Введение

Подокониоз, также известный как нефилярийный слоновидность, является заболеванием лимфатических сосудов нижних конечностей, вызванным хроническим воздействием раздражающих почв. Это вторая по распространенности причина тропической лимфедемы после лимфатического филяриаза и характеризуется выраженным отеком нижних конечностей, приводящим к обезображиванию и инвалидности. Методы профилактики включают ношение обуви и использование напольных покрытий. Основными методами лечения являются ежедневная гигиена стоп, компрессионное бандажирование и, при необходимости, хирургическое удаление поверхностных узелков.

Признаки и симптомы

Подокониоз вызывает двустороннее, но асимметричное отёк обеих ног с плотными узелками на коже. На ранних стадиях могут наблюдаться зуд, покалывание, расширение передней части стопы и отёк, который затем прогрессирует до мягких отёков, фиброза кожи, папилломатоза и образования узелков, напоминающих мох, из-за чего в некоторых регионах мира заболевание называют "мохообразной стопой". Как и при других формах тропической лимфедемы, хроническое заболевание может привести к неподвижности пальцев ног, образованию язв и бактериальной суперинфекции. Во время острых эпизодов аденолимфангита у пациентов может развиться лихорадка, ощущение тепла в конечностях, покраснение и боль. Эти эпизоды крайне истощают силы и приводят к значительной потере трудоспособности в течение многих дней в году.

Психологические последствия

В результате развития подкониеза возможно возникновение социальной стигматизации и дискриминации. Люди, страдающие подкониезом, также отмечают более низкое качество жизни по сравнению с людьми, живущими в сходных условиях, но не имеющими этого заболевания, а также более высокий уровень психического дистресса и депрессии.

Патофизиология

По данным Всемирной организации здравоохранения, "имеются данные, свидетельствующие о том, что подкониез является результатом генетически обусловленной аномальной воспалительной реакции на минеральные частицы в раздражающих красных глинистых почвах, образованных из вулканических отложений". Патофизиология подкониоза представляет собой сочетание генетической предрасположенности, возможно, через ассоциации с вариантами HLA DQA1, HLA DQB1 и HLA DRB1, и кумулятивного воздействия раздражающей почвы. У восприимчивых людей раздражающие частицы почвы проникают в стопы и накапливаются в лимфатических сосудах. Со временем хроническое воспаление в лимфатических сосудах приводит к фиброзу и закупорке.

Профилактика

Устранение подкониоза зависит от профилактики, включающей широкое использование обуви, строгую гигиену ног и покрытие полов. Для достижения ликвидации этой болезни крайне важны инициативы, осуществляемые на уровне сообществ. В Эфиопии Ассоциация лечения и профилактики моховой стопы (в настоящее время Mossy Foot International) работает над тем, чтобы превратить пациентов в агентов по борьбе с подкониозом в сообществе, которые, в свою очередь, посещают пациентов, обучают основным методам лечения, таким как гигиена стоп, и информируют семьи о заболевании. Эта модель была адаптирована несколькими другими неправительственными организациями при запуске программ в других регионах Эфиопии. В 2011 году подкониоз был включен в список пренебрегаемых тропических болезней Всемирной организации здравоохранения, что стало важным этапом в повышении глобальной осведомленности об этом состоянии. По оценкам, усилия Глобальной программы по ликвидации лимфатического филяриоза позволили предотвратить развитие 6,6 миллиона новых случаев филяриоза у детей в период с 2000 по 2007 год и остановить прогрессирование заболевания у еще 9,5 миллиона человек, уже зараженных им. Председатель программы, доктор Мвеле Малецела, заявила: «Мы движемся к достижению нашей цели – ликвидации к 2020 году». В 2010 году ВОЗ опубликовала подробный отчет о ходе кампании по ликвидации, в котором утверждается, что из 81 страны, эндемичной по лимфатическому филяриозу, 53 внедрили массовую медикаментозную терапию, а 37 завершили пять или более раундов в отдельных районах, хотя городские районы по-прежнему остаются проблемными.

Лечение

Основным принципом профилактики и лечения подкониеза является избегание контакта с раздражающими почвами. Ношение обуви при наличии раздражающих почв – основной способ снижения риска воздействия. В Руанде, стране с высокой распространенностью заболевания, правительство запретило ходьбу босиком в общественных местах для профилактики подкониеза и других болезней, передающихся через почву. Увеличение доступности обуви должно сопровождаться просветительской работой о преимуществах его ношения, поскольку культурные факторы, такие как традиции ходьбы босиком, могут препятствовать широкому распространению использования обуви. После развития заболевания, тщательная гигиена ног, включающая ежедневное мытье с мылом и водой, применение смягчающего средства и ночное приподнятое положение пораженной конечности, доказала свою эффективность в снижении частоты острых приступов. Узелки не рассасываются при использовании этих консервативных методов, однако возможно их хирургическое удаление.

Эпидемиология

Подокониоз наиболее часто встречается в высокогорных районах Африки, Индии и Центральной Америки. Наивысшая распространенность наблюдается в Уганде, Танзании, Кении, Руанде, Бурунди, Судане и Эфиопии. В некоторых районах Эфиопии распространенность достигает 4%. Заболеваемость подокониозом возрастает с возрастом, вероятно, из-за кумулятивного воздействия раздражающей почвы. Подокониоз крайне редко встречается у детей в возрасте от 0 до 5 лет, а заболеваемость быстро растет с 6 до 20 лет, достигая пика после 45 лет. Подокониоз чаще всего встречается в высокогорных районах с вулканическими почвами, и считается, что в 2004 году это заболевание привело к потере производительности в размере 200 миллионов долларов США в год.

История

После того, как в XIX веке паразитические филярии были обнаружены как важная причина тропической лимфедемы, первые исследователи предположили, что филярии являются единственной причиной лимфедемы в тропиках. Позже выяснилось, что распространение тропической лимфедемы и филяриаза не совпадало полностью, и исследователи стали признавать, что некоторые формы тропической лимфедемы не связаны с филяриазом. Используя световой микроскоп, он наблюдал клетки макрофагов, заполненные микрочастицами, в лимфатических узлах пораженной конечности. После изучения той же ткани с помощью электронной микроскопии, ему удалось выявить наличие кремния, алюминия и других металлов, содержащихся в почве, как в фагосомах макрофагов, так и на поверхности лимфоцитов. Прайс показал, что лимфатические сосуды этих пациентов испытывали субэндотелиальный отек и последующую коллагенизацию просвета, приводящую к полной непроходимости. Он написал монографию о подкониозе, которая была опубликована после его смерти в 1990 году.

Текущая ситуация

Подокониоз в настоящее время признан одним из пренебрегаемых тропических болезней ВОЗ, и его значимость как проблемы общественного здравоохранения широко признается в Эфиопии. Footwork – это благотворительная организация, объединяющая государственные и частные партнерства для поддержки профилактики и лечения подокониоза. Активная исследовательская группа под руководством Гейл Дейви работает в Wellcome Trust Brighton and Sussex Centre for Global Health Research и координирует исследования по всему миру. Недавняя статья в журнале "The Lancet" содержит отличные иллюстрации.