы мышц. Для детей старшего возраста и студентов объяснение процесса десенсибилизации может повысить его эффективность. После освоения техник релаксации, эти студенты могут составить иерархию ситуаций, вызывающих тревогу. В случае экзаменационной тревоги, в эту иерархию могут входить непонимание инструкций, нехватка времени для завершения работы, неправильная отметка ответов, недостаточно времени, уделяемого заданиям, или неудовлетворительные результаты. Учителя, школьные психологи или консультанты могут обучать детей методам систематической десенсибилизации.
Недавнее использование
Десенсибилизация широко известна как один из наиболее эффективных методов терапии. В последние десятилетия систематическая десенсибилизация стала реже использоваться в качестве терапии первой линии при лечении тревожных расстройств. С 1970 года академические исследования систематической десенсибилизации сократились, и в настоящее время основное внимание уделяется другим методам лечения. Кроме того, число специалистов, использующих систематическую десенсибилизацию, также уменьшилось с 1980 года. Специалисты, которые продолжают регулярно применять систематическую десенсибилизацию, получили образование до 1986 года. Считается, что уменьшение использования систематической десенсибилизации практикующими психологами связано с ростом популярности других техник, таких как экспозиция с полным погружением, имплозивная терапия и моделирование с участием.
История
В 1947 году Вольпе обнаружил, что кошки Витсуотерского университета могли преодолевать свои страхи посредством постепенного и систематического воздействия. Вольпе изучал работы Ивана Павлова об искусственных неврозах и исследования Уотсона и Джонс по устранению детских страхов. В 1958 году Вольпе провел серию экспериментов по искусственному вызыванию невротических расстройств у кошек. Он обнаружил, что постепенная десенсибилизация невротизированных животных была наиболее эффективным способом лечения их невротических расстройств. Вольпе десенсибилизировал невротизированных кошек, используя различные условия кормления. Вольпе понимал, что этот метод лечения через кормление нельзя применить к людям, и вместо этого заменил его расслаблением как средство для облегчения симптомов тревоги. Вольпе обнаружил, что техники расслабления не работают, если клиенту предъявляется реальный стимул, вызывающий тревогу. Было сложно принести все объекты в его кабинет, поскольку не все стимулы, вызывающие тревогу, являются физическими предметами, а скорее – концепциями. Вместо этого Вольпе стал просить своих клиентов представлять себе стимул, вызывающий тревогу, или смотреть на изображения этого стимула, подобно тому, как это делается и сегодня.