Введение
Хирургическое удаление надпочечников
Адреналектомия (от лат. Ad – "близко/у", renal – "почечный" + греч. ‑эктомия – "удаление"; иногда обозначается как ADX для обозначения процедуры или возникшего состояния) – это хирургическое удаление одной (односторонней) или обеих (двусторонней) надпочечников. Обычно ее выполняют для удаления опухолей надпочечников, вырабатывающих избыток гормонов, или опухолей большого размера (более 2 дюймов, или 4–5 сантиметров). Адреналектомия также может быть проведена для удаления злокачественной опухоли надпочечников или рака, распространившегося из другого очага, например, почки или легкого. Адреналектомия не проводится пациентам с тяжелой коагулопатией или при недостаточном состоянии сердца и легких для перенесения операции. Операция может выполняться как открытым доступом (лапаротомия), так и малоинвазивными лапароскопическими или роботизированными методами. Малоинвазивные методы все чаще становятся золотым стандартом лечения благодаря более короткому периоду госпитализации, меньшему объему кровопотери и сопоставимому уровню осложнений.
Показания
Большинство опухолей надпочечников доброкачественные, и часто обнаруживаются случайно в виде образования при проведении визуализирующих исследований, таких как компьютерная томография, МРТ или ультразвуковое исследование, выполненных по другим медицинским показаниям (см. инцидентома). Хотя эти образования в надпочечниках требуют обследования, в большинстве случаев (около 80%) адреналектомия не требуется. Однако, учитывая гормонообразующую функцию надпочечников, некоторые доброкачественные опухоли могут производить избыточное количество гормонов, таких как альдостерон (первичный альдостеронизм), кортизол (болезнь или синдром Кушинга) или катехоламины (феохромоцитома). Такие гормонопродуцирующие опухоли могут потребовать адреналектомии. Кроме того, опухоли надпочечников размером более 4 сантиметров, независимо от гормональной активности, также требуют адреналектомии из-за повышенного риска рака надпочечников. В редких случаях (5–12%) опухоль надпочечника может быть злокачественной (адренокортикальная карцинома), что также требует адреналектомии. Еще реже образование может представлять собой метастатический рак, распространившийся из другого очага, например, почки или легкого. Если метастаз локализован только в надпочечнике, может быть рассмотрена возможность адреналектомии.
Техника
Методы адреналектомии в основном делятся на два типа: открытая хирургическая лапаротомия и малоинвазивные техники.
Открытая хирургия
Хирурги обычно используют открытую операцию для больших (более 6 см) или злокачественных опухолей, где существует риск неполного удаления раковой ткани. Открытая операция выполняется с использованием традиционных инструментов и разрезов (сечений). В отношении таких исходов, как смертность от всех причин, ранняя заболеваемость, социально-экономические последствия, а также оперативные и послеоперационные показатели, доказательства относительно эффективности того или иного вмешательства остаются неопределенными. Иногда хирурги выполняют адреналектомию с помощью робота. Операция проводится через небольшие разрезы (сечения) с использованием роботизированных манипуляторов, оснащенных камерой и инструментами. Камера обеспечивает врачей высококачественным, увеличенным трехмерным изображением операционного поля. В двух метаанализах не было выявлено значимых различий между лапароскопической и робот-ассистированной адреналектомией в отношении осложнений, кровопотери или смертности, однако робот-ассистированная адреналектомия была связана с более коротким пребыванием в стационаре, но за счет увеличения операционного времени и повышения стоимости операции. При удалении обоих надпочечников пациент теряет способность вырабатывать необходимые для жизни гормоны надпочечников (первичная надпочечниковая недостаточность). Признаки и симптомы включают дегидратацию, гипотензию, гипонатриемию, гиперкалиемию, лихорадку, боль в животе. Это требует пожизненной заместительной терапии гормонами, которые вырабатывались удаленными надпочечниками, включая глюкокортикоиды и минералокортикоиды (флудрокортизон). Дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать в стрессовых ситуациях или во время инфекций, иначе может развиться надпочечниковый криз. Женщинам с дефицитом андрогенов, возникшим в результате снижения продукции андрогенов надпочечниками после адреналектомии, может быть рекоменжена заместительная терапия дегидроэпиандростероном (ДГЭА). Признаки и симптомы включают снижение либидо, депрессивные симптомы и/или низкий уровень энергии, несмотря на оптимальную заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами.
Осложнения
Осложнения после адреналектомии могут включать недостаточную выработку кортизола, острое повреждение почек, послеоперационное кровотечение, повреждение соседних органов и послеоперационную инфекцию.