Введение
Виды операций на сердце
Процедуры мини-лабиринта – это операции на сердце, предназначенные для излечения мерцательной аритмии (ФП), часто встречающегося нарушения сердечного ритма. Они основаны на оригинальной процедуре лабиринта, разработанной Джеймсом Коксом, MD.
Процесс мини-лабиринта: Процедура лабиринта Кокса
Джеймс Кокс, доктор медицинских наук, и его коллеги разработали процедуру "лабиринт" или "лабиринт Кокса" – операцию на открытом сердце, предназначенную для устранения мерцательной аритмии, и впервые выполнили ее в 1987 году. "Лабиринт" относится к серии разрезов, расположенных в виде лабиринта в предсердиях. Целью было устранение мерцательной аритмии путем создания рубцовой ткани, блокирующей аномальные электрические цепи (круговую экстрасистолическую тахикардию предсердий), необходимые для ее поддержания. Это требовало обширной серии эндокардиальных (внутрисердечных) разрезов в обоих предсердиях, медианной стернотомии (вертикального разреза через грудину) и искусственного кровообращения (аппарат искусственного кровообращения; внетелесное кровообращение). В 1992 году была разработана процедура "лабиринт Кокса III", которая в настоящее время считается "золотым стандартом" для эффективного хирургического лечения мерцательной аритмии. Она была достаточно успешной в устранении мерцательной аритмии, но имела и свои недостатки. "Лабиринт Кокса III" иногда называют "традиционным лабиринтом", "лабиринтом с разрезами и сшиванием" или просто "лабиринтом".
Минимально инвазивные хирургические процедуры на эпикарде для ФА (минимализация)
С тех пор предпринимались усилия по достижению успеха лабиринта Кокса III, одновременно снижая сложность операции и вероятность осложнений. В конце 1990-х годов операции, подобные лабиринту Кокса, но с меньшим количеством разрезов в предсердиях, привели к использованию терминов "минимаз", "мини-лабиринт" и "мини-маз", хотя это все еще были серьезные операции. Основной целью было выполнение радикальной, "лабиринтоподобной" процедуры эпикардиально (снаружи сердца), чтобы ее можно было проводить на нормально бьющемся сердце без использования аппарата искусственного кровообращения. До недавнего времени это считалось невозможным; еще в 2004 году доктор Кокс определял мини-лабиринт как требующий эндокардиального доступа:
"В заключение, представляется, что наложение следующих линий повреждения может излечить большинство пациентов с фибрилляцией предсердий любого типа: круговое иссечение вокруг легочных вен, повреждение перешейка левого предсердия с сопутствующим повреждением коронарного синуса и повреждение перешейка правого предсердия. Мы называем эту схему повреждения предсердий "процедурой мини-лабиринта". Ни один из существующих источников энергии – включая криотерапию, монополярную радиочастоту, ирригируемую радиочастоту, биполярную радиочастоту, микроволновую и лазерную энергию – не способен создать повреждение перешейка левого предсердия с эпикардиальной поверхности из-за необходимости проникновения через окружность коронарной артерии для достижения стенки левого предсердия вблизи заднего кольца митрального клапана. Следовательно, процедуру мини-лабиринта нельзя выполнить эпикардиально с использованием любого из имеющихся в настоящее время источников энергии". Хотя определение доктора Кокса 2004 года конкретно исключало эпикардиальный подход для устранения ФП, он и другие продолжали преследовать эту важную цель, и значение термина изменилось по мере разработки успешных эпикардиальных процедур. В 2002 году Солтман выполнил полностью эндоскопическую хирургическую абляцию ФП. Эти операции были выполнены эпикардиально, на бьющемся сердце, без использования аппарата искусственного кровообращения или медианной стернотомии. Их метод стал известен как процедура минимизации или микроволновая минимизация, поскольку для создания повреждений, которые ранее выполнялись хирургическим скальпелем, использовалась микроволновая энергия. Вскоре после этого доктор Рэндалл К. Вольф и другие разработали процедуру с использованием радиочастотной энергии вместо микроволновой и несколько больших разрезов. В 2005 году он опубликовал результаты первых 27 пациентов. Эта процедура стала известна как процедура минимизации Вольфа. Сегодня термины "минимаз", "мини-лабиринт" и "мини-маз" иногда используются для описания операций на открытом сердце, требующих аппарата искусственного кровообращения и медианной стернотомии, но чаще они относятся к малоинвазивным эпикардиальным процедурам, не требующим аппарата искусственного кровообращения, таким как разработанные Солтманом, Вольфом и другими. Эти процедуры характеризуются:
Отсутствием медианного разреза стернотомии; вместо этого используются эндоскоп и/или разрезы "мини-торакотомии" между ребрами. Отсутствием аппарата искусственного кровообращения; вместо этого эти процедуры выполняются на нормально бьющемся сердце. Минимальным количеством или полным отсутствием разрезов непосредственно в сердце. "Лабиринтоподобные" линии повреждения создаются эпикардиально с использованием радиочастотной, микроволновой или ультразвуковой энергии или криохирургии. Придаток левого предсердия, в котором чаще всего образуются тромбы, обычно удаляется для снижения долгосрочного риска инсульта.
Микроволновая минимумизация
Полностью эндоскопическая микроволновая абляция фибрилляции предсердий на бьющемся сердце с использованием двусторонней торакоскопии: методика microwave minimaze требует трех разрезов длиной от 5 мм до 1 см с каждой стороны грудной клетки для хирургических инструментов и эндоскопа. Производится вскрытие перикарда, и две стерильные резиновые трубки вводятся за сердце в поперечный и косой синусы. Эти трубки соединяются, а затем используются для проведения гибкого источника энергии микроволновой антенны через синусы за сердцем, чтобы обеспечить его позиционирование для абляции. Энергия подается, и ткань предсердий нагревается и разрушается последовательными этапами по мере отведения микроволновой антенны за сердце. Образующиеся повреждения формируют рисунок, напоминающий "коробку", вокруг всех четырех легочных вен за сердцем. Обычно выполняется удаление ушка левого предсердия, которое также может быть устранено. Далее осуществляется доступ к левой стороне грудной клетки. Удаляется связка Маршалла (рудиментарная структура с выраженной автономной активностью). Затем зажим устанавливается на левое предсердие вблизи левых легочных вен для проведения абляции. Может быть выполнено непосредственное тестирование для подтверждения полной электрической изоляции легочных вен и отсутствия активности ганглионарных сплетений.
Механизм устранения фибрилляции предсердий
Механизм, посредством которого фибрилляция предсердий (ФП) устраняется при радикальных процедурах, таких как лабиринт, минимизация или катетерная абляция, остается предметом споров. Все эффективные методы разрушают ткани в областях левого предсердия вблизи устья легочных вен, что указывает на важность этих зон. Растет понимание того, что пароксизмальная ФП частично опосредована автономной нервной системой. Это подтверждается тем, что воздействие на эти автономные участки повышает вероятность успешной абляции ФП с помощью катетерной абляции.
Выбор пациентов
Процедуры минимализации являются альтернативой катетерной абляции фибрилляции предсердий, и критерии отбора пациентов аналогичны. Пациенты рассматриваются для проведения процедур минимализации, если у них умеренные или тяжелые симптомы и предшествующая медикаментозная терапия оказалась неэффективной; бессимптомных пациентов, как правило, не рассматривают. Наилучший результат наиболее вероятен у пациентов с пароксизмальной (интермиттирующей) фибрилляцией предсердий и относительно здоровым сердцем. У пациентов с сильно увеличенными предсердиями, выраженной кардиомиопатией или тяжелой недостаточностью клапанов сердца вероятность успешного результата ниже; этим пациентам, как правило, не рекомендуются данные процедуры. Перенесенные операции на сердце создают технические трудности из-за рубцов на внешней поверхности сердца, но не всегда являются противопоказанием к процедуре минимализации.
Результаты операции
Долгосрочный успех процедур минимизации требует достижения консенсуса. Достижение консенсуса затруднено рядом проблем, и, возможно, наиболее важной из них является неполное или непоследовательное наблюдение после процедуры для определения рецидива фибрилляции предсердий, хотя рассматривались и другие факторы. Четко показано, что более длительное или интенсивное наблюдение выявляет значительно больше случаев рецидива фибрилляции предсердий, следовательно, процедура с более тщательным наблюдением будет казаться менее успешной. Кроме того, процедуры продолжают быстро совершенствоваться, поэтому данные длительного наблюдения неточно отражают современные методики. Для более новых процедур минимизации доступны лишь небольшие и предварительные отчеты. Принимая во внимание эти ограничения, можно утверждать, что заявленная краткосрочная свобода от фибрилляции предсердий после радиочастотной ("Wolf") процедуры варьируется от 67% до 91%.