Каротеноз: причины, симптомы и диагностика окрашивания кожи.

Введение

Изменение цвета кожи, вызванное каротиноидами

Каротиноз – это доброкачественное и обратимое состояние, при котором избыток пищевых каротиноидов приводит к оранжевому изменению цвета наружного слоя кожи. Изменение цвета легче всего заметить у людей со светлой кожей и может быть ошибочно принято за желтуху. Каротиноиды – это липидорастворимые соединения, включающие альфа- и бета-каротин, бета-криптоксантин, ликопен, лютеин и зеаксантин. Основными каротиноидами сыворотки крови являются бета-каротин, ликопен и лютеин. Уровни каротиноидов в сыворотке крови варьируются в зависимости от региона, этнической принадлежности и пола у здоровых людей. Все они абсорбируются посредством пассивной диффузии из желудочно-кишечного тракта, а затем частично метаболизируются в слизистой оболочке кишечника и печени в витамин А. Оттуда они транспортируются плазмой в периферические ткани. Каротиноиды выводятся с потом, кожным салом, мочой и желудочно-кишечными выделениями. Каротиноиды способствуют нормальному цвету кожи человека и являются важным компонентом физиологической ультрафиолетовой фотопротекции. Каротенемия чаще всего встречается у вегетарианцев и маленьких детей со светлой кожей. Каротенемия легче заметна у людей с светлой кожей и может проявляться главным образом в виде оранжевого обесцвечивания ладоней и подошв у людей с более темной кожей. Каротенемия не вызывает избирательного оранжевого обесцвечивания конъюнктивальных мембран над склерой (белки глаз), и поэтому обычно легко отличить от пожелтения кожи и конъюнктивы, вызванного желчными пигментами при желтухе. Каротенодермия преднамеренно вызывается лечением бета-каротином некоторых фоточувствительных дерматитов, таких как эритропоэтическая протопорфирия, при котором бета-каротин назначается в дозах, вызывающих изменение цвета кожи. Эти высокие дозы бета-каротина были признаны безвредными в исследованиях, хотя для некоторых они косметически непривлекательны. Однако в недавнем метаанализе эффективности этого лечения была поставлена под сомнение.

Carotenosis is a benign and reversible medical condition where an excess of dietary carotenoids results in orange discoloration of the outermost skin layer. The discoloration is most easily observed in light skinned people and may be mistaken for jaundice. Carotenoids are lipid soluble compounds that include alpha and beta carotene, beta cryptoxanthin, lycopene, lutein, and zeaxanthin. The primary serum carotenoids are beta carotene, lycopene, and lutein. Serum levels of carotenoids vary between region, ethnicity, and sex in the healthy population. All are absorbed by passive diffusion from the gastrointestinal tract and are then partially metabolized in the intestinal mucosa and liver to vitamin A. From there they are transported in the plasma into the peripheral tissues. Carotenoids are eliminated via sweat, sebum, urine, and gastrointestinal secretions. Carotenoids contribute to normal appearing human skin color, and are a significant component of physiologic ultraviolet photoprotection. Carotenemia most commonly occurs in vegetarians and young children with light skin. Carotenemia is more easily appreciated in light complexioned people, and it may present chiefly as an orange discolouration of the palms and the soles in more darkly pigmented persons. Carotenemia does not cause selective orange discoloration of the conjunctival membranes over the sclerae (whites of the eyes), and thus is usually easy to distinguish from the yellowing of the skin and conjunctiva caused by bile pigments in states of jaundice. Carotenoderma is deliberately caused by beta carotenoid treatment of certain photo sensitive dermatitis diseases such as erythropoietic protoporphyria, where beta carotene is prescribed in quantities which discolor the skin. These high doses of beta carotene have been found to be harmless in studies, though cosmetically displeasing to some. In a recent meta analysis of these treatments, however, the effectiveness of the treatment has been called into question.

Физиология

Каротиноиды откладываются в межклеточных липидах рогового слоя, и изменение цвета наиболее выражено в областях повышенного потоотделения и утолщения этого слоя. К ним относятся ладони, подошвы, колени и носогубные складки, хотя обесцвечивание может быть генерализованным. Основным признаком, отличающим каротенодермию от желтухи, является характерное отсутствие изменения цвета склер при каротенодермии, в то время как при желтухе склеры поражаются, если уровень билирубина достаточно высок для проявления изменений кожи. В отличие от желтухи, каротенодермию лучше визуализировать при искусственном освещении. Важно отметить, что ликопения специфически связана с изменением цвета мягкого неба и отложением в паренхиме печени.

Вторичная каротенодермия

Заболевания, связанные с каротенодермией, включают гипотиреоз, сахарный диабет, нервную анорексию, нефротический синдром и заболевания печени. При гипотиреозе и сахарном диабете предполагается, что основной механизм гиперкаротинемии заключается как в нарушении преобразования бета-каротина в ретинол, так и в связанном с этим повышении уровня липидов сыворотки крови. Сахарный диабет также связывают с каротенодермией через диеты, специфичные для данного заболевания и богатые овощами. При нефротическом синдроме гиперкаротинемия связана с повышенным уровнем липидов сыворотки, аналогично вышеупомянутым состояниям. Важно отметить, что почечная дисфункция в целом связана с гиперкаротинемией из-за снижения экскреции каротиноидов. Дисфункция печени, независимо от ее причины, вызывает гиперкаротинемию вследствие нарушения преобразования каротиноидов в ретинол. Это особенно интересно, поскольку желтуха и каротенодермия могут наблюдаться одновременно у одного и того же пациента. Нервная анорексия вызывает каротенодермию главным образом из-за диет, богатых каротиноидами, и сопутствующего гипотиреоза. Она чаще встречается при ограничительной форме этого заболевания и связана с многочисленными другими дерматологическими проявлениями, такими как ломкость волос и ногтей, ланугообразные волосы на теле и ксероз. Хотя в некоторых сообщениях болезнь Альцгеймера связывали с каротенодермией, большинство исследований сывороточных каротиноидов у этих пациентов показывают снижение уровня каротиноидов и ретинола, что может быть связано с развитием деменции. Подлинная связь между болезнью Альцгеймера и каротенодермией в настоящее время не установлена. В литературе описаны случаи повышения уровня каротиноидов в сыворотке крови и каротинодермии, не поддающейся коррекции диетой, при предполагаемом генетическом дефекте ферментов метаболизма каротиноидов. Кантаксантин и астаксантин – это природные каротиноиды, которые используются в пищевой промышленности Великобритании и США для придания цвета продуктам, таким как колбаса и рыба. Кантаксантин использовался в безрецептурных "таблетках для загара" в Соединенных Штатах и Европе, но в настоящее время Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобрило его для этой цели в Соединенных Штатах из-за побочных эффектов, включающих гепатит, крапивницу, апластическую анемию и ретинопатию, характеризующуюся желтыми отложениями и последующими дефектами поля зрения. Младенцы и маленькие дети особенно подвержены каротенодермии из-за употребления приготовленных, протертых и пюреобразных овощей. Переработка и гомогенизация повышают биодоступность каротина для всасывания. Небольшая баночка (2,5 унции) детского питания из сладкого картофеля или моркови содержит около 400–500% рекомендуемой суточной нормы каротина для младенца. Помимо этого источника каротина, младенцам обычно назначают жидкие витаминные добавки, такие как Tri Vi Sol, содержащие витамин А.

Disease states associated with carotenoderma include hypothyroidism, diabetes mellitus, anorexia nervosa, nephrotic syndrome, and liver disease. In hypothyroidism and diabetes mellitus, the underlying mechanism of hypercarotenemia is thought to be both impaired conversion of beta carotene into retinol and the associated increased serum lipids. Diabetes mellitus has also been associated with carotenoderma through disease specific diets that are rich in vegetables. In the nephrotic syndrome, the hypercarotenemia is related to the associated increased serum lipids, similar to the above entities. It is of note that kidney dysfunction in general is associated with hypercarotenemia as a result of decreased excretion of carotenoids. Liver dysfunction, regardless of origin, causes hypercarotenemia as a result of the impaired conversion of carotenoids to retinol. This is of particular interest because jaundice and carotenoderma can coexist in the same patient. Anorexia nervosa causes carotenoderma mainly through diets that are rich in carotenoids and the associated hypothyroidism. It tends to be more common in the restricting subtype of this disease, and is associated with numerous other dermatologic manifestations, such as brittle hair and nails, lanugo like body hair, and xerosis. Although Alzheimer's disease has been associated with carotenoderma in some reports, most studies on serum carotenoids in these patients show that their levels of carotenoids and retinol are depressed, and may be associated with the development of dementia. A true association between Alzheimer's disease and carotenoderma is unclear at this time. There have been case reports in the literature of increased serum carotenoids and carotenoderma that is unresponsive to dietary measures, with a genetic defect in carotenoid metabolic enzymes proposed. Canthaxanthin and astaxanthin are naturally occurring carotenoids that are used in the British and US food industry to add color to foods such as sausage and fish. Canthaxanthin has been used in over the counter "tanning pills" in the United States and Europe, but is not currently Food and Drug Administration (FDA) approved for this purpose in the United States because of its adverse effects. These include hepatitis, urticaria, aplastic anemia, and a retinopathy characterized by yellow deposits and subsequent visual field defects. Infants and small children are especially prone to carotenoderma because of the cooked, mashed, and pureed vegetables that they eat. Processing and homogenizing causes carotene to become more available for absorption. A small 2.5 ounce jar of baby food sweet potatoes or carrots contains about 400–500% of an infant's recommended daily value of carotene. In addition to that source of carotene, infants are usually prescribed a liquid vitamin supplement, such as Tri Vi Sol, which contains vitamin A.

Дифференциальные диагнозы

Гипербилирубинемия является основным дифференциальным диагнозом, который необходимо учитывать при оценке желтухи, подозреваемой как каротинемия. Чрезмерное употребление ликопина, растительного пигмента, сходного с каротином и содержащегося в помидорах, может вызвать глубокое оранжевое изменение цвета кожи. Как и каротендермия, ликопенемия безвредна. Чрезмерное потребление элементарного серебра, серебряной пыли или серебряных соединений может привести к тому, что кожа приобретет синий или голубовато-серый оттенок. Это состояние называется аргирией. Подобный цвет кожи может возникнуть при длительном воздействии золота, обычно в качестве редко используемого метода лечения. Сероватый цвет кожи, вызванный золотом, называется хризиазом. Однако, в отличие от каротиноза, аргирия и хризиаз необратимы.

Лечение

Каротенемия и каротенодермия сами по себе безвредны и не требуют лечения. При первичной каротенодермии, когда прекращают употребление больших количеств каротина, цвет кожи возвращается к нормальному. Однако для этого может потребоваться несколько месяцев. Младенцам с этим состоянием не следует отменять назначенные витаминные добавки без рекомендации педиатра. Что касается основных заболеваний, вызывающих вторичную каротинемию и каротинодермию, лечение полностью зависит от причины.