Ремонт митрального клапана сердца: методы и современные подходы.

Введение

Операция на митральном клапане – это хирургическая процедура, выполняемая кардиохирургами для лечения стеноза (сужения) или регургитации (недостаточности) митрального клапана. Митральный клапан является "приточным клапаном" для левой половины сердца. Кровь поступает из легких, где она насыщается кислородом, через легочные вены в левое предсердие сердца. После заполнения левого предсердия кровью, митральный клапан обеспечивает ее поступление из левого предсердия в главный насосный отдел сердца – левый желудочек. Затем он закрывается, предотвращая обратный ток крови в левое предсердие или легкие при сокращении желудочка, выталкивающего кровь в организм. Клапан состоит из двух створок, называемых куспидами. Методы восстановления митрального клапана включают установку кольца, покрытого тканью, вокруг клапана для сближения створок (аннулопластика), удаление избыточных или ослабленных участков створок (квадратичная резекция) и повторное подвешивание створок с использованием искусственных (Gore-Tex) хорд. Операции на митральном клапане обычно требуют медианной стернотомии, однако достижения в области малоинвазивных методов (таких как видеоторакоскопическая хирургия) позволяют проводить операцию без стернотомии (и связанной с ней боли и рубца). Малоинвазивная хирургия митрального клапана технически более сложна и может быть связана с повышенным риском. В некоторых случаях митральный клапан является аномальным от рождения (врожденным). Чаще аномалии митрального клапана развиваются с возрастом (дегенеративные изменения) или вследствие ревматической лихорадки. В редких случаях митральный клапан может быть поврежден инфекцией или бактериальным эндокардитом. Митральная регургитация также может возникать при ишемической болезни сердца (коронарной болезни артерий) или неишемической болезни сердца (дилатационной кардиомиопатии).

История

В 1923 году доктор Эллиотт Катлер из больницы Питера Бента Бригама первым в мире успешно провел операцию на клапане сердца – реконструкцию митрального клапана. Пациенткой была 12-летняя девочка в коме с ревматическим митральным стенозом. Развитие аппарата искусственного кровообращения в 1950-х годах подготовило почву для замены митрального клапана искусственным клапаном в 1960-х годах. На протяжении десятилетий после этого замена митрального клапана была единственным хирургическим вариантом для пациентов с тяжело пораженным митральным клапаном. Однако протезный митральный клапан имеет ряд существенных недостатков. Возможна инфекция клапана, которая опасна и трудно поддается лечению. Пациентам с механическими клапанами сердца требуется пожизненный прием антикоагулянтов, что сопряжено с риском кровотечений. Искусственный митральный клапан увеличивает риск инсульта. Пациенты с механическими клапанами сердца, принимающие варфарин для антикоагуляции, нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Это означает, что им необходимо регулярно посещать клинику и сдавать анализы крови, обычно раз в месяц, а при необходимости – чаще, для поддержания терапевтического уровня. Терапевтический диапазон для большинства взрослых с механическим клапаном составляет МНО 2,5–3,5. Наконец, искусственные биологические клапаны имеют ограниченный срок службы – в среднем от 10 до 15 лет, после чего требуется повторная операция в пожилом возрасте. За последние два десятилетия некоторые хирурги стали отдавать предпочтение хирургическим методикам реконструкции поврежденного нативного клапана, а не его замене. Эти методики были разработаны французским кардиохирургом доктором Аленом Ф. Карпентье. Реконструкция все еще предполагает серьезную операцию на сердце, но для многих пациентов имеет значительное преимущество – позволяет избежать приема антикоагулянтов и может обеспечить более долговечный результат. Не все поврежденные клапаны подходят для реконструкции; в некоторых случаях степень поражения клапана слишком велика и необходима замена. Часто хирургу приходится принимать решение во время самой операции о том, что лучше – реконструкция или замена. У пациентов с наиболее распространенным типом заболевания митрального клапана, называемым "дегенеративным" или "миксоматозным", показатели реконструкции очень высоки, а долгосрочная эффективность отличная. Существует множество дискуссий о сроках проведения операции у пациентов с бессимптомной митральной регургитацией. Традиционный хирургический доступ к митральному клапану – это полная или частичная стернотомия, при которой хирург рассекает грудину для доступа к сердцу. Существуют также малоинвазивные (транссептальные) варианты доступа, впервые разработанные Хьюго Ванерманом в Бельгии. Малоинвазивный подход не требует рассечения грудины, а предполагает несколько небольших разрезов на боковой поверхности грудной клетки и на ноге. Кардиохирурги не пришли к единому мнению относительно преимуществ стернотомии и малоинвазивного подхода. Малоинвазивный подход позволяет получить менее заметный рубец, полезен для пациентов с выраженным ожирением и может способствовать более быстрому возвращению к обычной деятельности. Однако некоторые кардиохирурги утверждают, что, если операция не выполняется в специализированных центрах, малоинвазивная хирургия может потребовать больше времени на аппарате искусственного кровообращения, снизить частоту успешной реконструкции и увеличить (хотя и незначительно) риск инсульта. Один профессор кардиохирургии сказал: "Я думаю, что единственная польза – это эстетический эффект для пациента, а выгода – это маркетинг и расширение нашей практики, поскольку это хороший способ привлечь пациентов". В Соединенных Штатах также используются роботизированные системы для реконструкции митрального клапана. В 2000-х годах проводились несколько клинических испытаний новой стратегии реконструкции митрального клапана, не требующей серьезной операции на сердце. Через катетер, введенный в паховую область, створки клапана скрепляются специальными клипсами. Эта техника – чрескожная реконструкция митрального клапана – доступна в Европе, но в Соединенных Штатах все еще находится на стадии клинических испытаний. Это высокоспециализированная процедура, доступная лишь в отдельных больницах. Предварительные результаты испытаний свидетельствуют о том, что это может быть полезным подходом для пациентов с высоким риском осложнений при традиционной операции. Уже в январе 2000 года группа врачей из Института кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в Гаване, Куба, выполнила реконструкцию или замену митрального клапана на бьющемся сердце. Техника замены митрального клапана на бьющемся сердце столь же безопасна, как и техника с остановкой сердца, и является рекомендуемой альтернативой последней.

In 1923 Dr. Elliott Cutler of the Peter Bent Brigham Hospital performed the world’s first successful heart valve surgery – a mitral valve repair. The patient was a 12 year old comatose girl with rheumatic mitral stenosis. The development of the heart lung machine in the 1950s paved the way for replacement of the mitral valve with an artificial valve in the 1960s. For decades after, mitral valve replacement was the only surgical option for patients with a severely diseased mitral valve. However, there are some significant downsides to a prosthetic mitral valve. Infection of the valve can occur, which is dangerous and difficult to treat. Patients with mechanical heart valves are required to take blood thinners for the rest of their lives, which presents a risk of bleeding complications. The artificial mitral valve has an elevated risk of stroke. Patients with mechanical heart valves who use warfarin for anticoagulation have to be on long term anticoagulation therapy. This means they must go to the clinic and have a lab blood draw done, typically once a month but more frequently if the level needs to be closely monitored until it is in the therapeutic range. The therapeutic range for most adults with a mechanical valve is an INR of 2.5–3.5. Finally, artificial tissue valves will wear out – on average lasting between 10 and 15 years, requiring further surgery at an advanced age. In the past two decades, some surgeons have embraced surgical techniques to repair the damaged native valve, rather than replace it. These techniques were pioneered by a French heart surgeon, Dr. Alain F. Carpentier. A repair still involves major cardiac surgery but for many patients presents the significant advantage of avoiding blood thinners and may provide a more durable result. Not all damaged valves are suitable for repair; in some, the state of valve disease is too advanced and replacement is necessary. Often, a surgeon must decide during the operation itself whether a repair or a replacement is the best course of action. For patients with the most common type of mitral valve disease, termed "degenerative" or "myxomatous" mitral valve disease, repair rates are very high and long term durability is excellent. There has been great debate about timing of surgery in patients with asymptomatic mitral valve regurgitation. The traditional surgical approach to a mitral valve repair is a full or partial sternotomy, in which the surgeon cuts through the breastbone at the center of the chest to access the heart. There are minimally invasive (port access) options available pioneered by Hugo Vanerman in Belgium. The minimally invasive approach does not involve cutting the breastbone, but instead uses multiple incisions in the side of the chest and the leg. Cardiac surgeons are not unanimous about the relative merits of sternotomy versus the minimally invasive approach. The minimally invasive approach can produce a less prominent scar, is beneficial for very obese patients, and may allow the patient to return to their normal activity sooner than a sternotomy. But some cardiac surgeons argue that unless performed by the most experienced cardiac centers, minimally invasive surgery can involve a longer time on a bypass machine, a lower repair rate, and higher (although still low) risk of stroke. One cardiac surgery professor said, "I think the only benefit is for cosmesis for the patient and the benefit is for marketing and growing our practices for ourselves because it’s a good way to grow one's practice." Robotic mitral valve repair operations are also being utilized throughout the United States. In the 2000s there have been several trials of a newer strategy of mitral valve repair that does not require major cardiac surgery. Through a catheter inserted in the groin, the valve leaflets are clipped together. This technique – percutaneous mitral valve repair – is available in Europe but still in clinical trial in the United States. It is a highly specialized technique only available at select hospitals. Early trial results suggest that it may be a beneficial approach for patients who are at high risk from conventional surgery. As early as January 2000 a team of doctors at the Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular in La Habana, Cuba have performed beating heart mitral valve repair or replacement. The beating heart mitral valve replacement technique is as safe as the arrested heart technique, and is the recommended alternative to arrested heart technique.