Неспособность к зачатию: причины и статистика.

Введение

Неспособность к размножению естественным путем – медицинское состояние человека.

Бесплодие – это неспособность животного или растения к размножению естественным путем. Обычно это не является естественным состоянием здорового взрослого организма, за исключением некоторых эусоциальных видов (в основном гаплодиплоидных насекомых). Это нормальное состояние для ребенка или другого молодого потомства, поскольку они еще не достигли половой зрелости, которая знаменует собой начало репродуктивной функции организма. У людей бесплодие определяется как неспособность забеременеть после одного года регулярной половой жизни без использования контрацепции с участием мужчины и женщины. Существует множество причин бесплодия, некоторые из которых поддаются лечению с помощью медицинских вмешательств. По оценкам 1997 года, во всем мире около пяти процентов гетеросексуальных пар сталкиваются с неразрешенной проблемой бесплодия. Однако, гораздо большее количество пар испытывают неспособность к зачатию в течение как минимум одного года: оценки варьируются от 12% до 28%. Основной причиной бесплодия у людей является возраст, при этом старший материнский возраст может повысить вероятность выкидыша во время беременности. Мужское бесплодие является причиной 20–30% случаев бесплодия, 20–35% случаев обусловлены женским бесплодием, а 25–40% – комбинированными проблемами у обоих партнеров. В 10–20% случаев причина бесплодия не может быть установлена. Наиболее распространенной причиной мужского бесплодия являются нарушения в составе спермы, а качество спермы используется как косвенный показатель мужской фертильности. В настоящее время женская фертильность обычно достигает пика в молодом возрасте и снижается после 35 лет, при этом беременность после 50 лет встречается редко. Женщина наиболее фертильна в течение 24 часов после овуляции. Мужская фертильность обычно достигает пика в молодом возрасте и снижается после 40 лет. Сроки, необходимые для постановки диагноза бесплодия, различаются в зависимости от юрисдикции. Существующие определения бесплодия не являются унифицированными, что затрудняет сравнение распространенности заболевания между странами или во времени. Следовательно, данные о распространенности бесплодия, представленные различными источниками, значительно отличаются.

Infertility is the inability of an animal or plant to reproduce by natural means. It is usually not the natural state of a healthy adult, except notably among certain eusocial species (mostly haplodiploid insects). It is the normal state of a human child or other young offspring, because they have not undergone puberty, which is the body's start of reproductive capacity. In humans, infertility is the inability to become pregnant after one year of unprotected and regular sexual intercourse involving a male and female partner. There are many causes of infertility, including some that medical intervention can treat. Estimates from 1997 suggest that worldwide about five percent of all heterosexual couples have an unresolved problem with infertility. Many more couples, however, experience involuntary childlessness for at least one year: estimates range from 12% to 28%. The main cause of infertility in humans is age, and an advanced maternal age can raise the probability of suffering a spontaneous abortion during pregnancy. Male infertility is responsible for 20–30% of infertility cases, while 20–35% are due to female infertility, and 25–40% are due to combined problems in both parts. In 10–20% of cases, no cause is found. Male infertility is most commonly due to deficiencies in the semen, and semen quality is used as a surrogate measure of male fecundity. Currently, female fertility normally peaks in young adulthood and diminishes after 35 with pregnancy occurring rarely after age 50. A female is most fertile within 24 hours of ovulation. Male fertility peaks usually in young adulthood and declines after age 40. The time needed to pass (during which the couple tries to conceive) for that couple to be diagnosed with infertility differs between different jurisdictions. Existing definitions of infertility lack uniformity, rendering comparisons in prevalence between countries or over time problematic. Therefore, data estimating the prevalence of infertility cited by various sources differ significantly.

Великобритания

В Великобритании предыдущие рекомендации NICE определяли бесплодие как отсутствие зачатия после двух лет регулярных незащищенных половых контактов при отсутствии установленной репродуктивной патологии. Обновленные рекомендации NICE не содержат конкретного определения, но рекомендуют, чтобы "женщине репродуктивного возраста, которая не забеременела после года регулярных незащищенных вагинальных половых контактов, при отсутствии каких-либо известных причин бесплодия, было предложено дальнейшее клиническое обследование и диагностика вместе с ее партнером, а также более ранняя консультация со специалистом, если женщине больше 36 лет".

Другие определения

Исследователи обычно основывают демографические исследования на показателях распространенности бесплодия за пятилетний период. Однако, при любом определении возникают практические трудности с измерениями, поскольку сложно оценить продолжительное воздействие риска беременности в течение нескольких лет.

Первичное и вторичное бесплодие

Первичное бесплодие определяется как отсутствие живорождения у женщин, желающих иметь ребенка и состоящих в браке или союзе не менее 12 месяцев, в течение которых они не использовали никаких контрацептивов. Вторичное бесплодие определяется как отсутствие живорождения у женщин, желающих иметь ребенка и состоящих в браке или союзе не менее 12 месяцев после последнего живорождения, в течение которых они не использовали никаких контрацептивов. Одной из основных проблем при оценке уровня дистресса у женщин с бесплодием является достоверность самооценки. Возможно, женщины склонны преуменьшать выраженность негативных эмоций, чтобы казаться психически более здоровыми, чем они есть на самом деле. Также возможно, что женщины испытывают чувство надежды или повышенный оптимизм непосредственно перед началом лечения бесплодия, в период, когда проводится большинство оценок дистресса. Некоторые ранние исследования показали, что женщины с бесплодием не демонстрируют значимых различий в симптомах тревоги и депрессии по сравнению с женщинами, способными к зачатию. По мере продвижения по этапам лечения у пациенток все чаще проявляются симптомы депрессии и тревоги. У пациенток после одной неудачной попытки лечения отмечался значительно более высокий уровень тревоги, а у пациенток после двух неудач – более выраженная депрессия по сравнению с пациентками без опыта лечения. Однако также было показано, что чем сильнее выражена депрессия у женщины с бесплодием, тем меньше вероятность того, что она начнет лечение, и тем выше вероятность прекращения лечения после одного цикла. Исследования также показали, что, несмотря на благоприятный прогноз и наличие финансовых возможностей для оплаты лечения, отказ от лечения чаще всего обусловлен психологическими причинами. Прием антиоксидантов для снижения окислительного стресса, вызванного ситуацией, не оказывает влияния на фертильность. Бесплодие может оказывать психологическое воздействие. Родительство – один из важнейших переходов в жизни как мужчин, так и женщин. Стресс, связанный с невозможностью зачать ребенка, может приводить к эмоциональным последствиям, таким как гнев, депрессия, тревога, проблемы в браке и чувство собственной неполноценности. Партнеры могут испытывать повышенную тревогу по поводу зачатия, что может приводить к сексуальной дисфункции. Часто возникают разногласия в браке, особенно при принятии решений о медицинском вмешательстве. У женщин, пытающихся забеременеть, частота депрессии сопоставима с частотой депрессии у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями или раком. Эмоциональное напряжение и супружеские трудности более выражены у пар, в которых причиной бесплодия является мужской фактор. Мужчины и женщины по-разному реагируют на проблемы бесплодия. В целом, женщины демонстрируют более высокий уровень депрессии, чем их мужские партнеры, при столкновении с бесплодием. Это может быть связано с тем, что женщины чувствуют себя более ответственными и виноватыми, чем мужчины, в процессе попыток зачать ребенка. С другой стороны, мужчины с бесплодием испытывают психосоматический дистресс. Социальное давление может влиять на решение пары обратиться за лечением, избегать его или пройти курс лечения бесплодия. Кроме того, социально-экономический статус оказывает влияние на психологическое состояние бесплодных пар: низкий социально-экономический статус связан с повышенным риском развития депрессии. В Соединенных Штатах некоторые методы лечения бесплодия, включая диагностические тесты, хирургическое вмешательство и терапию депрессии, могут давать право на отпуск в соответствии с Законом о семейном и медицинском отпуске. Предлагалось рассматривать бесплодие как форму инвалидности.

Primary infertility is defined as the absence of a live birth for women who desire a child and have been in a union for at least 12 months, during which they have not used any contraceptives. Secondary infertility is defined as the absence of a live birth for women who desire a child and have been in a union for at least 12 months since their last live birth, during which they did not use any contraceptives. One of the main challenges in assessing the distress levels in women with infertility is the accuracy of self report measures. It is possible that women "fake good" in order to appear mentally healthier than they are. It is also possible that women feel a sense of hopefulness/increased optimism prior to initiating infertility treatment, which is when most assessments of distress are collected. Some early studies concluded that infertile women did not report any significant differences in symptoms of anxiety and depression than fertile women. The further into treatment a patient goes, the more often they display symptoms of depression and anxiety. Patients with one treatment failure had significantly higher levels of anxiety, and patients with two failures experienced more depression when compared with those without a history of treatment. However, it has also been shown that the more depressed the infertile woman, the less likely she is to start infertility treatment and the more likely she is to drop out after only one cycle. Researchers have also shown that despite a good prognosis and having the finances available to pay for treatment, discontinuation is most often due to psychological reasons. Fertility does not seem to increase when the women takes antioxidants to reduce the oxidative stress brought by the situation. Infertility may have psychological effects. Parenthood is one of the major transitions in adult life for both men and women. The stress of the non fulfilment of a wish for a child has been associated with emotional consequences such as anger, depression, anxiety, marital problems and feelings of worthlessness. Partners may become more anxious to conceive, increasing sexual dysfunction. Marital discord often develops, especially when they are under pressure to make medical decisions. Women trying to conceive often have depression rates similar to women who have heart disease or cancer. Emotional stress and marital difficulties are greater in couples where the infertility lies with the man. Male and female partner respond differently to infertility problems. In general, women show higher depression levels than their male partners when dealing with infertility. A possible explanation may be that women feel more responsible and guilty than men during the process of trying to conceive. On the other hand, infertile men experience a psychosomatic distress. Societal pressures may affect a couple's decision to approach, avoid, or experience an infertility treatment. Moreover, the socioeconomic status influences the psychology of the infertile couples: low socioeconomic status is associated with increased chances of developing depression. In the United States some treatments for infertility, including diagnostic tests, surgery and therapy for depression, can qualify one for Family and Medical Leave Act leave. It has been suggested that infertility be classified as a form of disability.

Сексуальное

Пары, страдающие от бесплодия, имеют более высокий риск развития сексуальных дисфункций по сравнению с другими парами. Наиболее часто встречающимися сексуальными проблемами у таких пар являются снижение либидо и эректильная дисфункция.

Причины

Мужской фактор является причиной 20–30% случаев бесплодия, в то время как 20–35% случаев обусловлены женским бесплодием, а 25–40% – сочетанием проблем у обоих партнеров. В 10–20% случаев причина остается невыясненной.

Естественное бесплодие

До полового созревания люди естественным образом бесплодны; их половые железы ещё не выработали гаметы, необходимые для размножения: у мальчиков яички ещё не выработали сперматозоиды, необходимые для оплодотворения женщины; у девочек не начался процесс овуляции, который активирует способность яйцеклеток к оплодотворению (овуляция подтверждается первым менструальным циклом, известным как менархе, который сигнализирует о биологической возможности беременности). Бесплодие у детей обычно называют препубертатным периодом (или препубертатным состоянием, прилагательное, используемое также для обозначения людей, не имеющих вторичных половых признаков). Отсутствие фертильности у детей считается естественной частью роста и развития, поскольку гипоталамус в их мозге ещё недостаточно развит и не может выделять гормоны, необходимые для активации гамет в половых железах. Появление фертильности у детей до восьми или девяти лет считается заболеванием, известным как преждевременное половое созревание. Обычно это заболевание вызвано опухолью мозга или другой травмой, связанной с мозгом.

Задержка полового созревания

Задержка полового созревания, отсутствие полового созревания в анамнезе или его наступление позже среднего возраста (между десятью и четырнадцатью годами) может быть причиной бесплодия. В Соединенных Штатах задержкой полового созревания у девочек считается отсутствие менструаций к 16 годам (в сочетании с отсутствием развития молочных желез к 13 годам). Лечение зависит от причины бесплодия, но может включать консультирование и методы лечения бесплодия, в том числе экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). В соответствии с рекомендациями ESHRE, парам с прогнозируемым уровнем живорождаемости 40% или выше в год рекомендуется продолжать попытки естественного зачатия. Методы лечения бесплодия можно разделить на медицинские и дополнительные/альтернативные методы. Некоторые методы могут применяться в комбинации с другими. Препараты, используемые как для женщин, так и для мужчин, включают цитрат кломифена, человеческий менопаузальный гонадотропин (hMG), фолликулостимулирующий гормон (FSH), хорионический гонадотропин человека (hCG), аналоги гормона, высвобождающего гонадотропин (GnRH), ингибиторы ароматазы и метформин.

Лечение

Лечение бесплодия обычно включает в себя использование лекарственных препаратов для стимуляции фертильности, медицинских устройств, хирургического вмешательства или их комбинации. Если качество спермы хорошее и репродуктивные органы женщины функционируют нормально (проходимость маточных труб, отсутствие спаек или рубцов), может быть назначен курс индукции овуляции. Врач или медицинская сестра по женскому здоровью (ВСНП) также может предложить использование колпачка для зачатия, который пациентка использует дома, помещая сперму внутрь колпачка и устанавливая устройство на шейку матки, или внутриматочную инсеминацию (ВМИ), при которой врач или ВСНП вводит сперму в матку во время овуляции с помощью катетера. При этих методах оплодотворение происходит внутри организма. Если консервативные методы лечения не приводят к наступлению полноценной беременности, врач или ВСНП может предложить пациентке процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). ЭКО и связанные с ним техники (ИКСИ, ЗИФТ, GIFT) относятся к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). ВРТ обычно начинаются со стимуляции яичников для увеличения выработки яйцеклеток. После стимуляции врач хирургическим путем извлекает из яичника одну или несколько яйцеклеток и объединяет их со спермой в лабораторных условиях с целью получения одного или нескольких эмбрионов. Оплодотворение происходит вне организма, а оплодотворенная яйцеклетка возвращается в репродуктивный тракт женщины в процедуре, называемой переносом эмбриона. К другим медицинским техникам относятся, например, тубопластика, ассистированный хэтчинг и преимплантационная генетическая диагностика.

Зачатие in vitro

ЭКО – наиболее часто используемый метод ВРТ. Его эффективность доказана при лечении различных форм бесплодия, таких как непроходимость или повреждение маточных труб, эндометриоз, безуспешные попытки ВМИ, бесплодие неясного генеза, сниженный овариальный резерв, плохое качество спермы или ее отсутствие.

Инъекция спермы внутрицитоплазматической

Метод ИКСИ используется при плохом качестве спермы, низкой концентрации сперматозоидов или неудачных попытках оплодотворения в предыдущих циклах ЭКО. Эта техника включает в себя введение одного здорового сперматозоида непосредственно в зрелую яйцеклетку. Затем оплодотворенный эмбрион переносится в матку.

Туризм

Туризм в целях лечения бесплодия – это практика поездок в другую страну для получения услуг по лечению бесплодия. Его можно рассматривать как форму медицинского туризма. Основные причины обращения к туризму в целях лечения бесплодия – это правовое регулирование необходимой процедуры в стране проживания или более низкая стоимость. Наиболее востребованными процедурами являются экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и донорская инсеминация.

Терапия стволовыми клетками

В настоящее время существует несколько методов лечения (все еще на стадии экспериментальной разработки), связанных с терапией стволовыми клетками. Это новая возможность не только для пар с недостаточным количеством гамет, но и для однополых пар и одиноких людей, желающих иметь детей. Теоретически, с помощью этой терапии можно получить искусственные гаметы in vitro. Проводятся различные исследования как для женщин, так и для мужчин. Трансплантация сперматогониальных стволовых клеток: она осуществляется в семенных канальцах. В результате этого лечения пациент восстанавливает сперматогенез и, следовательно, получает возможность иметь потомство, если он этого хочет. Особенно это актуально для пациентов, перенесших рак, у которых сперма повреждена вследствие гонадотоксического лечения. Стволовые клетки яичников: принято считать, что у женщин изначально имеется ограниченное количество фолликулов. Однако ученые обнаружили эти стволовые клетки, которые потенциально могут генерировать новые яйцеклетки в постнатальном периоде. По всей видимости, их доля составляет всего 0,014% (что может объяснять, почему они были обнаружены лишь недавно). Существование этих клеток до сих пор вызывает дискуссии, но в случае подтверждения открытий, это может стать новым методом лечения бесплодия. Терапия стволовыми клетками – это очень новое направление, и все еще находится в стадии изучения. Кроме того, она может стать будущим в лечении множества заболеваний, включая бесплодие. Потребуется время, прежде чем результаты этих исследований станут доступны для применения в клиниках и для пациентов.

Эпидемиология

Распространенность бесплодия варьируется в зависимости от определения, то есть от временного промежутка, в течение которого не удается зачать. Уровень бесплодия увеличился на 4% с 1980-х годов, главным образом из-за проблем с фертильностью, связанных с увеличением возраста. Проблемы с фертильностью затрагивают одну из семи пар в Великобритании. Большинство пар (около 84%), практикующих регулярные половые контакты (то есть каждые два-три дня) и не использующих контрацепцию, беременеют в течение года. Примерно 95 из 100 пар, пытающихся забеременеть, делают это в течение двух лет. Фертильность женщин снижается с возрастом. У женщин в возрасте 35 лет около 94%, регулярно занимающихся незащищенным половым актом, беременеют после трех лет попыток. Однако для женщин в возрасте 38 лет этот показатель составляет лишь около 77%. Влияние возраста на фертильность мужчин менее определенно. У людей, обращающихся к ЭКО в Великобритании, примерно в половине случаев диагностированных проблем с фертильностью причина кроется в мужском факторе, и примерно в половине – в женском. Однако примерно в каждом пятом случае бесплодия нет четко установленной причины. В Великобритании мужской фактор бесплодия составляет 25% случаев среди бесплодных пар, а в 25% случаев причина остается невыясненной. 50% случаев обусловлены женскими факторами, из которых 25% связаны с ановуляцией и 25% – с проблемами маточных труб или другими причинами. В Швеции около 10% пар, желающих иметь детей, страдают от бесплодия. Примерно в одной трети случаев причиной является мужчина, в одной трети – женщина, а в оставшейся трети бесплодие является результатом факторов с обеих сторон. Во многих странах с низким уровнем дохода оценка распространенности бесплодия затруднена из-за неполной информации и стигматизации бесплодия и бездетности. Данные о людях с ограниченным доходом, мужском бесплодии и фертильности в нетрадиционных семьях могут быть ограничены из-за традиционных социальных норм. Исторические данные о фертильности и бесплодии ограничены, поскольку любые формы изучения или отслеживания начались только в начале 20-го века. По одному из источников, «невидимость маргинализированных социальных групп при отслеживании бесплодия отражает более широкие социальные убеждения о том, кто может и должен воспроизводить потомство. Дети из привилегированных социальных групп рассматриваются как благо для общества, а дети из маргинализированных групп – как бремя».

Prevalence of infertility varies depending on the definition, i. e. on the time span involved in the failure to conceive. Infertility rates have increased by 4% since the 1980s, mostly from problems with fecundity due to an increase in age. Fertility problems affect one in seven couples in the UK. Most couples (about 84%) who have regular sexual intercourse (that is, every two to three days) and who do not use contraception get pregnant within a year. About 95 out of 100 couples who are trying to get pregnant do so within two years. Women become less fertile as they get older. For women aged 35, about 94% who have regular unprotected sexual intercourse get pregnant after three years of trying. For women aged 38, however, only about 77%. The effect of age upon men's fertility is less clear. In people going forward for IVF in the UK, roughly half of fertility problems with a diagnosed cause are due to problems with the man, and about half due to problems with the woman. However, about one in five cases of infertility have no clear diagnosed cause. In Britain, male factor infertility accounts for 25% of infertile couples, while 25% remain unexplained. 50% are female causes with 25% being due to anovulation and 25% tubal problems/other. In Sweden, approximately 10% of couples wanting children are infertile. In approximately one third of these cases the man is the factor, in one third the woman is the factor, and in the remaining third the infertility is a product of factors on both parts. In many lower income countries, estimating infertility is difficult due to incomplete information and infertility and childlessness stigmas. Data on income limited individuals, male infertility, and fertility within non traditional families may be limited due to traditional social norms. Historical data on fertility and infertility is limited as any form of study or tracking only began in the early 20th century. Per one account, "The invisibility of marginalised social groups in infertility tracking reflects broader social beliefs about who can and should reproduce. The offspring of privileged social groups are seen as a boon to society. The offspring of marginalised groups are perceived as a burden."