Хирургия плода: Развивающееся направление материнско-фетальной медицины

Введение

Растущая область материнской и фетальной медицины.

Фетальная хирургия, также известная как антенатальная или пренатальная хирургия, – это развивающаяся область материнской и фетальной медицины, охватывающая широкий спектр хирургических методов, используемых для лечения врожденных аномалий у плодов, находящихся в утробе матери. Существуют три основных типа: открытая фетальная хирургия, предполагающая полное открытие матки для проведения операции на плоде; минимально инвазивная фетоскопическая хирургия, использующая небольшие разрезы и контролируемая фетоскопией и сонографией; и перкутанная фетальная терапия, заключающаяся в установке катетера под постоянным ультразвуковым контролем. Фетальное вмешательство – относительно новое направление. Развивающиеся технологии позволяют более ранней и точной диагностике заболеваний и врожденных проблем у плода. Фетальная хирургия опирается главным образом на области хирургии, акушерства и гинекологии, а также педиатрии, особенно на такие субспециальности, как неонатология (уход за новорожденными, особенно из группы риска), материнская и фетальная медицина (уход за беременными из группы риска) и детская хирургия. Она часто требует обучения акушерству, педиатрии и освоения как инвазивной, так и неинвазивной хирургии, что требует нескольких лет ординатуры и как минимум одной интернатуры (обычно продолжительностью более одного года) для достижения достаточной квалификации. В США можно пройти обучение по этому направлению, начав с акушерства, педиатрии или хирургии. Ввиду очень высокого риска и сложности этих случаев, они обычно проводятся в травматологических центрах I уровня в крупных городах и в академических медицинских центрах, предоставляющих полный спектр материнской и неонатальной помощи. Это включает в себя отделения интенсивной терапии новорожденных высокого уровня, подходящие операционные и оборудование, а также доступ к большому количеству хирургов и врачей, медсестер-специалистов, терапевтов, а также команде социальных работников и консультантов. Направление пациентов может осуществляться из больниц различных уровней, расположенных на значительном расстоянии, иногда даже через границы штатов и провинций. На других континентах, кроме Северной Америки и Европы, таких центров меньше, хотя методы лечения распространяются. Большинство врожденных состояний либо не требуют, либо не поддаются лечению посредством фетального вмешательства. Те, которые подлежат лечению, связаны с анатомическими проблемами, при которых внутриутробное лечение является осуществимым и может значительно улучшить дальнейшее развитие и выживаемость плода. Устранение потенциальных проблем до рождения повышает вероятность рождения здорового ребенка с минимальным количеством долгосрочных проблем со здоровьем, связанных с леченным состоянием. Фетальное вмешательство сопряжено с риском как для плода, так и для беременной пациентки. Помимо общих рисков, связанных с любой хирургической операцией, существует также риск того, что рубцевание матки приведет к трудностям с последующими беременностями. Этот риск выше, чем при типичном кесаревом сечении, по нескольким причинам: разрез обычно выполняется классическим вертикальным способом, что увеличивает риск осложнений при последующих беременностях; более длительная продолжительность операции во время фетального вмешательства; требуется вторая операция через несколько дней или недель – кесарево сечение для рождения ребенка, которое также несет в себе определенные риски.

Fetal surgery also known as antenatal surgery, prenatal surgery, is a growing branch of maternal fetal medicine that covers any of a broad range of surgical techniques that are used to treat congenital abnormalities in fetuses who are still in the pregnant uterus. There are three main types: open fetal surgery, which involves completely opening the uterus to operate on the fetus; minimally invasive fetoscopic surgery, which uses small incisions and is guided by fetoscopy and sonography; and percutaneous fetal therapy, which involves placing a catheter under continuous ultrasound guidance. Fetal intervention is relatively new. Advancing technologies allow earlier and more accurate diagnosis of diseases and congenital problems in a fetus. Fetal surgery draws principally from the fields of surgery, obstetrics and gynecology, and pediatrics especially the subspecialties of neonatology (care of newborns, especially high risk ones), maternal fetal medicine (care of high risk pregnancies), and pediatric surgery. It often involves training in obstetrics, pediatrics, and mastery of both invasive and non invasive surgery, which require several years of residency and at least one fellowship (usually lasting more than one year each), to become proficient. It is possible in the U. S. to become trained in this approach whether one started in obstetrics, pediatrics, or surgery. Because of the very high risk and high complexity of these cases, they are usually performed at Level I trauma centers in large cities, at academic medical centers which provide the full spectrum of maternal and newborn care. This includes a high level neonatal intensive care unit, suitable operating theaters and equipment, and access to many surgeons and physicians, nurse specialists, therapists, and a social work and counseling team. The cases can be referred from multiple levels of hospitals from many miles, sometimes across state and provincial lines. In continents other than North America and Europe, these centers are not as numerous, though the techniques are spreading. Most congenital conditions either do not require, or are not treatable through, fetal intervention. Those which are involve anatomical problems, for which in utero treatment is both feasible and can significantly improve the fetus’s continuing development and survival. Addressing anticipated concerns prior to birth increases the probability of a healthy baby, with few long term health problems related to the treated condition. Fetal intervention involves risk to fetus and pregnant patient alike. In addition to the general risks associated with any surgery, there is also a risk that scarring of the uterus will lead to difficulties with future pregnancies. This risk is higher than for a typical Cesarean section, for several reasons:
the incision is usually a classical vertical one, with a greater risk of complications in subsequent pregnancies;
the longer duration of the surgery, while the fetal intervention is performed;
a second surgery is required days or weeks later – a Caesarean section to deliver the baby, which brings its own set of risks.

История

Методы хирургического лечения плода были впервые разработаны в Калифорнийском университете в Сан-Франциско в 1980 году с использованием моделей животных. 26 апреля 1981 года в Калифорнийском университете в Сан-Франциско под руководством доктора Майкла Харрисона была проведена первая в мире успешная открытая операция на плоде. За прошедшие с момента первой операции годы были достигнуты дальнейшие успехи. Новые методы позволили лечить большее количество дефектов и применять менее инвазивные формы хирургического вмешательства на плоде. Первые две перкутанные ультразвуково-контролируемые вальвулопластики плода – вид хирургического вмешательства при тяжелом стенозе аортального клапана сердца – были описаны в 1991 году. Из первых десяти попыток проведения этой операции в 1990-х годах лишь двое детей выжили в долгосрочной перспективе.