Независимые медицинские центры в Англии: опыт и противоречия.

Введение

Независимые лечебные центры (ISTC) – это лечебные центры, принадлежащие частному сектору, с которыми заключены контракты с Национальной службой здравоохранения Англии для оказания бесплатных медицинских услуг пациентам NHS непосредственно при обращении. Их иногда называют «хирургическими центрами» или «специализированными больницами». ISTC часто располагаются совместно с больницами NHS. Они выполняют распространенные плановые (то есть, не экстренные) хирургические операции и диагностические процедуры и тесты. Как правило, они проводят операции, выполняемые в больших объемах, такие как эндопротезирование тазобедренного сустава, операции по удалению катаракты или МРТ-сканирование, а не более сложные операции, например, нейрохирургические вмешательства. План NHS 2000 первоначально предусматривал открытие восьми лечебных центров к 2005 году, но к августу 2005 года было открыто не менее 25 центров, и планировалось открытие еще большего количества. В период с 2003 по 2009 год было открыто 46 лечебных центров NHS, которые оказывали помощь примерно 300 000 пациентов в год с высоким уровнем удовлетворенности (>94%).

Контракты

В течение первой волны ISTC работали по заранее согласованным крупным контрактам центрального правительства, номинально на уровне или ниже национального тарифа, по которому больницы NHS могут выставлять счета трастам первичной медико-санитарной помощи NHS. Эти контракты включали в себя маржу прибыли. Дополнительные расходы, связанные с программой, в пределах потолка в 25% сверх эквивалентной стоимости NHS, оплачивались центральным правительством. Лечение оплачивалось авансом центральным правительством, независимо от того, были ли использованы оплаченные места, и независимо от показателей эффективности. Обоснованием было сокращение времени ожидания пациентов за счет разделения плановой электрохирургии и обследований от неотложной помощи. Уровень направлений пациентов варьировался по стране: некоторые ISTC выполняли до 115% от контрактного объема, но в среднем уровень направлений составлял около 85%. На местных терапевтов оказывалось давление, чтобы они направляли пациентов в центры, а не в больницы NHS, поскольку трасты первичной медико-санитарной помощи должны были оплачивать оказанные услуги, независимо от того, были ли они использованы. По данным NHS Partners Network, представляющей частных поставщиков, работающих в системе здравоохранения, в 2009 году количество направлений от терапевтов росло, поскольку пациенты сообщали своим терапевтам о положительном опыте. В 2009 году в статье, опубликованной в British Medical Journal, было сделано заключение, что до 927 миллионов фунтов стерлингов из 1,5 миллиарда фунтов стерлингов, выделенных по контрактам ISTC первой волны, "могли быть выплачены ISTC за пациентов, которые не получили лечение". Это заключение основывалось на опыте Шотландии и на самом деле не отражает ситуацию в английской программе ISTC, где уровень направлений больше соответствовал ожиданиям, заложенным в первоначальных контрактах, и продолжает расти.

Обсуждение

Министерство здравоохранения заявляет, что, сосредоточившись на определенном типе процедур, они могут оптимизировать путь оказания помощи пациентам, что приводит к улучшению опыта пациентов и помогает NHS быстрее достигать целевых показателей времени ожидания. Однако большинство независимых исследований, проведенных на сегодняшний день, опровергают эти заявления. Критика данной тенденции заключается в том, что больницам NHS приходится выполнять более сложную и дорогостоящую работу, что увеличивает их предельные издержки и создает впечатление меньшей «эффективности». В статье Ангуса Уоллеса, опубликованной в British Medical Journal (BMJ vol 332, 11 марта 2006 г.), предполагается, что лечение в ISTC может быть пропорционально менее успешным из-за использования менее опытного или недостаточно обученного персонала с меньшей поддержкой, чем в учреждениях NHS. Это может привести к тому, что NHS придется финансировать сложные повторные операции (в той мере, в какой это возможно) и сведет на нет смысл данной инициативы. Однако последующее исследование, проведенное учеными из Лондонской школы гигиены и тропической медицины и Королевского колледжа хирургов Англии, подтвердило высокое качество медицинской помощи, заключив, что «пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты или замену тазобедренного сустава в ISTC, продемонстрировали несколько большее улучшение, чем пациенты, лечившиеся в учреждениях NHS», и «пациенты, получавшие лечение в ISTC, реже сообщали о послеоперационных проблемах, чем пациенты, лечившиеся в учреждениях NHS» (BMC Health Services Research 2008. 8:78). В контрактах с ISTC обычно не предусматривается направление к ним пожилых, страдающих ожирением и имеющих сопутствующие заболевания пациентов, поэтому сравнение с результатами в больницах NHS, которые работают с этими более сложными пациентами, затруднительно. В обзоре стационарных пациентов NHS, проведенном Healthcare Commission в 2008 году, ISTC получили высокие оценки по ряду показателей, включая общее качество медицинской помощи. Исследование, опубликованное в British Medical Journal в 2011 году, пришло к выводу: «Пациенты, перенесшие операцию в ISTC, были немного здоровее и имели менее серьезные заболевания, чем пациенты, перенесшие операцию в учреждениях NHS. Некоторые результаты были лучше в ISTC, но различия были незначительными по сравнению с тем влиянием, которое ISTC могут оказать на предоставление плановых услуг». Их выводы подтвердили идею о том, что разделение плановой хирургической помощи и экстренных служб может улучшить качество медицинской помощи.

The Department of Health claims stated that by concentrating on a set type of procedures they are able to streamline the patient care pathway, resulting in an improved patient experience and help the NHS to quickly meet waiting time targets; however, the majority of independent research conducted to date has contradicted these claims. A critique of this development is that more difficult and expensive work is left for NHS hospitals to do, increasing their marginal costs and making them appear less 'efficient'. An article by Angus Wallace in the British Medical Journal (BMJ vol 332 11 March 2006) suggested that treatments may be proportionally less successful in ISTCs due to the employment of inexperienced or less fully trained staff with less backup than the NHS facilities. This could result in the NHS having to fund difficult revision operations (insofar as they can be so revised) and would defeat the object of the exercise. However, a subsequent study conducted by the researchers from London School of Hygiene & Tropical Medicine and the Royal College of Surgeons of England confirmed the high quality of care, concluding that "patients undergoing cataract surgery or hip replacements in ISTCs achieved a slightly greater improvement than those treated in NHS facilities" and "Patients treated in ISTCs were less likely to report post operative problems than those treated in NHS facilities "(BMC Health Services Research 2008. 8:78). ISTC contracts typically exclude referrals of older, fatter and sicker patients, so comparisons with results in NHS hospitals who deal with these more difficult patients is difficult. In the 2008 Healthcare Commission 2008 NHS Inpatient Survey, ISTCs scored highly on a number of measures, including overall quality of care. A British Medical Journal study in 2011 concluded: " Patients undergoing surgery in ISTCs were slightly healthier and had less severe conditions than those undergoing surgery in NHS providers. Some outcomes were better in ISTCs, but differences were small compared with the impact ISTCs could have on the provision of elective services.". Their findings supported the idea that separating elective surgical care from emergency services could improve the quality of care.