Введение

Американский нейрохирург (1886–1946)

Уолтер Эдвард Данди (6 апреля 1886 – 19 апреля 1946) – американский нейрохирург и ученый. Он считается одним из основоположников нейрохирургии, наряду с Виктором Хорсли (1857–1916) и Харви Кушингом (1869–1939). Данди приписывают множество нейрохирургических открытий и инноваций, включая описание циркуляции спинномозговой жидкости в головном мозге, хирургическое лечение гидроцефалии, изобретение воздушной вентрикулографии и пневмоэнцефалографии, описание эндоскопии мозга, создание первого отделения интенсивной терапии (Fox 1984, с. 82) и первое клипирование внутричерепной аневризмы, что ознаменовало рождение цереброваскулярной нейрохирургии. За свою 40-летнюю медицинскую карьеру Данди опубликовал пять книг и более 160 рецензируемых статей, одновременно ведя новаторскую нейрохирургическую практику, в которой в период наибольшей загруженности он выполнял около 1000 операций в год (Sherman et al. 2006). Его в то время признавали исключительно быстрым и особенно ловким хирургом. На протяжении всей своей медицинской карьеры Данди был связан с Медицинской школой и больницей Университета Джона Хопкинса. Значимость его многочисленных вкладов в нейрохирургию в частности и в медицину в целом возросла по мере развития этой области.

Ранняя жизнь и медицинское образование

Данди был единственным сыном Джона Данди, инженера-железнодорожника, и Рэйчел Килпатрик, иммигрантов из Ланкашира (Англия) и Арма (Ирландия). Данди окончил среднюю школу Саммит в Седалии, штат Миссури, в 1903 году, получив звание лучшего выпускника, а затем в 1907 году окончил Университет Миссури. В сентябре 1907 года он поступил на второй курс Медицинской школы Джона Хопкинса. (Он начал изучать медицину на третьем курсе колледжа и накопил достаточно зачетных единиц, чтобы пропустить первый курс медицинской школы в Джонс-Хопкинс.) Данди окончил Медицинскую школу Джона Хопкинса весной 1910 года в возрасте 24 лет и стал шестым назначенным в Лабораторию экспериментальной медицины Хантера под руководством Харви В. Кушинга в период с 1910 по 1911 год. В 1911 году он получил степень магистра искусств за свою работу в Лаборатории Хантера и затем присоединился к хирургическому персоналу больницы Джона Хопкинса на один год в качестве ассистента резидента Кушинга (1911–1912). Данди завершил ординатуру по общей хирургии в больнице Джона Хопкинса под руководством Уильяма С. Халстеда в 1918 году. (В 1916 году он был назначен главным резидентом Халстеда.) Кушинг познакомил Данди с зарождающейся областью нейрохирургии, но именно Джордж Дж. Хьюер завершил нейрохирургическое обучение Данди после отъезда Кушинга в больницу Питера Бента Бригама в Бостоне в сентябре 1912 года. Хьюер окончил Медицинскую школу Университета Джона Хопкинса в 1908 году, работал первым ассистентом резидента Кушинга с 1908 по 1909 год и был главным резидентом Халстеда с 1911 по 1914 год. Данди присоединился к штату больницы Джона Хопкинса в 1918 году и сразу же сосредоточил свои усилия на хирургическом лечении заболеваний головного и спинного мозга. Когда Хьюер покинул Хопкинс в 1922 году, чтобы возглавить хирургическое отделение Университета Цинциннати, Данди оставался единственным нейрохирургом в больнице Джона Хопкинса до своей смерти в этой больнице в 1946 году.

Вклад в детскую нейрохирургию

Первым научным вкладом Данди было детальное анатомическое описание 2-миллиметрового человеческого эмбриона из коллекции Франклина П. Малла. Эта статья была опубликована в 1910 году, за пять месяцев до окончания им медицинской школы. В 1911 и 1913 годах он описал соответственно кровоснабжение и иннервацию гипофиза. В 1913 и 1914 годах Данди и Кеннет Д. Блэкфан опубликовали две основополагающие работы о продукции, циркуляции и абсорбции спинномозговой жидкости в мозге, а также о причинах и возможных методах лечения гидроцефалии. Гидроцефалия – это накопление спинномозговой жидкости в мозге, состояние, часто приводящее к летальному исходу при отсутствии лечения. Они описали две формы гидроцефалии, а именно "обструктивную" и "открытую" (communicating), тем самым заложив теоретическую основу для рационального лечения этого заболевания. Многие считают эту работу одним из лучших образцов хирургических исследований, когда-либо выполненных. Действительно, Холстед, по сообщениям, сказал Эдвардсу А. Парку, что "Данди больше никогда не сделает ничего подобного. Лишь немногие ученые вносят в медицину более одного значительного вклада". Однако Данди оказался одним из этих "немногих". Современные детские нейрохирурги посвящают основную часть своего времени лечению гидроцефалии. Мальформация Данди-Уокера – это врожденная аномалия, ассоциированная с гидроцефалией. В 1921 году Данди сообщил о случае гидроцефалии, вызванной обструкцией оттока спинномозговой жидкости из четвертого желудочка. В 1944 году А. Эрл Уокер (впоследствии ставший председателем отделения нейрохирургии в Джонс Хопкинс) описал аналогичный случай врожденного закрытия оттока четвертого желудочка. Эта врожденная аномалия получила название киста Денди-Уокера. Она связана с закрытием отверстий Люшки и Магенди (выходные отверстия четвертого желудочка), атрофией мозжечка и червя мозжечка, расширением четвертого желудочка, гидроцефалией и часто – атрофией мозолистого тела.

Вклад в нейрорадиологию

В 1918 и 1919 годах Данди опубликовал свои основополагающие работы по воздушной вентрикулографии и сопутствующей технике пневмоэнцефалографии. За этот вклад он был номинирован на Нобелевскую премию в 1933 году Хансом Кристианом Якобеусом, председателем Нобелевского комитета Каролинского института (Лигон 1998, с. 607). Вентрикулография и пневмоэнцефалография впервые позволили нейрохирургам визуализировать поражения мозга на рентгеновских снимках. Для этого спинномозговую жидкость в желудочках и субарахноидальном пространстве заменяли воздухом, вводимым либо непосредственно в желудочки (вентрикулография), либо в поясничное субарахноидальное пространство (пневмоэнцефалография). Как хирург общей практики, Данди знал о способности свободного воздуха в брюшной полости визуализировать органы брюшной полости. Он опубликовал статью об этом рентгенологическом явлении ("пневмоперитонеум") в 1919 году, основываясь на клиническом наблюдении, сделанном им в 1917 году. В 1918 году, в год окончания ординатуры, он опубликовал работу по воздушной вентрикулографии. Сэмюэл Кроу назвал ее «величайшим вкладом, когда-либо внесенным в хирургию мозга». (Fox 1984, с. 43) Гилберт Хорракс заявил: «Важность этого диагностического метода для более точной локализации многих образований, положение которых не удавалось установить с абсолютной точностью, трудно переоценить. Он немедленно позволил включить в оперативное поле как минимум на треть больше опухолей мозга, чем можно было диагностировать и локализовать ранее с помощью самых совершенных неврологических методов». (Fox 1984, с. 45)

Однако воздушная вентрикулография имела ограничение: для введения иглы в желудочковую систему требовалось просверлить отверстие в черепе. В 1919 году Данди опубликовал менее инвазивную методику, которую он назвал пневмоэнцефалографией. В ходе этой процедуры воздух вводили в субарахноидальное пространство поясничного спинного канала, а затем, изменяя положение пациента, воздушный пузырь перемещали в субарахноидальное пространство вокруг мозга и, в конечном итоге, в желудочки. Вентрикулография и пневмоэнцефалография позволили нейрохирургам точно определить местоположение и размер опухолей и других поражений, а затем точно спланировать оперативный доступ. Этот метод оставался основным способом локализации поражений головного мозга до появления компьютерной томографии в 1970-х годах.

Вклад в оперативную нейрохирургию

Уже к 1919 году, менее чем через год после окончания хирургической подготовки, Данди был признан, пожалуй, ведущим хирургом в Джонс-Хопкинсе. Авраам Флекснер, хорошо знакомый с работой больницы Джона Хопкинса и автор доклада Флекснера об американском и канадском медицинском образовании, опубликованного в 1910 году, писал 30 января 1919 года: «Общее мнение здесь таково, что Данди – хирург, который нужен. Поскольку доктор Холстед сейчас почти не оперирует, Данди держит все в своих руках и, насколько я могу судить, делает это блестяще. Он пользуется преданностью и доверием всех своих коллег и относится к ним по-настоящему чутко» (Fox 1984, с.54).

Хирургические инновации Данди продвигались невероятно быстро, по мере того как он приобретал все больший опыт в операциях на головном и спинном мозге. В 1921 году он описал операцию по удалению опухолей шишковидной железы, в 1922 году – полное удаление опухолей мостомозжечкового угла (в частности, акустических невромов), в 1922 году – использование эндоскопии для лечения гидроцефалии («церебральная вентрикулоскопия»), в 1925 году – пересечение тройничного нерва в стволе мозга для лечения невралгии тройничного нерва, в 1928 году – лечение болезни Меньера (приступы головокружения) путем пересечения вестибулярных нервов, в 1929 году – удаление грыжи межпозвоночного диска, в 1930 году – лечение спастической кривошеи, в 1923 году – удаление целого полушария мозга («гемисферэктомия») при злокачественных опухолях, в 1933 году – удаление глубоко расположенных опухолей в желудочковой системе, в 1935 году – лечение каротидно-кавернозных фистул (ККФ), в 1938 году – лигирование или «клипирование» внутричерепной аневризмы, а в 1941 году – удаление опухолей орбиты. Примечательно, что эти операции до сих пор выполняются в основном в той же форме, как их описал Данди. С развитием медицины другие достижения Данди были заменены альтернативными методами лечения. Например, в 1943 году Данди опубликовал описание операции по лечению эссенциальной гипертензии путем пересечения симпатических нервов, но в XXI веке гипертензия лечится медикаментозно.

Вклад в цереброваскулярную нейрохирургию

Описание Данди 1938 года операции по клипированию внутричерепной аневризмы имеет особое значение, поскольку ознаменовало рождение подспециальности цереброваскулярной нейрохирургии. Аневризма – это мешковидное выпячивание стенки артерии головного мозга. При разрыве аневризмы 50% пациентов умирают мгновенно, а у остальных прогноз также неблагоприятный при повторном разрыве, который весьма вероятен. В 1937 году разрыв внутричерепной аневризмы считался неизбежно смертельным исходом. 23 марта 1937 года Данди выполнил фронтотемпоральную краниотомию (технику, которой он научился у Гейера) и наложил гемостатический клипс на шейку аневризмы в области задней коммуникативной артерии, отходящей от внутренней сонной артерии. Сложность успешного выполнения этой операции трудно переоценить, особенно без использования хирургического микроскопа для увеличения. Даже сегодня этот тип операции, пожалуй, является наиболее сложной и рискованной процедурой, выполняемой нейрохирургами. Это был первый случай успешного хирургического лечения сосудистой патологии головного мозга в плановом порядке. Этот опыт позволил Данди в дальнейшем успешно лечить различные сосудистые проблемы головного мозга, помимо аневризм, такие как артериовенозные мальформации (АВМ), артериовенозные фистулы (АВФ), каротидно-кавернозные фистулы (ККФ) и кавернозные мальформации. В 1944 году, за два года до своей смерти, Данди опубликовал книгу под названием «Внутричерепные артериальные аневризмы», в которой обобщил свой опыт лечения этих коварных и технически сложных поражений. В настоящее время профессор нейрохирургии имени Уолтера Э. Данди в Университете Джонса Хопкинса, Рафаэль Тамарго, является цереброваскулярным нейрохирургом и директором отделения цереброваскулярной нейрохирургии – области, созданной Данди.

"Отряд мозгов" Данди

Данди организовал в больнице Джона Хопкинса клиническую службу, которая выполняла две задачи: обеспечивала превосходную помощь пациентам и одновременно обучала хирургических ординаторов и феллоу нейрохирургии. Это превратилось в высокоорганизованную и эффективную систему, позволявшую Данди проводить более 1000 операций в год (не считая вентрикулограмм) и подготовить 12 нейрохирургов, которые впоследствии продолжили дело Данди. Служба Данди была известна как "Команда по работе с мозгом". К 1940 году "Команда по работе с мозгом" Данди состояла из ординатора, ассистента ординатора, хирурга-интерна, штатной операционной медсестры, штатной медсестры-анестезиолога, ассистента операционной медсестры, циркулирующей медсестры, медсестры-анестезиолога по совместительству, штатного санитара и секретаря Данди. Ординатор и ассистент ординатора каждый проводили два года (из восьми лет общей хирургической ординатуры) в "Команде по работе с мозгом". (Шерман и др., 2006)

Личная жизнь

В 1923 году, через пять лет после окончания сложного хирургического обучения, Данди начал уделять больше внимания личной жизни. На протяжении всего обучения он поддерживал тесную связь с родителями, с которыми переписывался порой ежедневно. Данди организовал переезд родителей в Балтимор в начале 1911 года, спустя год после окончания медицинской школы. В 1923 году Данди познакомился со своей будущей женой, Сэди Э. Мартин, женился 1 октября 1924 года и имел четверых детей: Уолтера Эдварда-младшего (родился в 1925 году), Мэри Эллен (1927), Кэтлин Луизу (1928) и Маргарет Мартин (1935). Он описывал свои семейные отношения как "самое ценное в жизни". Он регулярно отдыхал с семьей, когда позволяло школьное расписание детей. Однако он редко ездил на профессиональные конференции и предпочитал оставаться в Балтиморе, рядом с семьей и работой. Получив приглашение стать одним из основателей Общества неврологических хирургов, он написал Кашингу 30 июня 1921 года, что "категорически против вступления в общества любого рода, поскольку считаю их скорее социальными, чем полезными, и у меня нет времени на них". (Fox 1984, с. 73) Ирвинг Дж. Шерман, который проходил обучение нейрохирургии у Данди с 1941 по 1943 год, коснулся этого в своих воспоминаниях: "Историки единодушно восхваляют исследования и хирургическую практику Данди, но менее благосклонны к его личности, вероятно, потому, что не знали его лично. Данди никогда не брал плату со школьных учителей, священнослужителей, других медицинских работников или пациентов, у которых не было средств к оплате. Иногда он даже давал пациентам деньги на покрытие расходов на поездку в Балтимор. Существовали истории о том, что Данди был властным и требовал безупречного обслуживания своих пациентов, и это было правдой. Были и другие достоверные истории о вспышках гнева Данди, когда "в операционной что-то шло не так", об увольнении ординаторов, о выговорах персоналу и даже о бросании инструментов. Однако за время моей работы в отделениях общей хирургии и нейрохирургии (1940–1943) я никогда не был свидетелем подобных инцидентов. Хотя Данди порой был властным и требовательным, его действия показывали, что он искренне заботился о нашем благополучии, хотя и не о том, как тяжело мы работаем". (Sherman et al. 2006) Вне больницы теплота и игривость Данди проявлялись в его общении с семьей, друзьями и коллегами. (Tamargo 2002, с. 101). Его личность лучше всего отражена в некрологе, опубликованном в Baltimore Sun 20 апреля 1946 года: "Грубый в манерах, вспыльчивый и обладающий языком, острым как его инструменты, он требовал трепета, уважения и самой тяжелой работы от своих учеников. И когда они узнавали его лучше, они обнаруживали, что за суровой внешностью – как это часто бывает у людей с таким темпераментом – скрывается глубокая нежность". Данди пользовался крепким здоровьем большую часть жизни, за исключением ноября и декабря 1919 года, после окончания ординатуры, когда он был прикован к постели из-за ишиаса. 1 апреля 1946 года, за пять дней до своего 60-летия, Данди был госпитализирован с сердечным приступом. Он попросил секретаря помочь ему составить завещание, которое он подписал 9 апреля, находясь в больнице. Его выписали домой, но 18 апреля он перенес второй сердечный приступ. Его снова доставили в больницу Джона Хопкинса, где он скончался 19 апреля. (Fox 1984, с. 221) Он был похоронен на кладбище Друид-Ридж в Пайксвилле, штат Мэриленд.

Нейрохирургическое общество Уолтера Э. Дэнди

Нейрохирургическое общество Уолтера Э. Данди (WEDNS) было основано в 2011 году в Сент-Луисе, штат Миссури. Общество служит платформой для хирургов со всего мира с целью повышения уровня образования резидентов нейрохирургии и практикующих нейрохирургов, а также для участия в разработке и распространении клинических рекомендаций, основанных на современных научных данных.