Күрделі посттравматикалық стресс синдромы (КПСС)

Кіріспе

Психологиялық бұзылуПосттравматикалық стресс бұзылуы (ПТСР)

Комплекстік посттравматикалық стресс бұзылуы (CPTSD, кейде C ПТСР ретінде жазылады) – күрделі травмаларға жауап ретінде көбінесе дамитын, стресске байланысты психикалық бұзылу. C ПТСР-дің белгілеріне ұзаққа созылатын қорқыныш, өзіне сенімсіздік, көмексіздік, жеке басының немесе өзіне қатысты түсінігінің бұрмалануы және жоғары сезімталдық жатады. 1988 жылы Герман ұзақ мерзімді травманың белгілерін және психологиялық және эмоционалдық салдарларын сипаттау үшін Комплекстік посттравматикалық стресс бұзылуы (CPTSD) деп жаңа диагноз енгізу қажет екенін айтты.

Диагностика

Күрделі посттравматикалық стресс синдромы (CPTSD) DSM-IV-ке енгізу үшін қарастырылған, бірақ 1994 жылы жарияланған түпнұсқадан алынып тасталды. Дегенмен, ICD-11 2018 жылы алғаш рет жарияланғаннан бері CPTSD-ні қамтиды және ICD-11 CPTSD-ні бағалауға арналған ресми психометриялық құралдар бар.

Травмадан кейінгі стресс бұзылуы

Травмадан кейінгі стресс бұзылуы (ПТСР) 1980 жылғы DSM III-ке енгізілді, негізінен Вьетнам соғысының американдық жауынгерлерінің көп саны жауынгерлік стрестің соңғы салдарынан ем іздеуіне байланысты. 1980-ші жылдары түрлі зерттеушілер мен дәрігерлер ПТСР балалық жыныстық зорлық-зомбылық және отбасылық зорлық-зомбылық сияқты жарақаттардың салдарына да дәл сипаттама бере алатынын ұсынды. Бірақ, тез арада ПТСР ұзаққа созылған зорлық-зомбылықтың салдарынан жиі байқалатын симптомдар жиынтығын, әсіресе балалық және жасөспірім шақтағы даму кезеңдерінде күтушілер жасаған зорлық-зомбылықты толық түсіндіре алмайтыны анықталды. Мұндай науқастарды белгілі әдістермен емдеу өте қиын болатын. DSM IV (1994) диссоциативтік бұзылулар мен ПТСР-дің критерийлеріне қауіпсіз бейімделуді қамтымайды. Осы КПТБ (кешенді травмадан кейінгі стресс бұзылуы) ерекшелігінің салдарынан, кейбір КПТБ-мен ауыратын ересектер ата-ана болғанда және өз балаларының бейімделу қажеттіліктерімен бетпе-бет келгенде, ата-аналардың барлық ниеттері мен күш-жігеріне қарамастан, нәрестелері мен кішкентай балаларының күнделікті қиындықтарына (мысалы, әдеттегі айырылыс кезінде) сезімтал жауап беруде қиындықтар туындауы мүмкін. Егер ата-аналар мен олардың балалары тиісті ем алмаса, бұл ата-аналардың балаларының әлеуметтік және эмоционалдық дамуына кері әсер етеді. Сондықтан КПТБ және ПТСР диагностикалық санатын ажырату ұсынылды. ПТСР КПТБ-мен бірге болуы мүмкін, бірақ ПТСР-нің жалғыз диагнозы ұзаққа созылған травматикалық тәжірибеден өткен адамдардағы симптомдардың толық спектрін жеткілікті түрде қамтымайды, сондықтан КПТБ ПТСР шеңберінен асып түседі. КПТБ ПТСР-ден өзгеше. Ол бастапқыда Оңтүстік Африка клиникалық дәрігерлері азаматтық қақтығыстар мен саяси репрессиялармен байланысты жиі және жоғары деңгейдегі зорлық-зомбылыққа ұшыраудың салдарына сипаттама беру үшін қолданған. Бұл термин топтық зорлық-зомбылық пен қылмыстың кең таралған орталарына ұшыраудың салдарына, сондай-ақ полиция, өрт сөндіру және жедел жәрдем қызметтері сияқты жоғары тәуекелді кәсіптерде өмірге қауіп төндіретін жағдайларға да қатысты қолданылады. Бұл сонымен қатар, жақын серіктес зорлық-зомбылығына байланысты қарым-қатынастан шыққан адамдар жиі бастан кешіретін қарым-қатынас травмасын сипаттау үшін де қолданылады.

Post traumatic stress disorder (PTSD) was included in the DSM III (1980), mainly due to the relatively large numbers of American combat veterans of the Vietnam War who were seeking treatment for the lingering effects of combat stress. In the 1980s, various researchers and clinicians suggested that PTSD might also accurately describe the sequelae of such traumas as child sexual abuse and domestic abuse. However, it was soon suggested that PTSD failed to account for the cluster of symptoms that were often observed in cases of prolonged abuse, particularly that which was perpetrated against children by caregivers during multiple childhood and adolescent developmental stages. Such patients were often extremely difficult to treat with established methods. DSM IV (1994) dissociative disorders and PTSD do not include insecure attachment in their criteria. As a consequence of this aspect of CPTSD, when some adults with CPTSD become parents and confront their own children's attachment needs, they may have particular difficulty in responding sensitively especially to their infants' and young children's routine distress — such as during routine separations, despite these parents' best intentions and efforts. Although the great majority of survivors do not abuse others, this difficulty in parenting may have adverse repercussions for their children's social and emotional development if parents with this condition and their children do not receive appropriate treatment. Thus, a differentiation between the diagnostic category of CPTSD and that of PTSD has been suggested. PTSD can exist alongside CPTSD; however a sole diagnosis of PTSD often does not sufficiently encapsulate the breadth of symptoms experienced by those who have experienced prolonged traumatic experience, and therefore CPTSD extends beyond the PTSD parameters. differs from CPTSD. It was originally used by South African clinicians to describe the effects of exposure to frequent, high levels of violence usually associated with civil conflict and political repression. The term is applicable to the effects of exposure to contexts in which gang violence and crime are endemic as well as to the effects of ongoing exposure to life threats in high risk occupations such as police, fire and emergency services. It has also been used to describe ongoing relationship trauma frequently experienced by people leaving relationships which involved intimate partner violence.

Травматикалық қайғы

Травматикалық қайғы немесе күрделі қайғы – травма мен қайғының бірдей уақытта болатын жағдайлар. Жақын жаныңыздың өлімі өзіндік травма болып табылатындықтан, травма мен қайғы-қасірет арасында тұжырымдамалық байланыс бар. Егер травматикалық оқиға өмірге қауіп төндіргенмен, өлімге әкелмесе, онда оқиғадан аман қалған адам посттравматикалық стресс белгілерін сезінуі мүмкін. Егер адам қайтыс болса және аман қалған адам оған жақын болса, қайғы белгілері де дамуы ықтимал. Жақын адамының өлімі кенеттен немесе зорлық-зомбылық нәтижесінде болған жағдайда, екі түрлі симптом да жиі кездеседі. Мұндай жағдай, әсіресе, қоғамдағы зорлық-зомбылыққа ұшыраған балаларда кездеседі. Травматикалық қайғының күрделі посттравматикалық стресс синдромы (КПТСC) ретінде көрінуі үшін, зорлық-зомбылық тұтқындалу, бақылау жою және әлсіздік сезімімен бірге, өмірге қауіп төндіретін жағдайда дос немесе жақын адамның өлімімен бірге болуы керек. Бұл, ең алдымен, ұзаққа созылған отбасылық зорлық-зомбылыққа немесе созымалы қоғамдық зорлық-зомбылыққа ұшыраған және нәтижесінде достары мен жақындарының өліміне жеткен балалар мен өгей балаларда кездеседі. Өгей балалардың зорлық-зомбылық пен өлімге ұшырау қаупінің артуын "Күнгезең әсері" деп атайды.

Шекаралық тұлғалық бұзылу

КПТШ-ның кейбір белгілері ПТСР және шекаралық тұлғалық бұзылысымен (ШТБ) ортақ болуы мүмкін. Дегенмен, КПТШ-ны ШТБ-ден ажыратуға жеткілікті дәлелдер бар. Келесі мәміледе Бессел А. ван дер Кольк пікірін, ШТБ сипаттамасынан алынған түсініктермен бірге қарастыру, КПТШ және ШТБ арасындағы байланысты түсінуге көмектеседі: Тіркеліс байланыстарының бақылаусыз бұзылуы немесе өзгеруі посттравматикалық стресс синдромдарының дамуына себеп болады. Адамдар қауіпке тап болғанда жақындасуға тырысады. Ересектер де, балалар да оларды үнемі мазалап, ұрып-соғып, қорқытып жүрген адамдармен терең эмоционалды байланыс орнатады. Осы байланыстың сақталуы ауырсыну мен махаббатты шатастыруға әкеледі. Травма мінез-құлық, эмоционалдық, физиологиялық және нейроэндокринологиялық деңгейде қайталанып, әртүрлі жеке және әлеуметтік қиындықтарға соқтырады. Алайда, кейбір зерттеушілер КПТШ және ШТБ-ні ерекше белгілері бар ерекше бұзылулар деп санайды. КПТШ-мен ауыратын адамдар тастап кетуден сескенбейді және қарым-қатынастарында тұрақсыздық байқалмайды, керісінше, олар өзін-өзі оқшаулап алады. ШТБ және КПТШ арасында айқын айырмашылықтар бар, ал ұқсастықтар көбінесе тіркеліс мәселелерімен (бірақ олар әртүрлі жолмен көрінеді) және күшті эмоцияларды реттеудегі қиындықтармен байланысты. Бұзылулардың табиғаты әртүрлі. ШТБ-мен ауыратын адамдар ПТСР және КПТШ белгілерінің көптерін көрсеткенімен, ШТБ тобы ШТБ-ге тән белгілерді анықтау арқылы ерекшеленеді. 5-кестеде ұсынылған RR көрсеткіштері келесі симптомдардың ШТБ класына жататынын көрсетті: 1) нақты немесе ойша тастап кетуден қашуға жасалған күшті әрекеттер, 2) идеалдау мен құнсыздану арасында ауытқитын тұрақсыз және қарқынды қарым-қатынастар, 3) өзінің тұрақты еместігі және өзін-өзі сезінудегі айқын тұрақсыздық, 4) импульсивтілік. Өмірге қатысты және өзін-өзі зақымдау әрекеттерінің ауырлығын ескере отырып, осы мінез-құлықтардың ШТБ класындағы шамамен 50% адамда кездесетіні, ал КПТШ және ПТСР кластарында одан әлдеқайда аз (14,3% және 16,7% тиісінше) байқалатынын атап өту маңызды. ШТБ класындағы адамдарда КПТШ класынан ерекшеленбеген жалғыз симптом – босқындық сезімі, бұл осы үлгіде бұл симптом ШТБ немесе КПТШ-ға тән емес және оларды ажыратпайды. Жалпы алғанда, нәтижелер күрделі ПТСР және ШТБ арасындағы айырмашылықтарды көрсетеді, бұл КПТШ диагностикалық ұсынысымен сәйкес келеді. ШТБ тастап кетуден қорқу, өзіне сенімсіздік, басқалармен тұрақсыз қарым-қатынас және импульсивті, өзін-өзі зақымдау әрекеттерімен сипатталады. Ал КПТШ-да, ПТСР-дегідей, өзінің бейнесінің немесе қарым-қатынастардың тұрақсыздығымен байланысты белгілерге аз назар аударылады. Өзіне қатысты көзқарас тұрақты түрде теріс болуы мүмкін, ал қарым-қатынастағы қиындықтар көбінесе қарым-қатынастан қашу және шеттету сезімімен байланысты. Сонымен қатар, ШТБ диагнозы қойылғандардың 25%-ы балалық шақта зорлық-зомбылыққа ұшырамаған, ал туысы ШТБ диагнозын алған адамдарда ШТБ даму ықтималдығы зорлық-зомбылыққа ұшырамағандарға қарағанда алты есе жоғары. Осыдан ШТБ-ға генетикалық бейімділік травмамен байланысты емес деген қорытынды жасауға болады. Бірдей егіздерді зерттеу барысында зерттеушілер "батыс қоғамында шекаралық тұлғалық бұзылыс белгілеріне генетикалық факторлардың маңызды рөл атқаратынын" анықтады. 2014 жылы European Journal of Psychotraumatology журналында жарияланған зерттеуде КПТШ, ПТСР және ШТБ-ні салыстыруға және оларды ажыратуға мүмкіндік берілді, сондай-ақ олардың бірге кездесуіне қатысты мәселелерді қарастырылды, бұл әрқайсысы үшін жеке диагноз қою қажеттігін дәлелдеді.

CPTSD may share some symptoms with both PTSD and borderline personality disorder (BPD). However, there is enough evidence to also differentiate CPTSD from borderline personality disorder. It may help to understand the intersection of attachment theory with CPTSD and BPD if one reads the following opinion of Bessel A. van der Kolk together with an understanding drawn from a description of BPD:

Uncontrollable disruptions or distortions of attachment bonds precede the development of post traumatic stress syndromes. People seek increased attachment in the face of danger. Adults, as well as children, may develop strong emotional ties with people who intermittently harass, beat, and, threaten them. The persistence of these attachment bonds leads to confusion of pain and love. Trauma can be repeated on behavioural, emotional, physiologic, and neuroendocrinologic levels. Repetition on these different levels causes a large variety of individual and social suffering. However, CPTSD and BPD have been found by some researchers to be distinctive disorders with different features. Those with CPTSD do not fear abandonment or have unstable patterns of relations; rather, they withdraw. There are distinct and notably large differences between BPD and CPTSD and while there are some similarities — predominantly in terms of issues with attachment (though this plays out in different ways) and trouble regulating strong emotional effects — the disorders are different in nature. While the individuals in the BPD reported many of the symptoms of PTSD and CPTSD, the BPD class was clearly distinct in its endorsement of symptoms unique to BPD. The RR ratios presented in Table 5 revealed that the following symptoms were highly indicative of placement in the BPD rather than the CPTSD class: (1) frantic efforts to avoid real or imagined abandonment, (2) unstable and intense interpersonal relationships characterized by alternating between extremes of idealization and devaluation, (3) markedly and persistently unstable self image or sense of self, and (4) impulsiveness. Given the gravity of suicidal and self injurious behaviors, it is important to note that there were also marked differences in the presence of suicidal and self injurious behaviors with approximately 50% of individuals in the BPD class reporting this symptom but much fewer and an equivalent number doing so in the CPTSD and PTSD classes (14.3 and 16.7%, respectively). The only BPD symptom that individuals in the BPD class did not differ from the CPTSD class was chronic feelings of emptiness, suggesting that in this sample, this symptom is not specific to either BPD or CPTSD and does not discriminate between them. Overall, the findings indicate that there are several ways in which complex PTSD and BPD differ, consistent with the proposed diagnostic formulation of CPTSD. BPD is characterized by fears of abandonment, unstable sense of self, unstable relationships with others, and impulsive and self harming behaviors. In contrast, in CPTSD as in PTSD, there was little endorsement of items related to instability in self representation or relationships. Self concept is likely to be consistently negative and relational difficulties concern mostly avoidance of relationships and sense of alienation. In addition, 25% of those diagnosed with BPD have no known history of childhood neglect or abuse and individuals are six times as likely to develop BPD if they have a relative who was diagnosed so compared to those who do not. One conclusion is that there is a genetic predisposition to BPD unrelated to trauma. Researchers conducting a longitudinal investigation of identical twins found that "genetic factors play a major role in individual differences of borderline personality disorder features in Western society." A 2014 study published in the European Journal of Psychotraumatology was able to compare and contrast CPTSD, PTSD, and borderline personality disorder and found that it could distinguish between individual cases of each and when it was co morbid, arguing for a case of separate diagnoses for each.

Емдеу

Травмалық стрестен кейінгі бұзылысты емдеуде дәлелді емдеу әдістері тиімді болғанымен, күрделі ПТСР-ді емдеу көбінесе жеке қарым-қатынастардағы қиындықтарды шешуді және емдеуді күрделендіретін басқа да белгілер жиынтығымен жұмысты қамтиды.

Нейрологиялық және травматикалық интервенциялар

Іс жүзінде емдеу және араласу түрлері әр адам үшін жеке-жеке айырмашылықтарға ие, себебі балалық шақтағы даму травмасының және оның белгілерінің кең спектрі бар. Барлық құрбандылар бірдей емге жағымды жауап бермейді. Сондықтан емдеу көбінесе жеке адамның қажеттіліктеріне қарай жасалады. Жақында жүргізілген нейроғылыми зерттеулер балалық шақтағы қатыгездік пен ерекше күтімсіздіктің (травманың) баланың дамитын миына тигізетін әсерін анықтады, әсіресе ми құрылымдарының, функциясының және нәрестелік шақтан ересек жасқа дейінгі аралықтағы байланыстардың дамуына қатысты. Осы түсінік күрделі травма құбылыстарының нейрофизиологиялық негізін түсіндіреді және қазіргі травматология саласында «травмаға сезімтал» деп аталады. Бұл балалық шақтағы даму травмасы бар адамдарға арналған жаңа емдеу әдістерін әзірлеуге негіз болды. Гарвард психиатры және зерттеушісі Мартин Тейхер, нақты күрделі травмамен байланысты белгілердің (және тіпті ересектерде басталатын көптеген психопатологиялардың) дамуы жыныс арасындағы айырмашылықтармен және травма, зорлық-зомбылық немесе ерекше күтімсіздік балалық шақтың қай кезеңінде болғанымен байланысты болуы мүмкін деген болжам жасады.

Емдеудегі қиындықтар

Травмалық жағдайларда жұмыс істейтіндердің көпшілігі күрделі ПТСР-ді емдеудің бір ғана стандартты, баршаға ортақ әдісі жоқ екенін жақсы біледі. Клиникалық психологтар, әлеуметтік жұмыскерлер, лицензияланған терапевтер (МФТ) және психиатрларды қамтитын психикалық денсаулық саласының кәсіби қауымдастығында да ең тиімді емдеу туралы нақты пікір жоқ. Дегенмен, көптеген травмалық нейробиологиялық білімді мамандар «жоғарыдан төменге» және «төменнен жоғарыға» араласудың комбинациясын қолданудың, сондай-ақ травмалық естеліктерді өңдеу және интеграциялау үшін соматикалық араласуды (сенсомоторлық психотерапия, соматикалық тәжірибе немесе йога) қосудың маңыздылығын түсінеді. Күрделі жарақаттан аман қалғандар көбінесе травмаға сезімтал тәжірибеде тиісті оқытылған психикалық денсаулық маманын табуда қиындыққа кезеді. Сондай-ақ, жалпы тәжірибешілер тарапынан кеңінен танылмаған немесе түсінілмейтін психикалық денсаулық жағдайын емдеу үшін жеткілікті емдеу және қызмет алу да қиын болуы мүмкін. Аллистер мен Халл, Бессел ван дер Колк және Брюс Д. Перри сияқты көптеген басқа травмалық нейробиологтардың пікірін қайталайды:

Күрделі жағдайлар көбінесе зерттеулерден шығарылып тасталады, өйткені олар зерттеу үшін қажетті қарапайым нозологиялық жіктемелерге сәйкес келмейді. Бұл ең ауыр бұзылыстар жеткілікті түрде зерттелмейді және ерте жарақат алған науқастар көбінесе қызметтермен таныстырылмайды дегенді білдіреді. Тарихи және қазіргі уақытта, жеке және қоғамдық деңгейде, «балалық шақтағы зорлық-зомбылықтың дамушы миға тигізетін ауыр әсерін мойындаудан бас тарту қызметтердің жеткіліксіздігіне әкеледі». Жағымсыз тәжірибелердің пайда болатын әсерлі нейробиологиясын емдеу үлгілеріне енгізу, назарды жоғарыдан төменге реттеуден төменнен жоғарыға, денеге негізделген өңдеуге ауыстыру арқылы тепе-теңдікті қалпына келтіруге көмектеседі. Күрделі посттравматикалық стресс бұзылысы – бұл ұзақ мерзімді психикалық денсаулық жағдайы, оны емдеу қиын және салыстырмалы түрде қымбатқа соғады, көбінесе бірнеше жылдық психотерапия, араласу тәсілдері және травмаға сезімтал әдістерді қолданатын, балалық шақтағы травмалық естеліктерді өңдеу және интеграциялау үшін арналған жоғары білікті психикалық денсаулық мамандарының араласуын қажет етеді, бұл симптомдарды жеңілдету және аман қалғандардың өмір сапасын жақсарту мақсатында жасалады. Күрделі ПТСР-мен ауыратын адамдарға емдеуді қасақана немесе қасақана емес түрде кейінге қалдыру жағдайды нашарлатуы мүмкін.

Диагнозға қарсы дәлелдер

Психикалық денсаулық мамандарының арасында күрделі ПТСР тұжырымына қабылдау артып келеді, бірақ 2013 жылға дейін жаңа бұзылысты дұрыс растау үшін қажетті негізгі зерттеулер жеткіліксіз болды. Бұл бұзылыс DES NOS (Белгіленбеген ауыр стрестік бұзылыс) деген атпен DSM IV-ке енгізу үшін ұсынылды, бірақ Америкалық психиатриялық қауымдастығының Диагностикалық және статистикалық психикалық бұзылулар нұсқаулығы (DSM) комитетінің мүшелері жеткілікті диагностикалық жарамдылықты зерттеулердің болмауына байланысты қабылдамады. Мәлімделген шектеулердің ең бастысы – ұсынылған DES NOS диагнозы қойылған адамдардың 95%-ында ПТСР диагнозы да қойылатынын көрсеткен зерттеу, бұл қосымша бұзылыстың пайдалылығы туралы күмәндануға себеп болды. DTD-ні қолдаушылар DSM 5 әзірлеушілеріне DTD-ні жаңа бұзылыс ретінде мойындауға шақыру жасады. DSM IV әзірлеушілері DES NOS-ті енгізуден бас тартқандай, DSM 5 әзірлеушілері де жеткілікті зерттеулердің болмауына байланысты DTD-ні енгізуден бас тартты. Бұл ұсынылған бұзылыстың басты себебі – ПТСР диагнозын қоюдың және бір мезгілде болатын басқа бұзылыстарды анықтаудың қазіргі жүйесі симптомдардың кең ауқымын бір диагнозда толық қамтымайды. Алайда, BioMed Central журналында жарияланған мақалада бір бұзылыспен таңбалану, ПТСР және бірнеше бұзылыспен таңбалануға қарағанда жақсы емдеу нәтижесін бермейтіні туралы ешқандай дәлел жоқ делінген. Күрделі ПТСР ПТСР-мен салыстырғанда симптомдардың кең ауқымын қамтиды, әсіресе эмоциялық реттеудегі қиындықтарға, өзіне деген теріс көзқарасқа және қарым-қатынастағы проблемаларға баса назар аударады. Күрделі ПТСР диагнозы симптомдардың кең ауқымының травматикалық оқиғалардың салдары екенін білдіруі мүмкін, бұл бұрынғы травматикалық тәжірибелерді ескермейді, олар болашақта травмаға ұшырау қаупін арттыруы мүмкін. Сондай-ақ, симптомдардың кең ауқымы мен травматизацияның жоғары қаупі жасырын факторлармен байланысты және симптомдар мен травматикалық оқиғалар арасында тікелей себеп-салдар байланысы жоқ деп есептеледі.

Though acceptance of the idea of complex PTSD has increased with mental health professionals, the fundamental research required for the proper validation of a new disorder is insufficient as of 2013. The disorder was proposed under the name DES NOS (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified) for inclusion in the DSM IV but was rejected by members of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) committee of the American Psychiatric Association for lack of sufficient diagnostic validity research. Chief among the stated limitations was a study which showed that 95% of individuals who could be diagnosed with the proposed DES NOS were also diagnosable with PTSD, raising questions about the added usefulness of an additional disorder. Supporters of DTD appealed to the developers of the DSM 5 to recognize DTD as a new disorder. Just as the developers of DSM IV refused to included DES NOS, the developers of DSM 5 refused to include DTD due to a perceived lack of sufficient research. One of the main justifications offered for this proposed disorder has been that the current system of diagnosing PTSD plus comorbid disorders does not capture the wide array of symptoms in one diagnosis. Conversely, an article published in BioMed Central has posited there is no evidence that being labeled with a single disorder leads to better treatment than being labeled with PTSD plus concurrent disorders. Complex PTSD embraces a wider range of symptoms relative to PTSD, specifically emphasizing problems of emotional regulation, negative self concept, and interpersonal problems. Diagnosing complex PTSD can imply that this wider range of symptoms is caused by traumatic experiences, rather than acknowledging any pre existing experiences of trauma which could lead to a higher risk of experiencing future traumas. It also asserts that this wider range of symptoms and higher risk of traumatization are related by hidden confounder variables and there is no causal relationship between symptoms and trauma experiences.