Введение
Контрастная индуцированная нефропатия (CIN) – это предполагаемая форма повреждения почек, возникающая после недавнего введения медицинского визуализирующего контрастного вещества при отсутствии другой очевидной причины острого повреждения почек. Несмотря на многочисленные предположения, в литературе не было доказано реальное существование контрастной индуцированной нефропатии. Анализ наблюдательных исследований показал, что применение радиоконтрастных веществ при КТ-исследованиях не имеет причинно-следственной связи с изменениями функции почек.
Терминология
Учитывая растущие сомнения относительно вклада радиоконтрастных веществ в развитие острой почечной недостаточности, Американский колледж радиологии предложил термин «острая почечная недостаточность, связанная с контрастным веществом» (CA AKI) (ранее известная как постконтрастная острая почечная недостаточность; PC AKI), поскольку он не подразумевает причинно-следственной связи. Термин «острая почечная недостаточность, индуцированная контрастным веществом» (CI AKI) (ранее известная как контрастная нефропатия; CIN) зарезервирован для редких случаев, когда радиоконтрастное вещество, вероятно, является непосредственной причиной развития недостаточности.
Факторы риска
Существует множество факторов риска контрастно-индуцированной нефропатии, среди которых обзор 2016 года особо выделил хроническую болезнь почек, сахарный диабет, артериальную гипертензию, снижение объема внутрисосудистой жидкости и пожилой возраст.
Другие факторы
В европейских рекомендациях указаны следующие факторы риска, связанные с процедурой: шведские рекомендации более строгие, рекомендуя соотношение менее 0,5 г/(мл/мин) у пациентов с факторами риска, независимо от пути введения, и проявляя особую осторожность при первом прохождении через почки. Также имеются данные, подтверждающие использование N-ацетилцистеина с внутривенным раствором натрия хлорида у пациентов, которым вводят контрастное вещество с низкой молекулярной массой. Согласно обзору 2013 года, пероральная гидратация может быть столь же эффективной, как и внутривенная, для увеличения объема циркулирующей крови и профилактики контрастной нефропатии, хотя результаты исследований противоречивы. Приблизительно оцениваемый клиренс креатинина менее 60 мл/мин [1,00 мл/с] может быть основанием для назначения N-ацетилцистеина (NAC) внутрь два раза в день, в день, предшествующий процедуре, и в день процедуры, что может снизить риск развития нефропатии. Некоторые авторы полагают, что эффект не является значительным. Систематический обзор показал, что NAC "вероятно, полезен", но не рекомендовал конкретную дозировку. Согласно систематическому обзору рандомизированных контролируемых исследований, аскорбиновая кислота может оказывать защитное действие против контрастной нефропатии. Подбор гидратации, подразумевающий инфузию объема физиологического раствора, равного объему выделяемой мочи, показал снижение риска повреждения почек, необходимости в диализе, нежелательных явлений и смертности по сравнению со стандартной терапией.
Диагноз
CIN классически определяется как повышение креатинина сыворотки крови не менее чем на 25% и/или абсолютное повышение креатинина сыворотки крови на 0,5 мг/дл после применения йодсодержащего контрастного вещества при отсутствии другой очевидной причины острого повреждения почек, однако используются и другие определения. Контрастное вещество непосредственно повреждает клетки почечных канальцев различными механизмами, один из предложенных механизмов – изменение клеточной полярности. Натрий-калиевый насос (также известный как Na+/K+ АТФаза) перераспределяется с базальной поверхности на просветную поверхность клеток почечных канальцев. В одном метаанализе снижение функции почек сохранялось у 1,1% пациентов с CIN.
Клиническая значимость
В научной литературе возникли сомнения относительно значимости данного явления. Ряд исследований продемонстрировал, что внутривенное введение контрастного вещества не ассоциируется с повышенным риском развития острой почечной недостаточности, диализа или смерти, даже у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые, по данным литературы, предрасполагают к нефротоксичности, что еще больше ставит под сомнение значимость этого состояния. Метаанализ 28 исследований ОПН после КТ с использованием радиоконтраста не выявил причинно-следственной связи между применением радиоконтраста и развитием ОПН.