Введение
Автоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) возникает, когда антитела, направленные против собственных красных кровяных телец (эритроцитов), вызывают их разрушение (лизис), что приводит к недостаточному количеству эритроцитов, переносящих кислород, в кровообращении. Продолжительность жизни эритроцитов сокращается с нормальных 100–120 дней до нескольких дней в тяжелых случаях. Внутриклеточные компоненты эритроцитов высвобождаются в кровоток и ткани, вызывая некоторые характерные симптомы этого состояния. Антитела обычно направлены против антигенов высокой распространенности, поэтому они также часто действуют на аллогенные эритроциты (эритроциты, происходящие извне организма, например, при переливании крови). АИГА – относительно редкое заболевание, с частотой встречаемости 5–10 случаев на 1 миллион человек в год при тепловом типе антител и 0,45–1,9 случая на 1 миллион человек в год при холодном типе антител. Автоиммунный гемолиз может быть предвестником системной красной волчанки с поздним началом. Терминология, используемая при этом заболевании, несколько неоднозначна. Хотя MeSH использует термин "автоиммунная гемолитическая анемия", некоторые источники предпочитают термин "иммуногемолитическая анемия", чтобы включить в эту категорию лекарственные реакции. Национальный институт рака рассматривает "иммуногемолитическую анемию", "автоиммунную гемолитическую анемию" и "иммунокомплексную гемолитическую анемию" как синонимы.
Признаки и симптомы
Симптомы АИГА могут быть обусловлены основным анемическим синдромом, включая одышку, усталость, головную боль, мышечную слабость и бледность кожи. При болезни холодовых агглютининов (антител холодного типа) агглютинирование и затруднение прохождения эритроцитов через капилляры конечностей вызывают акроцианоз и феномен Рейно, с редким осложнением – гангреной. Признаками гемолиза, наблюдаемыми при АИГА, являются низкий уровень гемоглобина (в анализе крови), изменения уровней маркеров гемолиза, в том числе повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижение уровня гаптоглобина и повышение уровня неконъюгированного билирубина. Вторичный АИГА может быть следствием множества других заболеваний. Теплый и холодный типы АИГА имеют свои наиболее частые вторичные причины. Наиболее распространенными причинами вторичного теплого типа АИГА являются лимфопролиферативные заболевания (например, хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфома) и другие аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, болезнь Крона, язвенный колит). Менее распространенными причинами теплого типа АИГА являются новообразования, не относящиеся к лимфоидным, и инфекции. Вторичный теплый тип АИГА наблюдался у пациентов с COVID-19.
Патофизиология
АИГА может быть вызвана рядом различных классов антител, при этом основными вызывающими классами являются антитела IgG и IgM. В зависимости от того, какой класс антител задействован, патология будет различаться. IgG не очень эффективно активирует комплемент, но эффективно связывается с Fc-рецептором (FcR) фагоцитарных клеток, поэтому АИГА, связанная с IgG, обычно характеризуется фагоцитозом эритроцитов. IgM является мощным активатором классического пути комплемента, следовательно, АИГА с участием IgM характеризуется лизом эритроцитов, опосредованным комплементом. IgM также приводит к фагоцитозу эритроцитов, однако в этом случае фагоцитарные клетки имеют рецепторы к связанному комплементу (а не к FcR, как при АИГА, связанной с IgG). В целом, АИГА, связанная с IgG, протекает в селезенке, в то время как АИГА, связанная с IgM, протекает в клетках Купфера – фагоцитарных клетках печени. Фагоцитарная АИГА называется экстраваскулярной, а лиз эритроцитов, опосредованный комплементом, – интраваскулярной АИГА. Для того чтобы интраваскулярная АИГА была диагностирована, требуется выраженная активация комплемента, поэтому большинство случаев АИГА являются экстраваскулярными, независимо от того, опосредованы они IgG или IgM.
Лечение
Стероиды являются препаратами первой линии при теплой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА); пероральный преднизон обеспечивает 80% первоначальных ответов, с 30-40% устойчивой ремиссией через 1 год. При лечении пациентов с АИГА необходимо учитывать особые моменты, связанные с переливанием крови. При болезни холодовых агглютининов необходимо согревать пациента и конечность во время переливания, чтобы предотвратить агглютинацию и гемолиз эритроцитов донора и пациента.