Первичный гиперпаратиреоз: симптомы, диагностика и лечение повышенного кальция. Узнайте о гормоне ПТГ, камнях в почках и хирургическом удалении паращитовидной железы.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Первичный гиперпаратиреоз (или ФГПТ) – это заболевание, при котором паращитовидная железа (или доброкачественная опухоль в ней) вырабатывает избыточное количество паратиреоидного гормона (ПТГ). Симптомы этого состояния связаны с последующим повышением уровня кальция в сыворотке крови (гиперкальциемия), которое может вызывать расстройства пищеварения, образование камней в почках, психические отклонения и заболевания костей. Диагноз первоначально ставится на основании анализов крови; обычно обнаруживается повышенный уровень кальция в сочетании с повышенным (или неадекватно высоким) уровнем паратиреоидного гормона. Для выявления источника избыточной секреции гормона может быть проведена медицинская визуализация. Для контроля симптомов может потребоваться паратиреоидэктомия – хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез.
Primary hyperparathyroidism (or PHPT) is a medical condition where the parathyroid gland (or a benign tumor within it) produce excess amounts of parathyroid hormone (PTH). The symptoms of the condition relate to the resulting elevated serum calcium (hypercalcemia), which can cause digestive symptoms, kidney stones, psychiatric abnormalities, and bone disease. The diagnosis is initially made on blood tests; an elevated level of calcium together with a raised (or inappropriately high) level of parathyroid hormone are typically found. To identify the source of the excessive hormone secretion, medical imaging may be performed. Parathyroidectomy, the surgical removal of one or more parathyroid glands, may be required to control symptoms.
Диагноз
Диагноз первичного гиперпаратиреоза ставится на основании анализов крови. Уровень кальция в сыворотке крови обычно повышен, а уровень паратиреоидного гормона аномально высок по сравнению с ожидаемым низким уровнем в ответ на повышенный кальций. Относительно повышенный уровень паратиреоидного гормона имеет чувствительность 60–80% и специфичность около 90% при первичном гиперпаратиреозе. Более надежным способом оценки соотношения между кальцием и паратиреоидным гормоном является проведение 3-часовой инфузии кальция. После инфузии уровень паратиреоидного гормона выше порогового значения 14 нг/л имеет чувствительность 100% и специфичность 93% при выявлении первичного гиперпаратиреоза, с доверительным интервалом от 80% до 100%. Уровень цАМФ в моче измеряется иногда; он обычно повышен из-за активации Gs-белков при связывании ПТГ со своим рецептором. После биохимического подтверждения первичного гиперпаратиреоза проводятся исследования для локализации поражения, вызывающего заболевание. Первичный гиперпаратиреоз чаще всего обусловлен одиночной аденомой паращитовидной железы. Реже причиной могут быть двойные аденомы паращитовидных желез или гиперплазия паращитовидных желез. Сканирование Tc99 sestamibi головы, шеи и верхней части грудной клетки является наиболее часто используемым методом для локализации аденом паращитовидных желез, с чувствительностью и специфичностью 70–80%. Чувствительность снижается до 30% в случае двойных/множественных аденом паращитовидных желез или при гиперплазии паращитовидных желез. Ультразвуковое исследование также является полезным методом для локализации подозрительных поражений паращитовидных желез.
The diagnosis of primary hyperparathyroidism is made by blood tests. Serum calcium levels are usually elevated, and the parathyroid hormone level is abnormally high compared with an expected low level in response to the high calcium. A relatively elevated parathyroid hormone has been estimated to have a sensitivity of 60–80% and a specificity of approximately 90% for primary hyperparathyroidism. A more powerful variant of comparing the balance between calcium and parathyroid hormone is to perform a 3 hour calcium infusion. After infusion, a parathyroid hormone level above a cutoff of 14 ng/L has a sensitivity of 100% and a specificity of 93% in detecting primary hyperparathyroidism, with a confidence interval of 80% to 100%. Urinary cAMP is occasionally measured; it is generally elevated due to activation of Gs proteins when PTH binds to its receptor. Biochemical confirmation of primary hyperparathyroidism is following by investigations to localize the culprit lesion. Primary hyperparathyroidism is most commonly due to solitary parathyroid adenoma. Less commonly it may be due to double parathyroid adenomas or parathyroid hyperplasia. Tc99 sestamibi scan of head, neck and upper thorax is the most commonly used test for localizing parathyroid adenomas having a sensitivity and specificity of 70–80%. Sensitivity falls down to 30% in case of double/multiple parathyroid adenomas or in case of parathyroid hyperplasia. Ultrasonography is also a useful test in localizing suspicious parathyroid lesions.
Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз
Нормокальциемический PHPT был впервые выделен в 2009 году международной группой экспертов. По определению, у этих пациентов нормальный уровень кальция в сыворотке крови (хотя обычно в верхнем пределе нормы) и обычно выявляется повышенный уровень ПТГ при обследовании по поводу остеопороза. Для диагностики нормокальциемического PHPT уровни ионизированного кальция должны быть в пределах нормы, а все вторичные причины вторичного гиперпаратиреоза (например, дефицит витамина D и хроническая болезнь почек) должны быть исключены.
Normocalcemic PHPT was first recognized in 2009 by an international panel of experts. By definition these patients have normal serum calcium (though usually in the upper range) and are typically found to have elevated PTH during workup for osteoporosis. In order to diagnose normocalcemic PHPT, ionized calcium levels should be normal, and all secondary causes for secondary hyperparathyroidism (such as vitamin D deficiency and chronic kidney disease) ruled out.
Лечение
Лечение обычно заключается в хирургическом удалении железы (желез), содержащей аденомы, но может также потребоваться медикаментозная терапия.
Treatment is usually surgical removal of the gland(s) containing adenomas, but medication may also be required.
Лекарства
Лекарственные препараты применяются, когда хирургическое вмешательство не показано или для пациентов, которым операция противопоказана. Кальцимиметики используются для уменьшения количества паратиреоидного гормона, выделяемого паращитовидными железами, и, как следствие, гиперкальциемии. Другие лекарства, применяемые при первичном гиперпаратиреозе, включают препараты для лечения остеопороза, такие как заместительная эстрогенотерапия, бисфосфонаты или деносумаб, а также средства для лечения гиперкальциурии с целью снижения риска образования камней в почках.
Medications are used when surgery is not indicated or for poor surgical candidates. Calcimimetics are used to reduce the amount of parathyroid hormone released by the parathyroid glands and subsequent hypercalcemia. Other medications used for PHPT includes treatments for osteoporosis such as estrogen replacement therapy, bisphosphonates or denosumab and for treatment hypercalciuria to reduce the risk for kidney stones.
Эпидемиология
Первичный гиперпаратиреоз поражает примерно 1 на 1000 человек (0,1%), при этом в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется 25–30 новых случаев на 100 000 населения. Распространенность первичного гиперпаратиреоза оценивается в 3 случая на 1000 человек в общей популяции и достигает 21 случая на 1000 женщин в постменопаузе. У женщин он встречается почти в три раза чаще, чем у мужчин. Первичный гиперпаратиреоз ассоциирован с увеличением смертности от всех причин.
Primary hyperparathyroidism affects approximately 1 per 1,000 people (0.1%), while there are 25–30 new cases per 100,000 people per year in the United States. The prevalence of primary hyperparathyroidism has been estimated to be 3 in 1000 in the general population and as high as 21 in 1000 in postmenopausal women. It is almost exactly three times as common in women as men. Primary hyperparathyroidism is associated with increased all cause mortality.
Дети
В отличие от первичного гиперпаратиреоза у взрослых, первичный гиперпаратиреоз у детей считается редкой эндокринопатией. Педиатрический первичный гиперпаратиреоз отличается более выраженными проявлениями по сравнению с менее интенсивными проявлениями у взрослых. Множественная эндокринная неоплазия чаще встречается при первичном гиперпаратиреозе в детском и подростковом возрасте. Основными радиологическими признаками поражения скелета являются диффузная остеопения, патологические переломы и сочетание резорбции и склероза в различных областях. Поражения скелета могут быть двусторонними, симметричными и множественными, проявляясь различными типами костной резорбции. Патологические переломы шейки бедренной кости и позвоночника могут приводить к серьезным осложнениям. В связи с тем, что педиатрический первичный гиперпаратиреоз часто сопровождается патологическими переломами, его можно ошибочно принять за несовершенный остеогенез. Наилучшим методом лечения педиатрических пациентов с первичным гиперпаратиреозом является паратиреоидэктомия. Ранняя диагностика первичного гиперпаратиреоза у детей имеет решающее значение для минимизации осложнений и своевременного начала адекватного лечения.
In contrast with primary hyperparathyroidism in adults, primary hyperparathyroidism in children is considered a rare endocrinopathy. Pediatric primary hyperparathyroidism can be distinguished by its more severe manifestations, in contrast to the less intense manifestations in adult primary hyperparathyroidism. Multiple endocrine neoplasia is more likely to be associated with childhood and adolescent primary hyperparathyroidism. The fundamental skeletal radiologic manifestation include diffuse osteopenia, pathologic fractures and the coexistence of resorption and sclerosis at numerous sites. Skeletal lesions can be specifically bilateral, symmetric and multifocal, exhibiting different types of bone resorption. Pathologic fractures of the femoral neck and spine can potentially initiate serious complications. Because pediatric primary hyperparathyroidism is frequently associated with pathologic fractures it can be misdiagnosed as osteogenesis imperfecta. Pediatric patients with primary hyperparathyroidism are best remedied by parathyroidectomy. Early diagnosis of pediatric primary hyperparathyroidism is all important to minimize disease complications and start off timely and relevant treatment.
Направления исследований
Будущие разработки, такие как кальцимиметики (например, цинакальцет), активирующие рецептор, чувствительный к кальцию, в паращитовидной железе, могут стать хорошей альтернативой хирургическому лечению.
Future developments such as calcimimetic agents (e. g. cinacalcet) which activate the parathyroid calcium sensing receptor may offer a good alternative to surgery.