Профилактика и контроль внутрибольничных инфекций

Введение

Медицинская дисциплина для профилактики нозокомиальных или связанных с оказанием медицинской помощи инфекций.

Профилактика и контроль инфекций – это дисциплина, посвященная предотвращению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; практическая, а не академическая поддисциплина эпидемиологии. В Северной Европе профилактика и контроль инфекций расширяется за пределы здравоохранения и становится компонентом общественного здравоохранения, известным как "защита от инфекций" (smittevern, smittskydd, Infektionsschutz на местных языках). Это неотъемлемая часть инфраструктуры здравоохранения. Контроль за инфекциями и больничная эпидемиология схожи с практикой общественного здравоохранения, осуществляемой в рамках конкретной системы оказания медицинской помощи, а не направленной на общество в целом. Контроль за инфекциями охватывает факторы, связанные с распространением инфекций в медицинском учреждении, будь то среди пациентов, от пациентов к медицинскому персоналу, от персонала к пациентам или среди персонала. Это включает в себя профилактические меры, такие как мытье рук, уборка, дезинфекция, стерилизация и вакцинация. Другие аспекты включают надзор, мониторинг, расследование и управление подозрительными вспышками инфекций в медицинском учреждении. Вспомогательный аспект контроля за инфекциями включает предотвращение распространения микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам, таких как MRSA. Это, в свою очередь, связано с дисциплиной рационального использования противомикробных препаратов – ограничением их применения до необходимых случаев, поскольку увеличение использования неизбежно приводит к селекции и распространению устойчивых микроорганизмов. Антимикробные препараты (также известные как противомикробные или противоинфекционные средства) включают антибиотики, антибактериальные препараты, противогрибковые, противовирусные и антипротозойные препараты. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала подразделение по профилактике и контролю инфекций (IPC) в своем отделе предоставления услуг и обеспечения безопасности, которое публикует соответствующие рекомендации.

Профилактика и борьба с инфекциями

Асептическая техника является ключевым компонентом всех инвазивных медицинских процедур. Аналогичные меры контроля также рекомендуются в любом учреждении здравоохранения для предотвращения распространения инфекций в целом.

Чистка, дезинфекция, стерилизация

В области профилактики инфекций описывается иерархия методов удаления микроорганизмов с поверхностей, включая медицинское оборудование и инструменты. Очистка – это самый низкий уровень, обеспечивающий значительное удаление микроорганизмов. Дезинфекция предполагает удаление всех патогенных микроорганизмов, за исключением бактериальных спор. Стерилизация определяется как удаление или уничтожение ВСЕХ микроорганизмов, включая бактериальные споры.

Уборка

Чистка — это первый и самый простой шаг в предотвращении распространения инфекции через поверхности и предметы обихода (фомиты). Чистка снижает микробную нагрузку за счет химической десорбции микроорганизмов (удаление биологической нагрузки/микроорганизмов с поверхностей с помощью чистящих средств), простого механического удаления (ополаскивания, протирания), а также дезинфекции (уничтожения микроорганизмов чистящими средствами). Чтобы снизить вероятность заражения, людям рекомендуется поддерживать хорошую гигиену, мыть руки после каждого контакта с потенциально загрязненными поверхностями или биологическими жидкостями, а также регулярно выбрасывать мусор, чтобы предотвратить размножение микробов.

Дезинфекция

Дезинфекция использует жидкие химические вещества на поверхностях и при комнатной температуре для уничтожения болезнетворных микроорганизмов. Ультрафиолетовый свет также использовался для дезинфекции помещений пациентов, инфицированных Clostridium difficile после выписки из больницы. Дезинфекция менее эффективна, чем стерилизация, поскольку не убивает бактериальные эндоспоры. Наряду с обеспечением надлежащей техники мытья рук, еще одним важным компонентом для снижения распространения заболеваний является санитарная обработка всего медицинского оборудования. ANA и AANA устанавливают руководящие принципы стерилизации и дезинфекции, основанные на Классификации дезинфекции и стерилизации по Спольдингу (SDSCS). SDSCS классифицирует методы стерилизации на три категории: критические, полукритические и некритические. Стерилизация паром также может проводиться при температуре 132 °C (270 °F) под двойным давлением. Сухая тепловая стерилизация проводится при 170 °C (340 °F) в течение одного часа или при 160 °C (320 °F) в течение двух часов. Сухую тепловую стерилизацию также можно проводить при 121 °C не менее 16 часов. Химическая стерилизация, также называемая холодной стерилизацией, может использоваться для стерилизации инструментов, которые обычно нельзя дезинфицировать двумя другими описанными выше способами. Предметы, стерилизованные методом холодной стерилизации, обычно те, которые могут быть повреждены при обычной стерилизации. Можно использовать различные химические вещества, включая альдегиды, перекись водорода и пероксиуксусную кислоту. Чаще всего в этом процессе используются глутаральдегид и формальдегид, но разными способами. При использовании первого типа дезинфицирующего средства инструменты замачиваются в 2–4% растворе не менее 10 часов, а 8% раствор формальдегида стерилизует предметы за 24 часа или более. Химическая стерилизация, как правило, дороже паровой, поэтому она используется для инструментов, которые нельзя дезинфицировать иным способом. После замачивания инструментов в химических растворах их необходимо промыть стерильной водой для удаления остатков дезинфицирующих средств. Именно поэтому иглы и шприцы не стерилизуют таким образом, поскольку остатки химического раствора, использованного для их дезинфекции, нельзя смыть водой и они могут повлиять на проводимое лечение. Хотя формальдегид дешевле глутаральдегида, он также более раздражает глаза, кожу и дыхательные пути и классифицируется как потенциальный канцероген.

Disinfection uses liquid chemicals on surfaces and at room temperature to kill disease causing microorganisms. Ultraviolet light has also been used to disinfect the rooms of patients infected with Clostridium difficile after discharge. Disinfection is less effective than sterilization because it does not kill bacterial endospores. Along with ensuring proper hand washing techniques are followed, another major component to decrease the spread of disease is sanitation of all medical equipment. The ANA and AANA set guidelines for sterilization and disinfection based on the Spaulding Disinfection and Sterilization Classification Scheme (SDSCS). The SDSCS classifies sterilization techniques into three categories: critical, semi critical, and non critical. Sterilization using steam can also be done at a temperature of 132 C (270 F), at a double pressure. Dry heat sterilization is performed at 170 C (340 F) for one hour or two hours at a temperature of 160 C (320 F). Dry heat sterilization can also be performed at 121 C, for at least 16 hours. Chemical sterilization, also referred to as cold sterilization, can be used to sterilize instruments that cannot normally be disinfected through the other two processes described above. The items sterilized with cold sterilization are usually those that can be damaged by regular sterilization. A variety of chemicals can be used including aldehydes, hydrogen peroxide, and peroxyacetic acid. Commonly, glutaraldehydes and formaldehyde are used in this process, but in different ways. When using the first type of disinfectant, the instruments are soaked in a 2–4% solution for at least 10 hours while a solution of 8% formaldehyde will sterilize the items in 24 hours or more. Chemical sterilization is generally more expensive than steam sterilization and therefore it is used for instruments that cannot be disinfected otherwise. After the instruments have been soaked in the chemical solutions, they must be rinsed with sterile water which will remove the residues from the disinfectants. This is the reason why needles and syringes are not sterilized in this way, as the residues left by the chemical solution that has been used to disinfect them cannot be washed off with water and they may interfere with the administered treatment. Although formaldehyde is less expensive than glutaraldehydes, it is also more irritating to the eyes, skin and respiratory tract and is classified as a potential carcinogen,

Управление по охране труда и технике безопасности США (OSHA) требует от работников использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) для защиты от кровяных патогенов при разумно ожидаемом контакте с кровью или другими потенциально инфекционными материалами. Компоненты СИЗ включают перчатки, халаты, косынки, бахилы, защитные щитки, маски для сердечно-легочной реанимации, защитные очки, хирургические маски и респираторы. Количество используемых компонентов и способ их использования часто определяются нормативными актами или протоколом инфекционного контроля соответствующего учреждения, который, в свою очередь, основан на знании механизма передачи возбудителя(ей) заболевания. Многие или большинство этих предметов являются одноразовыми, чтобы избежать переноса инфекционных материалов от одного пациента к другому и избежать сложной или дорогостоящей дезинфекции. В США OSHA требует немедленного снятия и дезинфекции или утилизации СИЗ работника перед покиданием рабочей зоны, где произошел контакт с инфекционным материалом. Для медицинских работников, которые могут контактировать с высокоинфекционными биологическими жидкостями, использование индивидуальных защитных покрытий на открытых участках тела повышает защиту. Дышащие СИЗ повышают удовлетворенность пользователей и могут обеспечивать аналогичный уровень защиты, а их использование должно быть совместимо с другими используемыми средствами гигиены рук. Необходимы исследовательские исследования в форме рандомизированных контролируемых испытаний и имитационных исследований для определения наиболее эффективных типов СИЗ для предотвращения передачи инфекционных заболеваний медицинским работникам. Существуют недостаточно убедительные доказательства, подтверждающие необходимость улучшения или модификации СИЗ для снижения загрязнения. Это может быть особенно проблематично в больничной среде, где пациенты с иммунодефицитом подвергаются повышенному риску заражения внутрибольничными инфекциями. Изделия, изготовленные из антимикробного медного сплава (латуни, бронзы, медно-никелевого сплава, медно-цинкового сплава и других), уничтожают широкий спектр микроорганизмов за короткий период времени. Агентство по охране окружающей среды США одобрило регистрацию 355 различных антимикробных медных сплавов и одного синтетического медного покрытия, уничтожающих E. coli O157:H7, метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), стафилококк, энтеробактер аэрогенный и Pseudomonas aeruginosa менее чем за 2 часа контакта. Другие исследования продемонстрировали эффективность антимикробных медных сплавов в уничтожении Clostridium difficile, вируса гриппа А, аденовируса и грибков.

The United States Occupational Safety and Health Administration (OSHA) requires the use of personal protective equipment (PPE) by workers to guard against blood borne pathogens if there is a reasonably anticipated exposure to blood or other potentially infectious materials. Components of PPE include gloves, gowns, bonnets, shoe covers, face shields, CPR masks, goggles, surgical masks, and respirators. How many components are used and how the components are used is often determined by regulations or the infection control protocol of the facility in question, which in turn are derived from knowledge of the mechanism of transmission of the pathogen(s) of concern. Many or most of these items are disposable to avoid carrying infectious materials from one patient to another patient and to avoid difficult or costly disinfection. In the US, OSHA requires the immediate removal and disinfection or disposal of a worker's PPE prior to leaving the work area where exposure to infectious material took place. For health care professionals who may come into contact with highly infectious bodily fluids, using personal protective coverings on exposed body parts improves protection. Breathable personal protective equipment improves user satisfaction and may offer a similar level of protection. and the use of such must be compatible with the other particular hand hygiene agents used. Research studies in the form of randomized controlled trials and simulation studies are needed to determine the most effective types of PPE for preventing the transmission of infectious diseases to healthcare workers. There is low quality evidence that supports making improvements or modifications to personal protective equipment in order to help decrease contamination. This can be especially troublesome in hospital environments where patients with immunodeficiencies are at enhanced risk for contracting nosocomial infections. Products made with antimicrobial copper alloy (brasses, bronzes, cupronickel, copper nickel zinc, and others) surfaces destroy a wide range of microorganisms in a short period of time. The United States Environmental Protection Agency has approved the registration of 355 different antimicrobial copper alloys and one synthetic copper infused hard surface that kill E. coli O157:H7, methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus, Enterobacter aerogenes, and Pseudomonas aeruginosa in less than 2 hours of contact. Other investigations have demonstrated the efficacy of antimicrobial copper alloys to destroy
Clostridium difficile, influenza A virus, adenovirus, and fungi.

Вакцинация работников здравоохранения

Работники здравоохранения могут подвергаться воздействию определенных инфекций в процессе своей работы. Существуют вакцины для обеспечения частичной защиты работников системы здравоохранения. В зависимости от нормативных требований, рекомендаций, специфики выполняемой работы или личных предпочтений, работники здравоохранения или специалисты служб экстренного реагирования могут быть вакцинированы против гепатита B, гриппа, кори, паротита и краснухи, столбняк, дифтерия, коклюш, N. meningitidis и ветряной оспы.

Наблюдение за инфекциями

Наблюдение за инфекциями – это процесс исследования инфекций в соответствии с определениями CDC. Для установления наличия внутрибольничной инфекции специалисту по контролю за инфекциями (ICP) необходимо изучить медицинскую карту пациента и оценить, имеются ли у него признаки и симптомы инфекции. Существуют определения для наблюдения за инфекциями кровотока, мочевыводящих путей, пневмонии, хирургических ран и гастроэнтерита. Традиционно наблюдение включало в себя значительный объем ручной оценки и ввода данных для оценки профилактических мероприятий, таких как изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями. В настоящее время все чаще используются компьютерные программные решения, которые анализируют входящие сообщения о рисках из микробиологических лабораторий и других онлайн-источников. Уменьшая необходимость ручного ввода данных, программное обеспечение снижает нагрузку на специалистов ICP, позволяя им сосредоточиться на клиническом наблюдении. По состоянию на 1998 год, примерно треть внутрибольничных инфекций можно было предотвратить. Наблюдение и профилактические мероприятия становятся все более приоритетными для медицинского персонала. Проект CDC США "Исследование эффективности контроля нозокомиальных инфекций" (SENIC), проведенный в 1970-х годах, показал, что больницы снизили уровень нозокомиальных инфекций примерно на 32% благодаря концентрации усилий на наблюдении и профилактике.

Изоляция и карантин

В медицинских учреждениях медицинская изоляция подразумевает различные физические меры, предпринимаемые для прерывания внутрибольничного распространения заразных заболеваний. Существуют различные виды изоляции, которые применяются в зависимости от типа инфекции и возбудителя, а также путей ее передачи, для снижения риска распространения воздушно-капельным путем, при прямом контакте с кожей или через контакт с биологическими жидкостями. В случаях, когда инфекция только подозревается, лица могут быть помещены в карантин до истечения инкубационного периода и проявления заболевания, либо до подтверждения их благополучия. Карантину могут подвергаться группы людей, а в случае с населенными пунктами может быть введен санитарный кордон для предотвращения распространения инфекции за пределы населенного пункта или, в случае защитной изоляции, внутрь него. Органы общественного здравоохранения могут применять и другие меры социального дистанцирования, такие как закрытие учебных заведений, для контроля над эпидемией.

Препятствия и факторы, способствующие осуществлению руководящих принципов по профилактике и борьбе с инфекциями

Препятствиями для соблюдения медицинскими работниками рекомендаций по использованию СИЗ и контролю инфекций являются доведение этих рекомендаций до сведения персонала, поддержка на рабочем месте (в том числе со стороны руководства), культура использования СИЗ в учреждении, достаточная подготовка, площадь помещений, доступность СИЗ и мотивация медицинских работников оказывать качественную помощь пациентам. Способствующими факторами является важность вовлечения всего персонала учреждения (медицинских и вспомогательных работников) при внедрении рекомендаций. Согласно данным ВОЗ, расследования вспышек заболеваний направлены на выявление причины вспышки, путей передачи патогенного агента, источника возникновения, переносчика, групп населения, подверженных риску заражения, и факторов риска.

Обучение по контролю за инфекциями и эпидемиологии здравоохранения

Практикующие специалисты могут иметь различное образование: многие начинают как зарегистрированные медсестры, некоторые – как инспекторы в области общественного здравоохранения (специалисты по охране окружающей среды), некоторые – как медицинские технологи (особенно в клинической микробиологии), а некоторые – как врачи (как правило, специалисты по инфекционным заболеваниям). Специализированное обучение по контролю инфекций и медицинской эпидемиологии предлагается профессиональными организациями, описанными ниже. Врачи, желающие стать специалистами по контролю инфекций, часто проходят обучение в рамках ординатуры (интернатства) по инфекционным заболеваниям. Обучение, проводимое очно, через компьютер или посредством видеоконференций, может способствовать повышению соблюдения требований и снижению числа ошибок по сравнению с обучением на основе раздаточных материалов (предоставлением медицинским работникам письменной информации или инструкций). Ежегодно Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американское общество по медицинской эпидемиологии совместно организуют курс по больничной эпидемиологии (контролю инфекций в стационаре).

Австралия

В 2002 году Королевский австралийский колледж врачей общей практики опубликовал пересмотренный стандарт по контролю инфекций в медицинских учреждениях, охватывающий вопросы управления иммунизацией, стерилизацией и эпиднадзором. Однако документ, посвященный личной гигиене медицинских работников, ограничивается лишь гигиеной рук, а также управлением отходами и бельем, что может быть недостаточно, поскольку некоторые патогены передаются воздушно-капельным путем и могут распространяться с потоками воздуха. С 1 ноября 2019 года Австралийская комиссия по безопасности и качеству медицинской помощи реализует национальную инициативу по гигиене рук, направленную на совершенствование практики гигиены рук для снижения частоты возникновения внутрибольничных инфекций.

Соединенные Штаты

В настоящее время федеральный нормативный акт, определяющий стандарты инфекционного контроля в отношении профессионального контакта с потенциально инфицированной кровью и другими материалами, содержится в 29 CFR Part 1910.1030 "Кровяные патогены".