Введение

Третичный гиперпаратиреоз – это состояние, характеризующееся избыточной продукцией паратиреоидного гормона паратиреоидными железами. Паратиреоидные железы контролируют и регулируют уровень кальция в крови, реагируя на его изменения путем увеличения или прекращения выработки паратиреоидного гормона. Анатомически эти железы расположены в области шеи, по обе стороны от щитовидной железы, которая не влияет на продукцию паратиреоидного гормона. Паратиреоидный гормон высвобождается паратиреоидными железами в ответ на снижение уровня кальция в крови. Считается, что длительно сохраняющийся низкий уровень кальция в крови является фактором, способствующим прогрессирующему развитию аденомы в паратиреоидных железах, что приводит к первичному гиперпаратиреозу. Хотя первичный гиперпаратиреоз является наиболее распространенной формой этого заболевания, вторичный и третичный гиперпаратиреоз обычно развиваются на фоне хронической болезни почек (ХБП). Третичный гиперпаратиреоз был впервые описан в конце 1960-х годов, а ранее ошибочно диагностировался как первичный. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, третичная форма представляет собой прогрессирующую стадию разрешенного вторичного гиперпаратиреоза, характеризующуюся биохимическими признаками, включающими повышенный уровень ионов кальция в крови (гиперкальциемию), автономную продукцию паратиреоидного гормона и аденомы во всех четырех паратиреоидных железах.

Презентация

Симптомы третичного гиперпаратиреоза обычно проявляются как следствие повышенного уровня кальция в крови. Паращитовидная железа расположена рядом со щитовидной железой в области шеи, ниже гортани и над трахеей. Она состоит из четырех желез, которые контролируют уровень кальция в крови посредством кальций-чувствительных рецепторов – g-белок-связанных рецепторов. Основная функция паращитовидных желез – поддержание кальциевого гомеостаза. Паратиреоидный гормон отвечает за стимуляцию усиленного всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте и в почках. Он также индуцирует резорбцию кальция и фосфатов из костной ткани остеокластами. Рецидивирующий третичный гиперпаратиреоз обычно возникает вследствие неполной паратиреоидэктомии без трансплантации почки, при этом риск возрастает, если после операции остается узловая паратиреоидная ткань. Другие исследования показали значительное увеличение риска развития злокачественных новообразований мочевыводящих путей и почек, причем женщины подвергаются большему риску. Несмотря на некоторые дискуссии относительно связи между гиперпаратиреозом и развитием карциномы щитовидной железы, такая связь все же существует и, предположительно, обусловлена длительным облучением области шеи и головы при паратиреоидных аденомах и повышенным уровнем паратиреоидного гормона. Другие исследования выявили некоторую корреляцию между развитием заболеваний почек после паратиреоидэктомии. Однако механизм этого эффекта остается неясным.

Патофизиология

Третичный гиперпаратиреоз почти всегда связан с терминальной стадией заболевания почек и вторичным гиперпаратиреозом. Физиологические изменения, вызванные повреждением почек, неблагоприятно влияют на механизмы обратной связи, контролирующие секрецию паратгормона. Нарушение почечного метаболизма фосфатов при вторичном гиперпаратиреозе приводит к гиперфосфатемии. В узловой ткани паращитовидной железы повышенная экспрессия TGF-α, фактора роста, и EGFR, его рецептора, вызывает агрессивную пролиферацию и дальнейшее снижение экспрессии рецепторов витамина D, которые подавляют секрецию гормонов. Синакальцет повышает чувствительность кальций-чувствительных рецепторов к кальцию, что приводит к уменьшению высвобождения паратгормона, однако его применение оказывает ограниченное воздействие на пациентов с третичным гиперпаратиреозом.