Введение

Резерв яичников – это термин, используемый для оценки способности яичника производить яйцеклетки, способные к оплодотворению и приводящие к здоровой и успешной беременности. С увеличением возраста матери количество яйцеклеток, которые могут быть успешно отобраны для возможной беременности, снижается, что является ключевым фактором, определяющим обратную зависимость между возрастом и женской фертильностью. Несмотря на отсутствие метода точной оценки резерва яичников у каждой женщины, его косвенное определение важно при лечении бесплодия.

Учреждение

Обычно считается, что яичник – это резервуар яйцеклеток, из которого женщина использует их на протяжении всей своей репродуктивной жизни. В человеческом яичнике содержится популяция примордиальных фолликулов. К 18–22 неделям после зачатия женский яичник содержит максимальное количество фолликулов (около 300 000 в среднем, но индивидуальные пиковые значения варьируются от 35 000 до 2,5 миллионов). Размер начального резерва яичников сильно зависит от генетики. Митоз начинается на 3-й неделе внутриутробной жизни эмбриона, а между 5-й и 7-й неделями уже насчитывается около 10 000 оогоний. Однако, максимальный объем резерва яичников достигается у эмбрионов в возрасте шести месяцев. После этого количество только уменьшается, поскольку не происходит нового синтеза и дифференцировки. Перед рождением ребенка происходит значительное сокращение, при котором этот пул уменьшается с более чем 8 миллионов потенциальных ооцитов до 2 миллионов. Количество продолжает постепенно снижаться до достижения 30 лет, когда происходит резкий спад. При рождении у женщины содержится от 1 до 2 миллионов ооцитов. Из них 400 000 ооцитов достигнут стадии полового созревания, и только 400 пройдут созревание и овуляцию. Остальные подвергаются атрезии – естественному апоптотическому процессу, приводящему к распаду фолликула.

Упадок

Каждый менструальный цикл одна яйцеклетка высвобождается в процессе овуляции. Кроме того, оставшиеся фолликулы, которые были привлечены к созреванию, подвергаются атрезии и теряются. В течение репродуктивного периода пополнение яйцеклеток происходит незначительно, если вообще происходит. Однако эта потеря в течение менструального цикла составляет приблизительно до 10 яйцеклеток в месяц, что составляет лишь небольшую долю от общей потери яйцеклеток на протяжении жизни. Одним из дополнительных механизмов, способствующих снижению овариального резерва с возрастом, является снижение экспрессии генов белков, участвующих в восстановлении ДНК посредством гомологичной рекомбинации, таких как BRCA1, MRE11, Rad51 и ATM. Гомологичный рекомбинационный ремонт разрывов двойной спирали ДНК, опосредованный BRCA1 и ATM, ослабевает с возрастом в яйцеклетках человека и других видов. У женщин с мутациями в гене BRCA1 наблюдается более низкий овариальный резерв и более ранняя менопауза по сравнению с женщинами без этих мутаций. Этот анализ крови определяет уровень ФСГ на 3-й день менструального цикла. Третий день цикла выбран, поскольку в это время уровень эстрогена, как ожидается, будет низким, что является критически важным фактором, поскольку уровень ФСГ подвержен отрицательной обратной связи. Таким образом, любое определение уровня ФСГ должно включать соответствующий уровень эстрадиола, чтобы подтвердить, что уровень ФСГ был измерен при низком уровне эстрогена. У пациенток с нерегулярными менструациями уровень ФСГ и уровень эстрогена могут быть измерены в любое время, и результат будет достоверным, если уровень эстрогена низкий. Обычно ожидается, что уровень ФСГ будет ниже 10 мМЕ/мл у женщин с репродуктивным потенциалом (уровни 10-15 мМЕ/мл считаются пограничными), однако точные значения будут зависеть от типа анализа, используемого в конкретной лаборатории. Хотя было показано, что ФСГ и, в последнее время, ингибин B имеют некоторую корреляцию с овариальным резервом, сейчас общепризнано, что антимюллеровский гормон (АМГ) является более информативным биохимическим тестом. АМГ, по-видимому, играет роль не только в отборе первичного фолликула, но и в общем процессе набора преантральных фолликулов. Примерно за пятнадцать лет до менопаузы постепенное снижение уровня АМГ следует за логарифмической кривой. Это снижение продолжается примерно до пяти лет до менопаузы, после чего уровень АМГ достигает заметно низкого значения. Однако у женщин с повышенным уровнем АМГ из-за синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), который был адекватно скорректирован с помощью диеты, физических упражнений и/или бариатрической хирургии, фертильность улучшается даже при нормализации уровня АМГ. В частности, уровень АМГ в пределах 7,14-25 пмоль/л указывает на нормальный овариальный ответ. Напротив, уровень АМГ ниже 7,14 пмоль/л и уровень АМГ выше 25 пмоль/л указывают на низкий и высокий овариальный ответ соответственно. Однако высокие уровни могут наблюдаться у женщин с синдромом поликистозных яичников, который снижает женскую фертильность, поэтому комбинация АМГ и трансвагинального ультразвукового исследования для подсчета количества антральных фолликулов, вероятно, является наиболее эффективным способом оценки овариального резерва и будущей фертильности. Эта комбинация иногда называется тестом «биологических часов». Кломифеновый тест является вариантом этого подхода. Другой подход заключается в исследовании яичников с помощью гинекологической ультрасонографии и определении их размера, поскольку яичники, истощенные в отношении яйцеклеток, как правило, меньше, а также в оценке количества антральных фолликулов, видимых при ультразвуковом исследовании.

Последствия

Женщины с низким резервом яичников маловероятно смогут забеременеть с помощью терапии по поводу бесплодия. Также см. Низкий овариальный резерв и фолликулостимулирующий гормон для информации о вариантах лечения.