Хронические заболевания: причины, течение и профилактика.

Введение

Хроническое заболевание или состояние здоровья

Хроническое заболевание (также известное как хроническая болезнь или хронический недуг) – это состояние здоровья или болезнь, которые носят продолжительный или длительный характер в своих проявлениях, либо болезнь, развивающаяся со временем. Термин "хронический" часто применяется, когда течение болезни длится более трех месяцев. К распространенным хроническим заболеваниям относятся диабет, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, экзема, артрит, астма, хроническая обструктивная болезнь легких, аутоиммунные заболевания, генетические расстройства и некоторые вирусные заболевания, такие как гепатит С и синдром приобретенного иммунодефицита. Неизлечимым считается заболевание, которое продолжается всю жизнь и заканчивается смертью. Не исключено, и это вполне ожидаемо, что определение заболевания может измениться с терминального на хроническое. Например, диабет и ВИЧ когда-то считались неизлечимыми, но теперь классифицируются как хронические благодаря доступности инсулина для больных диабетом и ежедневной медикаментозной терапии для людей с ВИЧ, позволяющей им жить, контролируя симптомы. В медицине хронические заболевания отличаются от острых. Острое состояние обычно затрагивает одну часть тела и поддается лечению. Хроническое заболевание, напротив, обычно поражает несколько областей организма, не полностью поддается лечению и сохраняется в течение длительного времени. Хронические заболевания могут характеризоваться периодами ремиссии или обострения, когда болезнь временно отступает или возвращается. Периоды ремиссии и обострения часто обсуждаются в контексте расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, которые некоторые относят к категории хронических состояний. Хронические заболевания часто связаны с неинфекционными заболеваниями, которые характеризуются неинфекционными причинами. Однако некоторые хронические заболевания вызываются инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ/СПИД. 63% всех смертей в мире обусловлены хроническими заболеваниями. Хронические заболевания являются основной причиной смертности, и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) связывает 38 миллионов смертей в год с неинфекционными заболеваниями. Примерно у 40% взрослых в Соединенных Штатах есть как минимум два хронических заболевания. Сочетание двух и более хронических заболеваний называется мультиморбидностью.

A chronic condition (also known as chronic disease or chronic illness) is a health condition or disease that is persistent or otherwise long lasting in its effects or a disease that comes with time. The term chronic is often applied when the course of the disease lasts for more than three months. Common chronic diseases include diabetes, functional gastrointestinal disorder, eczema, arthritis, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, autoimmune diseases, genetic disorders and some viral diseases such as hepatitis C and acquired immunodeficiency syndrome. An illness which is lifelong because it ends in death is a terminal illness. It is possible and not unexpected for an illness to change in definition from terminal to chronic. Diabetes and HIV for example were once terminal yet are now considered chronic due to the availability of insulin for diabetics and daily drug treatment for individuals with HIV which allow these individuals to live while managing symptoms. In medicine, chronic conditions are distinguished from those that are acute. An acute condition typically affects one portion of the body and responds to treatment. A chronic condition, on the other hand, usually affects multiple areas of the body, is not fully responsive to treatment, and persists for an extended period of time. Chronic conditions may have periods of remission or relapse where the disease temporarily goes away, or subsequently reappears. Periods of remission and relapse are commonly discussed when referring to substance abuse disorders which some consider to fall under the category of chronic condition. Chronic conditions are often associated with non communicable diseases which are distinguished by their non infectious causes. Some chronic conditions though, are caused by transmissible infections such as HIV/AIDS. 63% of all deaths worldwide are from chronic conditions. Chronic diseases constitute a major cause of mortality, and the World Health Organization (WHO) attributes 38 million deaths a year to non communicable diseases. In the United States approximately 40% of adults have at least two chronic conditions. Living with two or more chronic conditions is referred to as multimorbidity.

Факторы риска

Хотя факторы риска варьируются в зависимости от возраста и пола, многие распространенные хронические заболевания в США вызваны факторами риска, связанными с питанием, образом жизни и метаболизмом. Поэтому эти состояния можно предотвратить, изменив поведение, например, бросив курить, придерживаясь здоровой диеты и увеличивая физическую активность. Социальные детерминанты являются важными факторами риска хронических заболеваний. Социальные факторы, например, социально-экономический статус, уровень образования и раса/этническая принадлежность, являются основной причиной различий в оказании медицинской помощи при хронических заболеваниях. Эти барьеры в доступе к медицинской помощи осложняют мониторинг пациентов и непрерывность лечения. В США представители меньшинств и люди с низким уровнем дохода реже обращаются за профилактической помощью, получают к ней доступ и получают ее, что необходимо для раннего выявления заболеваний. У детей с хроническими заболеваниями риск психических расстройств примерно в два раза выше, чем у здоровых сверстников. Более высокий уровень депрессии у родителей и другие семейные стрессоры предсказывали больше проблем у пациентов. Кроме того, проблемы во взаимоотношениях с братьями и сестрами, а также бремя болезни для всей семьи приводили к большему психологическому напряжению пациентов и их семей. Поэтому программы общественного здравоохранения важны для информирования населения и продвижения здорового образа жизни, а также повышения осведомленности о хронических заболеваниях. Хотя эти программы могут получать финансирование на разных уровнях (государственном, федеральном, частном), их реализация в основном возложена на местные органы и общественные организации. Исследования показали, что программы общественного здравоохранения эффективны в снижении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и раком, но результаты несколько неоднородны в зависимости от типа заболевания и типа программ. Например, результаты различных подходов к профилактике и скринингу рака сильно зависели от типа рака. Рост числа пациентов с хроническими заболеваниями возобновил интерес к профилактике и ее потенциальной роли в контроле затрат. В 2008 году Trust for America's Health опубликовал отчет, в котором оценивалось, что ежегодные инвестиции в размере 10 долларов на человека в общественные программы, доказавшие свою эффективность, и продвижение здорового образа жизни (увеличение физической активности, здоровое питание и предотвращение употребления табака) могут сэкономить более 16 миллиардов долларов в год в течение всего пяти лет. Обзор 2017 года (обновленный в 2022 году) показал, что неясно, могут ли школьные политики, направленные на устранение факторов риска хронических заболеваний, такие как политика здорового питания, политика физической активности и политика в отношении табака, улучшить поведение учащихся в отношении здоровья или знания персонала и учащихся. Обновленный обзор 2022 года действительно выявил небольшое улучшение показателей ожирения и физической активности, поскольку использование улучшенных стратегий привело к увеличению внедрения мероприятий, но по-прежнему призывает к дополнительным исследованиям для решения вопросов, связанных с употреблением алкоголя и риском. Предлагалось найти альтернативы, ориентированные на пациента, планированию медицинских приемов врачами или консультантами, как способ улучшить ситуацию с пропусками приемов у людей с хроническими заболеваниями, однако нет убедительных доказательств того, что эти подходы эффективны. Ученые отмечают, что современная неолиберальная эпоха делает акцент на самообслуживании как в благополучных, так и в малообеспеченных сообществах. Этот акцент на самообслуживании распространяется на уход за пациентами с хроническими заболеваниями, заменяя более целостную роль медсестер акцентом на самостоятельное управление состоянием здоровья пациентами. Критики отмечают, что это сложно, если не невозможно, для пациентов с хроническими заболеваниями в малообеспеченных сообществах, где системы здравоохранения, экономические и социальные структуры не в полной мере поддерживают эту практику. Опыт показывает, что общественная помощь и образование, в основном осуществляемые медсестрами и медицинскими работниками, эффективны. Некоторые эпидемиологические особенности хронических заболеваний применимы к нескольким диагнозам. Например, ожирение и распределение жировой ткани способствуют развитию и являются факторами риска многих хронических заболеваний, таких как диабет, болезни сердца и почек. Другие эпидемиологические факторы, такие как социальные, социально-экономические и экологические, не имеют прямой причинно-следственной связи с диагнозом хронических заболеваний. Хотя обычно более высокий социально-экономический статус коррелирует с меньшей распространенностью хронических заболеваний, неизвестно, существует ли прямая причинно-следственная связь между этими двумя переменными. Эпидемиология инфекционных хронических заболеваний, таких как СПИД, также отличается от эпидемиологии неинфекционных хронических заболеваний. Хотя социальные факторы играют роль в распространенности СПИДа, для заражения этим хроническим заболеванием требуется только контакт с источником инфекции. Инфекционные хронические заболевания обычно лечатся только медикаментозно, в то время как некоторые неинфекционные хронические заболевания можно лечить изменением образа жизни.

While risk factors vary with age and gender, many of the common chronic diseases in the US are caused by dietary, lifestyle and metabolic risk factors. Therefore, these conditions might be prevented by behavioral changes, such as quitting smoking, adopting a healthy diet, and increasing physical activity. Social determinants are important risk factors for chronic diseases. Social factors, e. g., socioeconomic status, education level, and race/ethnicity, are a major cause for the disparities observed in the care of chronic disease. Those barriers to medical care complicate patients monitoring and continuity in treatment. In the US, minorities and low income populations are less likely to seek, access and receive preventive services necessary to detect conditions at an early stage. Compared to their healthy peers, children with chronic illness have about a twofold increase in psychiatric disorders. Higher parental depression and other family stressors predicted more problems among patients. In addition, sibling problems along with the burden of illness on the family as a whole led to more psychological strain on the patients and their families. Therefore, public health programs are important in educating the public, and promoting healthy lifestyles and awareness about chronic diseases. While those programs can benefit from funding at different levels (state, federal, private) their implementation is mostly in charge of local agencies and community based organizations. Studies have shown that public health programs are effective in reducing mortality rates associated to cardiovascular disease, diabetes and cancer, but the results are somewhat heterogeneous depending on the type of condition and the type of programs involved. For example, results from different approaches in cancer prevention and screening depended highly on the type of cancer. The rising number of patient with chronic diseases has renewed the interest in prevention and its potential role in helping control costs. In 2008, the Trust for America's Health produced a report that estimated investing $10 per person annually in community based programs of proven effectiveness and promoting healthy lifestyle (increase in physical activity, healthier diet and preventing tobacco use) could save more than $16 billion annually within a period of just five years. A 2017 review (updated in 2022) found that it is uncertain whether school based policies on targeting risk factors on chronic diseases such as healthy eating policies, physical activity policies, and tobacco policies can improve student health behaviours or knowledge of staffs and students. The updated review in 2022 did determine a slight improvement in measures of obesity and physical activity as the use of improved strategies lead to increased implementation interventions but continued to call for additional research to address questions related to alcohol use and risk. Finding patient centered alternatives to doctors or consultants scheduling medical appointments has been suggested as a means of improving the number of people with chronic conditions that miss medical appointments, however there is no strong evidence that these approaches make a difference. Scholars point out that the current neoliberal era emphasizes self care, in both affluent and low income communities. This self care focus extends to the nursing of patients with chronic diseases, replacing a more holistic role for nursing with an emphasis on patients managing their own health conditions. Critics note that this is challenging if not impossible for patients with chronic disease in low income communities where health care systems, and economic and social structures do not fully support this practice. The program shows that community based care and education, primarily driven by nurses and health officers, works. Some epidemiology of chronic disease can apply to multiple diagnosis. Obesity and body fat distribution for example contribute and are risk factors for many chronic diseases such as diabetes, heart, and kidney disease. Other epidemiological factors, such as social, socioeconomic, and environment do not have a straightforward cause and effect relationship with chronic disease diagnosis. While typically higher socioeconomic status is correlated with lower occurrence of chronic disease, it is not known is there is a direct cause and effect relationship between these two variables. The epidemiology of communicable chronic diseases such as AIDS is also different from that of noncommunicable chronic disease. While Social factors do play a role in AIDS prevalence, only exposure is truly needed to contract this chronic disease. Communicable chronic diseases are also typically only treatable with medication intervention, rather than lifestyle change as some non communicable chronic diseases can be treated.

Соединенные Штаты

С 2003 года существует несколько программ, направленных на углубление знаний в области эпидемиологии хронических заболеваний посредством сбора данных. Цель этих программ – собрать эпидемиологические данные о различных хронических заболеваниях по Соединенным Штатам и продемонстрировать ценность этих знаний в борьбе с хроническими заболеваниями. В США, по состоянию на 2004 год, почти каждый второй американец (133 миллиона) страдал как минимум одним хроническим заболеванием, причем большинство (58%) находились в возрасте от 18 до 64 лет. Прогнозируется, что к 2030 году число людей с хроническими заболеваниями будет увеличиваться более чем на один процент в год, достигнув 171 миллиона человек. Данные MEPS за 1998 год показали, что 45% взрослого населения США имели хотя бы одно хроническое заболевание, а 21% – более одного. Согласно исследованиям CDC, хронические заболевания вызывают особую обеспокоенность и среди пожилых людей в Америке. В 2002 году хронические заболевания, такие как инсульт, болезни сердца и рак, были одними из основных причин смерти среди американцев в возрасте 65 лет и старше, составляя 61% всех смертей в этой возрастной группе. По оценкам, по крайней мере 80% пожилых американцев в настоящее время живут с той или иной формой хронического заболевания, при этом 50% из них страдают двумя и более хроническими заболеваниями. При анализе статистики хронических заболеваний среди пожилых людей, важно учитывать и статистику смертности, вызванной этими заболеваниями. Болезни сердца являются основной причиной смерти от хронических заболеваний у взрослых старше 65 лет, за ними следуют рак, инсульт, диабет, хронические заболевания нижних дыхательных путей, грипп и пневмония, и, наконец, болезнь Альцгеймера.

Соединенные Штаты

Хронические заболевания являются основным фактором непрерывного роста расходов на медицинское обслуживание. В 2002 году Министерство здравоохранения и социальных служб США заявило, что лечение хронических заболеваний обходится дороже, чем лечение любых других проблем со здоровьем в США. В отчете "Здоровые люди 2010" было указано, что более 75% из 2 триллионов долларов, ежегодно расходуемых на медицинское обслуживание в США, связаны с хроническими заболеваниями; доля расходов еще выше среди получателей Medicare (в возрасте 65 лет и старше). Более того, в 2017 году было подсчитано, что 90% из 3,3 триллионов долларов, потраченных на здравоохранение в Соединенных Штатах, приходятся на лечение хронических заболеваний и состояний. Рост расходов отчасти обусловлен увеличением распространенности хронических заболеваний и повышением продолжительности жизни населения. Также, совершенствование методов лечения значительно увеличило продолжительность жизни пациентов с хроническими заболеваниями, но при этом повлекло за собой дополнительные расходы в долгосрочной перспективе. Ярким успехом является разработка комбинированных противовирусных препаратов, которые привели к значительному улучшению показателей выживаемости и качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Помимо прямых затрат на здравоохранение, хронические заболевания оказывают существенное влияние на экономику, ограничивая повседневную активность, снижая производительность и приводя к потерям рабочих дней. Особую тревогу вызывает растущая распространенность избыточного веса и ожирения во всех группах населения США.

Социальное и личное воздействие

В последнее время выявлена связь между социальными факторами и распространенностью, а также результатами лечения хронических заболеваний.

Психическое здоровье

Недавно была подчеркнута связь между одиночеством, общим состоянием здоровья и хроническими заболеваниями. Некоторые исследования показали, что одиночество оказывает негативное влияние на здоровье, сопоставимое с курением и ожирением. Одно исследование выявило, что чувство изоляции связано с более частыми сообщениями о плохом состоянии здоровья, а чувство одиночества повышает вероятность развития психических расстройств. Связь между хроническими заболеваниями и одиночеством установлена, однако часто игнорируется в процессе лечения. Например, одно исследование показало, что большее количество хронических заболеваний у человека связано с ощущением одиночества. Среди возможных причин, указанных в исследовании, – неспособность сохранять независимость, а также хроническое заболевание, являющееся источником стресса. Исследование одиночества среди взрослых старше 65 лет показало, что низкий уровень одиночества и высокий уровень семейной поддержки связаны с лучшими результатами при множественных хронических заболеваниях, таких как гипертония и диабет. Врачи все чаще прибегают к психосоциальному подходу к лечению хронических заболеваний, чтобы помочь растущему числу людей с такими диагнозами. Несмотря на этот сдвиг, все еще существует критика в отношении неадекватного лечения хронических заболеваний и недостаточного внимания к поведенческим аспектам и психологической поддержке пациентов. Взаимосвязь психического здоровья и хронических заболеваний – важный аспект, который врачи часто упускают из виду. Существуют терапевты, специализирующиеся на хронических заболеваниях, которые оказывают поддержку в преодолении психологических последствий, часто недооцениваемых в обществе. Взрослые с хроническими заболеваниями, ограничивающими их повседневную жизнь, демонстрируют более высокий уровень депрессии и более низкую самооценку по сравнению со здоровыми взрослыми и взрослыми с хроническими заболеваниями, не оказывающими ограничивающего воздействия. Эмоциональное влияние хронического заболевания также сказывается на интеллектуальном и образовательном развитии человека. Например, люди, живущие с диабетом 1 типа, на протяжении всей жизни вынуждены придерживаться монотонного и строгого режима медицинского ухода, обычно включающего ежедневный мониторинг уровня глюкозы в крови, инъекции инсулина и постоянный самоконтроль. Такой постоянный контроль, необходимый при диабете 1 типа и других хронических заболеваниях, может привести к психологической дезадаптации. Существует несколько теорий, в частности, теория устойчивости при диабете, которая предполагает, что защитные механизмы смягчают влияние факторов риска на развитие и функционирование человека.

The connection between loneliness, overall health, and chronic conditions has recently been highlighted. Some studies have shown that loneliness has detrimental health effects similar to that of smoking and obesity. One study found that feelings of isolation are associated with higher self reporting of health as poor, and feelings of loneliness increased the likelihood of mental health disorders in individuals. The connection between chronic illness and loneliness is established, yet oftentimes ignored in treatment. One study for example found that a greater number of chronic illnesses per individual were associated with feelings of loneliness. Some of the possible reasons for this listed are an inability to maintain independence as well as the chronic illness being a source of stress for the individual. A study of loneliness in adults over age 65 found that low levels of loneliness as well as high levels of familial support were associated with better outcomes of multiple chronic conditions such as hypertension and diabetes. Physicians are leaning more towards a psychosocial approach to chronic illness to aid the increasing number of individuals diagnosed with these conditions. Despite this movement, there is still criticism that chronic conditions are not being treated appropriately, and there is not enough emphasis on the behavioral aspects of chronic conditions or psychological types of support for patients. The mental health intersectionality on those with chronic conditions is a large aspect often over looked by doctors. And chronic illness therapists are available for support to help with the mental toll of chronic illness a it is often underestimated in society. Adults with chronic illness that restrict their daily life present with more depression and lower self esteem than healthy adults and adults with non restricting chronic illness. The emotional influence of chronic illness also has an effect on the intellectual and educational development of the individual. For example, people living with type 1 diabetes endure a lifetime of monotonous and rigorous health care management usually involving daily blood glucose monitoring, insulin injections, and constant self care. This type of constant attention that is required by type 1 diabetes and other chronic illness can result in psychological maladjustment. There have been several theories, namely one called diabetes resilience theory, that posit that protective processes buffer the impact of risk factors on the individual's development and functioning.

Финансовые затраты

Люди с хроническими заболеваниями платят больше из своего кармана; исследование показало, что американцы в среднем тратят на 2243 доллара больше. Финансовое бремя может приводить к снижению приверженности к лечению. В некоторых странах законы защищают пациентов с хроническими заболеваниями от чрезмерной финансовой нагрузки; например, с 2008 года во Франции ограничены доплаты для пациентов с хроническими заболеваниями, а в Германии сооплата ограничена 1% дохода, в то время как для населения в целом – 2%. В системе здравоохранения хронические заболевания могут влиять на отношения между фармацевтическими компаниями и пациентами. Жизненно важные или продлевающие жизнь лекарства могут искусственно завышаться в цене ради получения прибыли. Регулирование стоимости лекарств от хронических заболеваний минимально, что указывает на возможность злоупотребления отсутствием ограничений на цены и создания крупного рынка для фармацевтических доходов. Кроме того, некоторые хронические заболевания могут длиться всю жизнь, предоставляя фармацевтическим компаниям возможности для извлечения выгоды из этого.

Пол

Гендер влияет на то, как в обществе воспринимаются и лечатся хронические заболевания. Хронические проблемы со здоровьем женщин часто считаются наиболее важными для лечения или наиболее тяжелыми, когда хроническое состояние затрагивает их фертильность. Исторически, хроническим заболеваниям женщин уделялось меньше внимания, когда они влияли на другие аспекты их жизни или благополучие. Многие женщины сообщают о чувстве неполноценности или даже ощущении себя "неполноценной женщиной" из-за общественного давления, подчеркивающего важность фертильности и здоровья в контексте традиционных женских идеалов. Эти социальные барьеры препятствуют способности женщин полноценно участвовать в различных сферах жизни и реализовывать свои стремления.

Социально-экономический класс и раса

Предполагается, что раса также связана с хроническими заболеваниями, хотя в этом могут играть роль и многие другие факторы. У представителей расовых меньшинств вероятность развития большинства хронических заболеваний в 1,5-2 раза выше, чем у представителей белой расы. У неиспаноязычных афроамериканцев на 40% выше риск развития гипертонии, чем у неиспаноязычных белых, диагностируемость диабета среди неиспаноязычных афроамериканцев на 77% выше, а среди коренных американцев и жителей Аляски вероятность ожирения на 60% выше, чем у неиспаноязычных белых. Некоторые считают, что это частично связано с экологическим расизмом. Например, в городе Флинт (штат Мичиган) в питьевой воде был обнаружен высокий уровень свинца после того, как отходы были сброшены в районы с недорогим жильем. Также в районах с низким уровнем дохода наблюдается более высокая заболеваемость астмой у детей из-за большого количества загрязняющих веществ, выбрасываемых в окружающую среду в значительно больших объемах.

Пропагандистские и исследовательские организации

В Европе в 2011 году был создан Европейский альянс по хроническим заболеваниям, представляющий интересы более 100 000 медицинских работников. В Соединенных Штатах действует ряд некоммерческих организаций, занимающихся проблемами хронических заболеваний, включая организации, специализирующиеся на конкретных болезнях, такие как Американская диабетическая ассоциация, Ассоциация болезни Альцгеймера и Фонд по борьбе с болезнью Крона и язвенным колитом. Существуют также более широкие организации, ориентированные на защиту прав пациентов или исследования в области хронических заболеваний в целом, такие как Национальная ассоциация директоров программ по хроническим заболеваниям, Партнерство по борьбе с хроническими заболеваниями, Коалиция по хроническим заболеваниям, образованная в Орегоне в 2015 году, и Альянс по вопросам политики хронической помощи.