Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство: от диагностики к последствиям.

Введение

Психологическое расстройствоПосттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР, иногда пишется как C-ПТСР) – это психическое расстройство, связанное со стрессом, которое обычно развивается в ответ на сложные травматические события. Примерами симптомов КПТСР являются продолжительные чувства ужаса, никчемности, беспомощности, искажения самовосприятия или идентичности, а также повышенная настороженность. В 1988 году Герман предложила ввести новый диагноз – комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) – для описания симптомов и психологических и эмоциональных последствий длительной травмы.

Диагноз

ПТСР рассматривался для включения в DSM-IV, но в конечном итоге был исключен из опубликованной версии в 1994 году. Однако МКБ-11 включает ПТСРК с момента своей первоначальной публикации в 2018 году, и существует официальная психометрия для оценки ПТСРК по МКБ-11.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) было включено в DSM III (1980) главным образом из-за значительного числа американских ветеранов войны во Вьетнаме, обращавшихся за лечением последствий длительного боевого стресса. В 1980-х годах различные исследователи и клиницисты предположили, что ПТСР также может точно описывать последствия таких травм, как сексуальное насилие над детьми и домашнее насилие. Однако вскоре стало очевидно, что ПТСР не учитывает комплекс симптомов, часто наблюдаемых при длительном насилии, особенно в отношении детей, совершаемого опекунами на разных этапах развития в детстве и подростковом возрасте. Лечение таких пациентов часто представляло значительные трудности с использованием стандартных методов. DSM IV (1994) не включает неуверенную привязанность в критерии диагностики диссоциативных расстройств и ПТСР. В связи с этим, когда взрослые, пережившие длительную травму, становятся родителями и сталкиваются с потребностями своих детей в привязанности, им может быть особенно сложно чутко реагировать, особенно на обычные проявления дискомфорта у младенцев и маленьких детей – например, во время кратковременных разлук, несмотря на все их намерения и усилия. Хотя подавляющее большинство переживших травму не проявляют агрессии к другим, эти трудности в родительстве могут негативно повлиять на социальное и эмоциональное развитие детей, если родители и дети не получат соответствующую помощь. Таким образом, была предложена дифференциация между диагностическими категориями длительного посттравматического стрессового расстройства (ДПТСР) и ПТСР. ПТСР может сопутствовать ДПТСР, однако одного диагноза ПТСР часто недостаточно для описания всего спектра симптомов, испытываемых людьми, пережившими длительный травматический опыт, и поэтому ДПТСР выходит за рамки параметров ПТСР. ДПТСР отличается от ПТСР. Изначально этот термин использовался южноафриканскими клиницистами для описания последствий частого и интенсивного насилия, обычно связанного с гражданскими конфликтами и политическими репрессиями. Он применим к последствиям воздействия среды, где насилие со стороны банд и преступность являются обычным явлением, а также к последствиям постоянной угрозы жизни в профессиях с высоким риском, таких как полиция, пожарные и службы экстренной помощи. Также он используется для описания продолжающейся травмы в отношениях, которую часто испытывают люди, выходящие из отношений, где имело место насилие со стороны интимного партнера.

Травматическая боль

Травматический горе или осложненный траур – это состояния, при которых травма и горе совпадают во времени. Существуют концептуальные связи между травмой и утратой, поскольку потеря близкого человека сама по себе является травматичным опытом. Если травматическое событие угрожало жизни, но не привело к смерти, то у пережившего его с большей вероятностью разовьются симптомы посттравматического стресса. Если человек умирает, и выживший был близок с умершим, то с большей вероятностью разовьются симптомы горя. Когда смерть близкого человека была внезапной или насильственной, оба типа симптомов часто проявляются одновременно. Это особенно вероятно у детей, подвергшихся насилию в обществе. Для развития травматического горя при СТПГ (сложном посттравматическом стрессовом расстройстве) насилие должно происходить в условиях плена, потери контроля и ощущения беспомощности, одновременно со смертью друга или любимого человека в опасных для жизни обстоятельствах. Это наиболее вероятно для детей и приемных детей, переживающих длительное домашнее или хроническое насилие в обществе, которое в конечном итоге приводит к смерти друзей и близких. Феномен повышенного риска насилия и смерти по отношению к приемным детям известен как «эффект Золушки».

Пограничное расстройство личности

ПТСР может иметь некоторые симптомы, характерные как для ПТСР, так и для пограничного расстройства личности (БПР). Однако, существует достаточно доказательств, чтобы также отличать ПТСР от БПР. Для понимания пересечения теории привязанности с ПТСР и БПР полезно прочитать следующее мнение Бесселя А. ван дер Колка вместе с пониманием, полученным из описания БПР: "Неконтролируемые нарушения или искажения связей привязанности предшествуют развитию посттравматического стрессового синдрома. Люди стремятся к большей привязанности перед лицом опасности. Взрослые, как и дети, могут развивать крепкие эмоциональные связи с людьми, которые периодически их преследуют, избивают и угрожают им. Устойчивость этих привязанностей приводит к путанице между болью и любовью. Травма может повторяться на поведенческом, эмоциональном, физиологическом и нейроэндокринологическом уровнях. Повторение на этих различных уровнях вызывает большое разнообразие индивидуальных и социальных страданий. Однако, некоторые исследователи считают, что ПТСР и сложная ПТСР – это различные расстройства с разными особенностями. Люди с ПТСР не испытывают страха быть брошенными и не имеют нестабильных отношений; скорее, они склонны к избеганию. Существуют четкие и значительные различия между БПР и ПТСР, и хотя есть некоторые сходства – преимущественно в отношении проблем с привязанностью (хотя это проявляется по-разному) и трудностей с регуляцией сильных эмоциональных переживаний – расстройства различны по своей природе. В то время как люди с БПР сообщали о многих симптомах, характерных для ПТСР и сложной ПТСР, группа БПР отчетливо выделялась в выраженности симптомов, уникальных для БПР. Соотношения рисков (RR), представленные в таблице 5, показали, что следующие симптомы были высокоиндикативными для отнесения к группе БПР, а не к группе сложной ПТСР: (1) отчаянные попытки избежать реального или воображаемого отвержения, (2) нестабильные и интенсивные межличностные отношения, характеризующиеся чередованием между крайностями идеализации и обесценивания, (3) выраженная и стойкая нестабильность самооценки или чувства собственного "Я", и (4) импульсивность. Учитывая серьезность суицидального и самоповреждающего поведения, важно отметить, что также были значительные различия в распространенности этих проявлений: примерно 50% людей в группе БПР сообщали о них, в то время как в группах сложной ПТСР и ПТСР этот показатель был значительно ниже и составил 14,3% и 16,7% соответственно. Единственным симптомом БПР, по которому группа БПР не отличалась от группы сложной ПТСР, было хроническое чувство пустоты, что позволяет предположить, что в данной выборке этот симптом не является специфичным ни для БПР, ни для сложной ПТСР и не позволяет их дифференцировать. В целом, результаты показывают, что существуют несколько аспектов, в которых сложная ПТСР и БПР различаются, что согласуется с предлагаемой диагностической концепцией сложной ПТСР. БПР характеризуется страхом отвержения, нестабильным чувством собственного "Я", нестабильными отношениями с другими и импульсивным, саморазрушающим поведением. В отличие от этого, в группе сложной ПТСР, как и в группе ПТСР, наблюдалось мало выраженности признаков, связанных с нестабильностью самовосприятия или отношений. Самооценка, вероятно, будет последовательно негативной, а трудности в отношениях связаны в основном с избеганием близости и чувством отчуждения. Кроме того, у 25% людей, диагностированных с БПР, нет известной истории детского пренебрежения или насилия, и вероятность развития БПР у людей, имеющих родственника с этим диагнозом, в шесть раз выше, чем у тех, у кого таких родственников нет. Это позволяет предположить, что существует генетическая предрасположенность к БПР, не связанная с травмой. Исследователи, проводившие лонгитюдное исследование идентичных близнецов, обнаружили, что "генетические факторы играют важную роль в индивидуальных различиях в проявлениях пограничного расстройства личности в западном обществе". Исследование 2014 года, опубликованное в Европейском журнале психотравматологии, позволило сравнить и противопоставить сложную ПТСР, ПТСР и БПР и показало, что можно дифференцировать отдельные случаи каждого из этих расстройств, а также случаи их коморбидности, что подтверждает необходимость отдельных диагнозов для каждого из них.

Лечение

В то время как стандартные методы лечения, основанные на фактических данных, могут быть эффективны при лечении посттравматического стрессового расстройства, лечение сложного ПТСР часто требует работы с трудностями во взаимоотношениях и другим набором симптомов, что делает его более сложным в терапии.

Нейробиологические и травматические интервенции

На практике формы лечения и вмешательства варьируются от человека к человеку, поскольку существует широкий спектр детских переживаний, связанных с травмой развития, и проявлений симптоматики, и не все пережившие травму одинаково положительно реагируют на одно и то же лечение. Поэтому лечение обычно подбирается индивидуально. Недавние нейробиологические исследования пролили свет на влияние серьезных детских травм и пренебрежения на развивающийся мозг ребенка, в частности, на развитие мозговых структур, функций и связей у детей от младенчества до взрослого возраста. Это понимание нейрофизиологических основ сложных травматических явлений в настоящее время в травматологии называется "подходом, учитывающим травму", и стало обоснованием для разработки новых методов лечения, специально направленных на людей, переживших травму развития в детстве. Мартин Тейхер, психиатр и исследователь из Гарварда, предположил, что развитие специфической сложной симптоматики, связанной с травмой (и, фактически, развитие многих психопатологий, возникающих во взрослом возрасте), может быть связано с гендерными различиями и этапом развития ребенка, на котором произошла травма, насилие или пренебрежение.

Проблемы лечения

Широко признается специалистами, работающими в области травмы, что не существует единого, стандартного, универсального подхода к лечению сложного ПТСР. Также отсутствует единое мнение относительно оптимального метода лечения среди специалистов в области психического здоровья, включая клинических психологов, социальных работников, лицензированных терапевтов (MFT) и психиатров. Хотя большинство практикующих специалистов, знакомых с нейробиологией травмы, понимают важность использования комбинации интервенций "сверху вниз" и "снизу вверх", а также соматических техник (сенсомоторная психотерапия, соматическое переживание или йога) для обработки и интеграции травматических воспоминаний. Людям, пережившим сложную травму, часто бывает трудно найти специалиста в области психического здоровья, должным образом обученного травма-информированному подходу. Им также может быть сложно получить адекватную помощь и услуги для лечения психического состояния, которое не всегда признается или хорошо понимается врачами общей практики. Аллистер и Халл разделяют мнение многих других исследователей в области нейробиологии травмы (включая Бесселя ван дер Колка и Брюса Д. Перри), которые утверждают:

Сложные клинические случаи часто исключаются из исследований, поскольку они не соответствуют простым нозологическим категориям, необходимым для обеспечения статистической значимости. Это означает, что наиболее серьезные расстройства изучаются недостаточно, а пациенты, наиболее пострадавшие от ранней травмы, часто остаются без внимания служб. Как исторически, так и в настоящее время, на индивидуальном и общественном уровнях, "отрицание серьезного влияния жестокого обращения в детстве на развивающийся мозг приводит к недостаточному объему предоставляемых услуг. Интеграция моделей лечения, основанных на аффективной нейробиологии неблагоприятного опыта, может помочь восстановить баланс, сместив акцент с регуляции "сверху вниз" на обработку, основанную на теле". Сложное посттравматическое стрессовое расстройство – это долгосрочное состояние психического здоровья, которое часто трудно и дорого лечить и обычно требует нескольких лет психотерапии, различных методов вмешательства и лечения со стороны высококвалифицированных специалистов в области психического здоровья, специализирующихся на травма-информированных подходах, предназначенных для обработки и интеграции воспоминаний о детской травме с целью смягчения симптомов и улучшения качества жизни выжившего. Откладывание терапии для людей с сложным ПТСР, будь то намеренно или нет, может усугубить их состояние.

Аргументы против диагноза

Хотя признание идеи сложного ПТСР среди специалистов в области психического здоровья возросло, фундаментальных исследований, необходимых для надлежащей валидации нового расстройства, по состоянию на 2013 год было недостаточно. Расстройство было предложено под названием DES NOS (Расстройство, вызванное экстремальным стрессом, не классифицируемое в другом месте) для включения в DSM-IV, но было отклонено членами комитета по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) Американской психиатрической ассоциации из-за недостатка исследований, подтверждающих его диагностическую обоснованность. Основным заявленным ограничением стало исследование, показавшее, что у 95% лиц, которым можно было поставить диагноз предложенного DES NOS, также диагностировался ПТСР, что ставит под сомнение целесообразность введения дополнительного расстройства. Сторонники DTD обратились к разработчикам DSM-5 с просьбой признать DTD новым расстройством. Подобно тому, как разработчики DSM-IV отказались включать DES NOS, разработчики DSM-5 отказались включать DTD из-за недостатка достаточных исследований. Одним из основных аргументов в пользу предлагаемого расстройства было то, что существующая система диагностики ПТСР в сочетании с коморбидными расстройствами не охватывает весь спектр симптомов в рамках одного диагноза. Однако в статье, опубликованной в BioMed Central, утверждается, что нет доказательств того, что диагностика одного расстройства приводит к более эффективному лечению, чем диагностика ПТСР и сопутствующих расстройств. Комплексное ПТСР охватывает более широкий спектр симптомов по сравнению с ПТСР, уделяя особое внимание проблемам эмоциональной регуляции, негативному восприятию себя и трудностям в межличностных отношениях. Диагностика сложного ПТСР может подразумевать, что весь этот широкий спектр симптомов вызван травматическим опытом, не учитывая при этом ранее существовавшие травматические переживания, которые могли повысить риск повторной травматизации. Также утверждается, что этот широкий спектр симптомов и повышенный риск травматизации связаны со скрытыми вмешивающимися факторами и между симптомами и травматическим опытом нет причинно-следственной связи.