Кіріспе
Жүрек хирургиясының түрлері
Мини-лабиринттік процедуралар – жүрек ырғағының жиі бұзылуы, көкірек фибрилляциясын (АФ) емдеуге бағытталған жүрек хирургиясының процедуралары. Олар Джеймс Кокс (МД) әзірлеген түпнұсқа лабиринттік процедураның негізінде жасалған.
Мини-лабиринттік процедуралардың пайда болуы: Кокс лабиринттік процедурасы
Джеймс Кокс, MD және оның әріптестері "лабиринт" немесе "Кокс лабиринті" процедурасын жасады, бұл "ашық жүрек" жүрек хирургиясының атриалдық фибрилляцияны жоюға бағытталған әдісі және 1987 жылы алғаш рет орындалды. "Лабиринт" термині көкбауырда лабиринт сияқты пішінде орналасқан тісіктер тізбегін білдіреді. Мақсат – атриалдық фибрилляцияға қажетті бұрмаланған электрлік айналымдарды (атриалдық макрореентри) жарақаттың іздері арқылы тоқтату арқылы атриалдық фибрилляцияны жою болды. Бұл екі көкбауырдың ішкі қабатынан (эндокардтық) тісіктер жасауды, көкше сүйегі арқылы тік кесуді (медиандық стернотомия) және жүрек-өкпе байпасын (жүрек-өкпе аппараты; денеден тысқан айналым) қажет етті. Бірқатар жетілдірулер 1992 жылы Кокс лабиринті III процедурасының жасалуымен аяқталды, ол қазір атриалдық фибрилляцияны хирургиялық жолмен емдеудің "алтын стандарты" деп есептеледі. Бұл процедура атриалдық фибрилляцияны жоюда өте тиімді болды, бірақ кейбір кемшіліктері де болды. Кокс лабиринті III кейде "дәстүрлі лабиринт", "тігіліп кесілген лабиринт" немесе жай ғана "лабиринт" деп аталады.
АФ үшін эпикардқа арналған минималды инвазивті хирургиялық процедуралар (минимализация)
Содан бері Кокс III лабиринтінің табысына қол жеткізуге тырысып, хирургиялық қиындықтарды және асқынулар мүмкіндігін азайтуға күш салынды. 1990 жылдардың соңында Кокс лабиринтіне ұқсас операциялар, бірақ атриумда аз кесіктер жасалып, «минимаза», «мини лабиринт» және «мини лабиринт» терминдері қолданыла бастады, бірақ олар әлі де кең ауқымды операциялар болып саналды. Басты мақсат – емдік, «лабиринтке» ұқсас процедураны эпикардтық жолмен (жүректің сыртынан) орындау, осылайша оны жүрек-өкпе айналымсыз, қалыпты соққан жүректе жасауға болар еді. Бұған дейін мұндай мүмкіндік жоқ деп есептелді; тіпті 2004 жылы доктор Кокс «мини лабиринтті» эндокардтық тәсілді қажет ететін деп анықтады: «Қорытындылай келгенде, төмендегі зақымдануларды орналастыру екі түрдегі атриалдық фибрилляциясы бар көптеген пациенттерді емдеуге мүмкіндік береді: өкпе тамырларын айналдыратын кесік, сол жақ атриумдық истмустың зақымдануы, оған қоса коронарлық синус зақымдануы және оң жақ атриумдық истмустың зақымдануы. Біз осы атриумдық зақымданулардың жиынтығын «мини лабиринт процедурасы» деп атаймыз. Қазіргі энергия көздерінің ешқайсысы – криотерапия, бір полюсті радиожиілік, суартылған радиожиілік, екі полюсті радиожиілік, микротолқын және лазерлік энергия – сол жақ атриумдық истмустың зақымдануын эпикардтық беттен жасауға қабілетті емес, себебі сол жақ атриумдық қабырғаға митральдік артқы сақинаға жақын жерде жету үшін циркумфлекс коронарлық артериядан өту қажет. Сондықтан, қазіргі энергия көздерін қолдана отырып, «мини лабиринт» процедурасын эпикардтық жолмен орындау мүмкін емес». Доктор Кокс 2004 жылғы анықтамасында АФ-ты жою үшін эпикардтық тәсілді нақты жоққа шығарса да, ол және басқалар осы маңызды мақсатты іздестіріп, эпикардтық процедуралар сәтті дамыған сайын терминнің мағынасы өзгерді. 2002 жылы Солтман АФ-ты толыққанды эндоскопиялық хирургиялық абляция арқылы жойды. Бұл процедуралар жүректің қалыпты соғуында эпикардтық жолмен, жүрек-өкпе айналымынсыз және медиандық стернотомиясыз жасалды. Олардың әдісі «минимаза» немесе микротолқынды «минимаза» процедурасы деп аталды, себебі бұрын хирургтың скальпелімен жасалған зақымдануларды жасау үшін микротолқынды энергия қолданылды. Одан кейін Рэндалл К. Вольф және басқалар микротолқынды емес, радиожиілік энергиясын пайдаланатын және сәл үлкен кесіктер жасайтын процедураны жасады. 2005 жылы ол алғашқы 27 науқастың нәтижелерін жариялады. Бұл «Вольф минимаза» процедурасы деп аталды. Бүгінде «минимаза», «мини лабиринт» және «мини лабиринт» терминдері кейде жүрек-өкпе айналымын және медиандық стернотомияны қажет ететін ашық жүрек процедураларын сипаттау үшін қолданылады, бірақ көбінесе олар Солтман, Вольф және басқалар жасағандай, жүрек-өкпе айналымын қажет етпейтін, эпикардтық процедураларды білдіреді. Осы процедуралардың ерекшеліктері:
"In summary, it would appear that placing the following lesions can cure most patients with atrial fibrillation of either type: pulmonary vein encircling incision, left atrial isthmus lesion with its attendant coronary sinus lesion, and the right atrial isthmus lesion. We call this pattern of atrial lesions the "mini maze Procedure" None of the present energy sources—including cryotherapy, unipolar radiofrequency, irrigated radiofrequency, bipolar radiofrequency, microwave, and laser energy—are capable of creating the left atrial isthmus lesion from the epicardial surface, because of the necessity of penetrating through the circumflex coronary artery to reach the left atrial wall near the posterior mitral annulus. Therefore, the mini maze procedure cannot be performed epicardially by means of any presently available energy source." Although Dr. Cox's 2004 definition specifically excludes an epicardial approach to eliminate AF, he and others pursued this important goal, and the meaning of the term changed as successful epicardial procedures were developed. In 2002 Saltman performed a completely endoscopic surgical ablation of AF These were performed epicardially, on the beating heart, without cardiopulmonary bypass or median sternotomy. Their method came to be known as the minimaze or microwave minimaze procedure, because microwave energy was used to make the lesions that had previously been performed by the surgeon's scalpel. Shortly thereafter, Randall K. Wolf, MD and others developed a procedure using radiofrequency energy rather than microwave, and different, slightly larger incisions. In 2005, he published his results in the first 27 patients. This came to be known as the Wolf minimaze procedure. Today, the terms "minimaze", "mini maze", and "mini maze" are still sometimes used to describe open heart procedures requiring cardiopulmonary bypass and median sternotomy, but more commonly they refer to minimally invasive, epicardial procedures not requiring cardiopulmonary bypass, such as those developed by Saltman, Wolf, and others. These procedures are characterized by:
No median sternotomy incision; instead, an endoscope and/or "mini thoracotomy" incisions between the ribs are used. No cardiopulmonary bypass; instead, these procedures are performed on the normally beating heart. Few or no actual incisions into the heart itself. The "maze" lesions are made epicardially by using radiofrequency, microwave, or ultrasonic energy, or by cryosurgery. The part of the left atrium in which most clots form (the "appendage") is usually removed, in an effort to reduce the long term likelihood of stroke.
Медиандық стернотомия кесігінің болмауы; оның орнына қабырғалар арасында эндоскоп және/немесе «мини-торакотомия» кесіктері қолданылады. Жүрек-өкпе айналымы жоқ; оның орнына бұл процедуралар қалыпты соққан жүректе орындалады. Жүректің өзінде кесіктердің аз болуы немесе мүлдем болмауы. «Лабиринт» зақымданулары радиожиілік, микротолқынды немесе ультрадыбыстық энергияны немесе криохирургияны қолдану арқылы эпикардтық жолмен жасалады. Инсульттің ұзақ мерзімді мүмкіндігін азайту мақсатында, әдетте, сол жақ көкбауырдың көп ұзағы қан айналып тұратын бөлігі («қосымшасы») алынып тасталады.
"In summary, it would appear that placing the following lesions can cure most patients with atrial fibrillation of either type: pulmonary vein encircling incision, left atrial isthmus lesion with its attendant coronary sinus lesion, and the right atrial isthmus lesion. We call this pattern of atrial lesions the "mini maze Procedure" None of the present energy sources—including cryotherapy, unipolar radiofrequency, irrigated radiofrequency, bipolar radiofrequency, microwave, and laser energy—are capable of creating the left atrial isthmus lesion from the epicardial surface, because of the necessity of penetrating through the circumflex coronary artery to reach the left atrial wall near the posterior mitral annulus. Therefore, the mini maze procedure cannot be performed epicardially by means of any presently available energy source." Although Dr. Cox's 2004 definition specifically excludes an epicardial approach to eliminate AF, he and others pursued this important goal, and the meaning of the term changed as successful epicardial procedures were developed. In 2002 Saltman performed a completely endoscopic surgical ablation of AF These were performed epicardially, on the beating heart, without cardiopulmonary bypass or median sternotomy. Their method came to be known as the minimaze or microwave minimaze procedure, because microwave energy was used to make the lesions that had previously been performed by the surgeon's scalpel. Shortly thereafter, Randall K. Wolf, MD and others developed a procedure using radiofrequency energy rather than microwave, and different, slightly larger incisions. In 2005, he published his results in the first 27 patients. This came to be known as the Wolf minimaze procedure. Today, the terms "minimaze", "mini maze", and "mini maze" are still sometimes used to describe open heart procedures requiring cardiopulmonary bypass and median sternotomy, but more commonly they refer to minimally invasive, epicardial procedures not requiring cardiopulmonary bypass, such as those developed by Saltman, Wolf, and others. These procedures are characterized by:
No median sternotomy incision; instead, an endoscope and/or "mini thoracotomy" incisions between the ribs are used. No cardiopulmonary bypass; instead, these procedures are performed on the normally beating heart. Few or no actual incisions into the heart itself. The "maze" lesions are made epicardially by using radiofrequency, microwave, or ultrasonic energy, or by cryosurgery. The part of the left atrium in which most clots form (the "appendage") is usually removed, in an effort to reduce the long term likelihood of stroke.
Микротолқынды шамалы
Екі жақты торакоскопия арқылы соғып тұрған жүректе атриалдық фибрилляцияны толық эндоскопиялық микротолқынмен жою: Микротолқынмен минималды инвазивті емдеу үшін хирургиялық құралдар мен эндоскопты енгізуге кеуде қуысының әр жағынан 5 мм-ден 1 см-ге дейінгі үш кіші кесік жасалады. Перикард ашылады, және екі стерильді резеңке түтік жүректің артына, көлденең және қисық синустарға енгізіледі. Бұл түтіктер біріктіріліп, содан кейін иілгіш микротолқындық антеннаның энергия көзін жүректің артындағы синустар арқылы бағыттап, абляция үшін дұрыс позицияға жеткізеді. Энергия беріледі, микротолқындық антенна жүректің артынан тартылып, бірнеше қадаммен атриум тіні қыздырылып, жойлады. Бұл процедурадан кейін жүректің артындағы барлық төрт өкпе тамырының айналасында "қорап тәрізді" зақымдану үлгісі қалыптасады. Көбінесе сол жақ көкбауырдың қосымшасы алынып тасталады, сондай-ақ ол жойылуы да мүмкін. Келесіде кеуде қуысының сол жағына кіріледі. Маршалл байламасы (автономдық белсенділігі жоғары қалдық құрылым) алынып тасталады. Содан кейін абляция үшін сол жақ көкбауырдың сол жағындағы өкпе тамырларына жанында қысқыш орналастырылады. Өкпе тамырларының толық электрлік оқшаулануын және ганглионарлық плексустардың белсенділігінің тоқтағанын анықтау үшін тікелей тестілеу жүргізілуі мүмкін.
Қимыл- қимылдың жойылу механизмі
Аритмиялық дірілді (АФ) лабиринт, минимализация немесе катетерлік абляция сияқты емдеу процедуралары арқылы жою механизмі күмәнді. Барлық сәтті әдістер өкпе тамырларының қосылысына жақын сол жақ жүрекшедегі тіндерді жояды, сондықтан осы аймақтар маңызды деп есептеледі. Пароксизмалық АФ-тың бір бөлігі автономды жүйке жүйесі арқылы жүзеге асырылады деген пікір қолдау табуда. Бұған дәлел – катетерлік абляция арқылы АФ-ты сәтті жою мүмкіндігін арттыратын автономды жүйке орталықтарын бағыттау.
Пациенттерді таңдау
Минимализациялық процедуралар АФ-ты катетермен абразиялаудың баламасы болып табылады, ал пациенттерді іріктеу критерийлері ұқсас. Пациенттерде орташа немесе ауыр симптомдар болған және дәрі-дәрмекпен емдеу нәтиже бермеген жағдайда олар минимализациялық процедураларға үміткер деп есептеледі; симптомдары жоқ пациенттер көбінесе қарастырылмайды. Жақсы нәтиже алуға ең көп мүмкіндігі барлар – пароксизмалық (кезеңді) АФ-тан зардап шегетін және жүрегі салыстырмалы түрде қалыпты адамдар. Өте үлкен атриялары, айқын кардиомиопатиясы немесе қанағаттандырмас жүрек клапандары бар пациенттерде сәтті нәтижеге жету ықтималдығы төмен; мұндай емшаралар осындай науқастарға көбінесе ұсынылмайды. Бұрын жасалған жүрек хирургиясы жүректің сыртындағы тыртықтардан туындаған техникалық қиындықтарды тудырады, бірақ әрқашан минимализациялық хирургия жасауға кедергі келтірмейді.
Хирургиялық нәтижелер
Минимализациялау процедураларының ұзақ мерзімді сәттілігі консенсусқа байланысты. Консенсусқа жетуге бірнеше мәселе кедергі келтіреді; олардың ең маңыздысы – атриалдық фибрилляцияның қайталағанын анықтау үшін процедурадан кейінгі толық емес немесе үйлесімсіз бақылау, бірақ көптеген себептер қарастырылды. Ұзақ немесе қарқынды бақылау көбірек атриалдық фибрилляцияны анықтайтыны анық көрсетілді, сондықтан мұқият бақылаумен жүргізілген процедура аз сәтті болып көрінеді. Сонымен қатар, процедуралар үнемі дамып жатыр, сондықтан ұзақ мерзімді бақылау деректері қазіргі процедуралық әдістерді дәл бейнелемейді. Жақында жасалған минимализациялау процедуралары бойынша тек шағын және алдын ала есептер ғана бар. Осы ескертулерді ескере отырып, радиожиіліктік ("Wolf") процедурасынан кейін атриалдық фибрилляциядан қысқа мерзімді босату көрсеткіші 67%-дан 91%-ға дейін құрайды деуге болады.