Введение

При аккрете плаценты вся плацента или ее часть аномально прикрепляется к миометрию (мышечному слою стенки матки). Три степени аномального прикрепления плаценты определяются в зависимости от глубины прикрепления и врастания в мышечные слои матки: Аккрета – хорионные ворсинки прикреплены к миометрию, а не ограничены базальной пластинкой (decidua basalis). Инкрета – хорионные ворсинки врастают в миометрий. Перкрета – хорионные ворсинки прорастают сквозь серозный слой матки (периметр). Из-за аномального прикрепления к миометрию, плацента аккрета связана с повышенным риском обильного кровотечения при попытке вагинальных родов. Часто требуется переливание компонентов крови, а в некоторых случаях – хирургическое удаление матки (гистерэктомия) для контроля жизнеугрожающего кровотечения. Частота встречаемости аккрета плаценты растет. По данным на 2016 год, аккрета плаценты встречается примерно в 1 из 272 беременностей.

Факторы риска

Важным фактором риска развития аккрета плаценты является плацента превия на фоне рубца на матке. Плацента превия сама по себе является независимым фактором риска аккрета плаценты. К дополнительным факторам риска аккрета плаценты относятся возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке, предшествующий кюретаж полости матки, лучевая терапия матки, абляция эндометрия, синдром Ашермана, лейомиомы матки, аномалии развития матки и курение. Вероятность развития этого состояния повышается при наличии рубцовой ткани, то есть синдрома Ашермана, обычно вследствие ранее перенесенных операций на матке, особенно расширения и кюретажа (который применяется при различных показаниях, включая выкидыш, прерывание беременности и послеродовое кровотечение), миомэктомии или кесарева сечения. Тонкая децидуа также может способствовать инвазии трофобласта. Некоторые исследования указывают на более высокую частоту возникновения аккрета плаценты при женском плоде. Другие факторы риска включают низкое расположение плаценты, переднее расположение плаценты, врожденные или приобретенные дефекты матки (например, маточная перегородка), лейомиому и эктопическую имплантацию плаценты (включая роговую беременность). У беременных старше 35 лет, перенесших кесарево сечение и имеющих плаценту превия, перекрывающую рубец на матке, риск развития аккрета плаценты составляет 40%.

Патогенез

Плацента формирует аномально плотную и глубокую прикрепленность к стенке матки. Отсутствует decidua basalis и неполное развитие слоя Нитабуха. Существуют три формы плацентарной аккреты, различающиеся по глубине проникновения.

Тип | Доля (%) | Описание
---|---|---
Плацента аккрета | 75–78% | Плацента сильно прикрепляется к миометрию, но не проникает в него. Эта форма составляет около 75% всех случаев.
Плацента инкрета | 17% | Возникает, когда плацента проникает в миометрий.
Плацента перкрета | 5–7% | Наиболее опасная форма, при которой плацента проникает через весь миометрий до серозного покрова матки (вторгается во всю стенку матки). Этот вариант может привести к прикреплению плаценты к другим органам, таким как прямая кишка или мочевой пузырь.

Лечение

Лечение может включать кесарево сечение и абдоминальную гистерэктомию при диагностике плаценты аккрета до родов. Для послеоперационного ведения применяют окситоцин и антибиотики. При частичной отслойке плаценты с локальными участками аккрета оптимальным вариантом является удаление плаценты. Если важно сохранить матку женщины для будущих беременностей, то резекция плаценты может быть успешной. Консервативное лечение также может быть органосохраняющим, но может быть менее эффективным и сопряжено с более высоким риском осложнений.

Эпидемиология

Зарегистрируемая частота аккрета плаценты возросла примерно с 0,8 на 1000 родов в 1980-х годах до 3 на 1000 родов за последнее десятилетие. Частота случаев увеличивается параллельно с ростом числа кесаревых сечений: 1 случай на 4027 беременностей в 1970-х годах, 1 случай на 2510 в 1980-х годах и 1 случай на 533 в период с 1982 по 2002 год. В 2002 году ACOG оценила, что за последние 50 лет частота заболеваемости увеличилась в 10 раз.