Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Гетеротопная оссификация (ГО) — это процесс образования костной ткани вне скелета, в мышцах и мягких тканях.
Heterotopic ossification (HO) is the process by which bone tissue forms outside of the skeleton in muscles and soft tissue.
Симптомы
При травматической гетеротопной оссификации (травматическом миозите оссификационном) пациент может жаловаться на локальное ощущение тепла, болезненность, плотное уплотнение в мышце и ограничение объема движений в суставе, иннервируемом пораженной мышцей. Часто в анамнезе отмечается удар или другая травма области несколько недель или месяцев назад. У пациентов с травматическими повреждениями нервов, тяжелыми неврологическими заболеваниями или обширными ожогами, у которых развивается гетеротопная оссификация, наблюдается ограничение подвижности в пораженных областях.
In traumatic heterotopic ossification (traumatic myositis ossificans), the patient may complain of a warm, tender, firm swelling in a muscle and decreased range of motion in the joint served by the muscle involved. There is often a history of a blow or other trauma to the area a few weeks to a few months earlier. Patients with traumatic neurological injuries, severe neurologic disorders or severe burns who develop heterotopic ossification experience limitation of motion in the areas affected.
Причины
Гетеротопная оссификация различной степени тяжести может быть вызвана хирургическим вмешательством или травмой бедер и ног. Примерно у каждого третьего пациента, перенесшего тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (замену сустава) или тяжелый перелом длинных костей нижней конечности, развивается гетеротопная оссификация, однако она редко проявляется симптоматически. У 50–90% пациентов, у которых после предшествующего эндопротезирования тазобедренного сустава развилась гетеротопная оссификация, развивается дополнительная гетеротопная оссификация. Гетеротопная оссификация часто развивается у пациентов с травматическими повреждениями головного или спинного мозга, другими тяжелыми неврологическими заболеваниями или тяжелыми ожогами, чаще всего в области бедер. Механизм этого процесса неизвестен. Это может объяснять клиническое наблюдение, что травматические повреждения головного мозга способствуют ускоренному заживлению переломов. Существуют также редкие генетические заболевания, вызывающие гетеротопную оссификацию, такие как fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) – состояние, при котором поврежденные ткани организма замещаются гетеротопной костью. Характерно, что заболевание проявляется при рождении в большом пальце ноги, вызывая образование гетеротопной кости по всему телу на протяжении жизни пациента, что приводит к хронической боли и, в конечном итоге, к иммобилизации и сращению большей части скелета аномальными костными разрастаниями. Другим редким генетическим заболеванием, вызывающим гетеротопную оссификацию, является прогрессирующая остеозная гетероплазия (POH) – состояние, характеризующееся оссификацией кожи или подкожной клетчатки.
Heterotopic ossification of varying severity can be caused by surgery or trauma to the hips and legs. About every third patient who has total hip arthroplasty (joint replacement) or a severe fracture of the long bones of the lower leg will develop heterotopic ossification, but is uncommonly symptomatic. Between 50% and 90% of patients who developed heterotopic ossification following a previous hip arthroplasty will develop additional heterotopic ossification. Heterotopic ossification often develops in patients with traumatic brain or spinal cord injuries, other severe neurologic disorders or severe burns, most commonly around the hips. The mechanism is unknown. This may account for the clinical impression that traumatic brain injuries cause accelerated fracture healing. There are also rare genetic disorders causing heterotopic ossification such as fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP), a condition that causes injured bodily tissues to be replaced by heterotopic bone. Characteristically exhibiting in the big toe at birth, it causes the formation of heterotopic bone throughout the body over the course of the sufferer's life, causing chronic pain and eventually leading to the immobilisation and fusion of most of the skeleton by abnormal growths of bone. Another rare genetic disorder causing heterotopic ossification is progressive osseous heteroplasia (POH), is a condition characterized by cutaneous or subcutaneous ossification.
Диагноз
На ранней стадии рентгеновский снимок не будет информативен, поскольку в матрице отсутствует кальций. (При остром эпизоде, который не лечится, потребуется 3–4 недели после начала, прежде чем рентген покажет изменения.) Ранние лабораторные исследования малоэффективны. Щелочная фосфатаза повысится в какой-то момент, но изначально может быть повышена незначительно, а затем быстро достигнет высоких значений. Если не проводить еженедельные анализы, этот пик может быть не зафиксирован. Это не имеет значения для пациентов, у которых недавно были переломы или выполнено спинальное сращение, так как они могут вызывать повышение уровня. Единственным достоверным диагностическим тестом на ранней острой стадии является сцинтиграфия костей, которая выявит гетеротопную оссификацию на 7–10 дней раньше, чем рентген. Трехфазная сцинтиграфия костей может быть наиболее чувствительным методом для выявления раннего гетеротопного образования кости. Однако выявленное на ранней стадии отклонение может не прогрессировать до формирования гетеротопной кости. Другая находка, которую часто ошибочно принимают за раннее гетеротопное костное образование, – это повышенное (раннее) накопление радиофармпрепарата вокруг коленей или лодыжек у пациента с очень свежей травмой спинного мозга. Точная причина этого неясна, поскольку у этих пациентов не развивается гетеротопная оссификация. Предполагается, что это может быть связано с автономной нервной системой и ее контролем над кровообращением. При первоначальных проявлениях в виде отека и повышения температуры в ноге, в дифференциальный диагноз следует включить тромбофлебит. Для дифференциальной диагностики гетеротопной оссификации и тромбофлебита может потребоваться проведение как сцинтиграфии костей, так и венографии, и даже возможно их одновременное присутствие. При гетеротопной оссификации отек, как правило, более проксимальный и локализованный, с незначительным или отсутствующим отеком стопы/голеностопного сустава, в то время как при тромбофлебите отек обычно более равномерный по всей ноге.
During the early stage, an x ray will not be helpful because there is no calcium in the matrix. (In an acute episode which is not treated, it will be 3– 4 weeks after onset before the x ray is positive.) Early laboratory tests are not very helpful. Alkaline phosphatase will be elevated at some point, but initially may be only slightly elevated, rising later to a high value for a short time. Unless weekly tests are done, this peak value may not be detected. It is not useful in patients who have had fractures or spine fusion recently, as they will cause elevations. The only definitive diagnostic test in the early acute stage is a bone scan, which will show heterotopic ossification 7 – 10 days earlier than an x ray. The three phase bone scan may be the most sensitive method of detecting early heterotopic bone formation. However, an abnormality detected in the early phase may not progress to the formation of heterotopic bone. Another finding, often misinterpreted as early heterotopic bone formation, is an increased (early) uptake around the knees or the ankles in a patient with a very recent spinal cord injury. It is not clear exactly what this means, because these patients do not develop heterotopic bone formation. It has been hypothesized that this may be related to the autonomic nervous system and its control over circulation. When the initial presentation is swelling and increased temperature in a leg, the differential diagnosis includes thrombophlebitis. It may be necessary to do both a bone scan and a venogram to differentiate between heterotopic ossification and thrombophlebitis, and it is even possible that both could be present simultaneously. In heterotopic ossification, the swelling tends to be more proximal and localized, with little or no foot/ankle edema, whereas in thrombophlebitis the swelling is usually more uniform throughout the leg.
Лечение
Нет четкой схемы лечения. Изначально предполагалось, что бисфосфонаты могут быть эффективны после операции на тазобедренном суставе, однако убедительных доказательств их пользы не получено, несмотря на профилактическое применение. В зависимости от локализации, ориентации и степени выраженности роста, возможно хирургическое удаление. Лучевая терапия. Профилактическая лучевая терапия для предотвращения гетеротопической оссификации применяется с 1970-х годов. Используются различные дозы и методики. Как правило, лучевую терапию следует проводить как можно ближе ко времени операции. Доза 7-8 Грей, введённая однократно в течение 24–48 часов после операции, успешно применялась на практике. Объемы облучения включают периартикулярную область и могут использоваться при поражении тазобедренного, коленного, локтевого, плечевого суставов, челюсти или у пациентов после травмы спинного мозга. Однократная лучевая терапия хорошо переносится, экономически эффективна и не приводит к увеличению кровотечений, инфекций или нарушений заживления ран. Другие возможные методы лечения. Некоторые противовоспалительные препараты, такие как индометацин, ибупрофен и аспирин, показали некоторую эффективность в предотвращении рецидива гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Консервативные методы лечения, такие как пассивные упражнения для разработки диапазона движений или другие техники мобилизации, проводимые физиотерапевтом или эрготерапевтом, также могут способствовать предотвращению гетеротопической оссификации. В обзорной статье ретроспективно был проанализирован 114 взрослых пациентов, и было предположено, что более низкая частота гетеротопической оссификации у пациентов с очень тяжелой черепно-мозговой травмой может быть связана с ранней интенсивной физической и эрготерапией в сочетании с фармакологическим лечением. В другой обзорной статье также рекомендовалась физиотерапия в качестве дополнения к фармакологическому и медикаментозному лечению, поскольку пассивные упражнения для разработки диапазона движений могут поддерживать подвижность в суставе и предотвращать вторичные контрактуры мягких тканей, которые часто связаны с иммобилизацией сустава.
There is no clear form of treatment. Originally, bisphosphonates were expected to be of value after hip surgery but there has been no convincing evidence of benefit, despite having been used prophylactically. Depending on the growth's location, orientation and severity, surgical removal may be possible. Radiation Therapy. Prophylactic radiation therapy for the prevention of heterotopic ossification has been employed since the 1970s. A variety of doses and techniques have been used. Generally, radiation therapy should be delivered as close as practical to the time of surgery. A dose of 7 8 Gray in a single fraction within 24–48 hours of surgery has been used successfully. Treatment volumes include the peri articular region, and can be used for hip, knee, elbow, shoulder, jaw or in patients after spinal cord trauma. Single dose radiation therapy is well tolerated and is cost effective, without an increase in bleeding, infection or wound healing disturbances. Other possible treatments. Certain antiinflammatory agents, such as indomethacin, ibuprofen and aspirin, have shown some effect in preventing recurrence of heterotopic ossification after total hip replacement. Conservative treatments such as passive range of motion exercises or other mobilization techniques provided by physical therapists or occupational therapists may also assist in preventing HO. A review article looked at 114 adult patients retrospectively and suggested that the lower incidence of HO in patients with a very severe TBI may have been due to early intensive physical and occupational therapy in conjunction with pharmacological treatment. Another review article also recommended physiotherapy as an adjunct to pharmacological and medical treatments because passive range of motion exercises may maintain range at the joint and prevent secondary soft tissue contractures, which are often associated with joint immobility.