Attention deficit hyperactivity disorder controversies

Введение

Споры вокруг темы природы, диагноза и лечения СДВГ Несмотря на научно обоснованный характер расстройства дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), его диагноз и лечение, хотя распространенность СДВГ является последовательной на международном уровне. Большинство врачей признают СДВГ настоящим расстройством, по крайней мере, у небольшого числа людей с тяжелыми симптомами.

Статус заболевания

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание (DSM 5), ведущему авторитету в США по клинической диагностике, СДВГ является расстройством нервного развития с уровнем распространенности в большинстве культур около 5% у детей и 2,5% у взрослых. Сегодня существование СДВГ широко признано, однако, по словам профессора социологии Винсента Паррилло, "родители и потребительские группы, такие как CHADD (Дети и взрослые с расстройством дефицита внимания и гиперактивности), склонны поддерживать медицинскую перспективу СДВГ". В этих руководящих принципах были рассмотрены исследования Ford et al. что 3,6% мальчиков и 0,85% девочек в Великобритании имеют диагноз СДВГ, используя американские критерии DSM IV. Далее в руководстве говорится, что распространенность снижается до 1,5% при использовании более строгих критериев диагностики гиперкинетического расстройства по МКБ 10, используемых в основном в Европе. Систематический обзор литературы в 2007 году показал, что во всем мире распространенность СДВГ составляет 5,29 процента, и что между Северной Америкой и Европой нет существенных различий в показателях распространенности. В обзоре были обнаружены различия между показателями распространенности в Северной Америке и в Африке и на Ближнем Востоке, но было отмечено, что это может быть связано с небольшим количеством исследований, доступных из этих регионов.

Причины

Патогенез СДВГ не совсем ясен, однако большое количество научных данных подтверждает, что он вызван сложной смесью генетических, пренатальных и ранних послеродовых факторов окружающей среды. Джонатан Лео и Дэвид Коэн, критики, которые отвергают характеристику СДВГ как расстройства, утверждали в 2003 и 2004 годах, что контроль за использованием стимулирующих лекарств был неадекватным в некоторых лобарных объемных исследованиях, что делает невозможным определить, является ли сам СДВГ или психотропные лекарства, используемые для лечения СДВГ, ответственными за уменьшение толщины, наблюдаемое в определенных областях мозга. Они считают, что многие исследования нейрообразования чрезмерно упрощены как в популярном, так и в научном дискурсе и недооцениваются, несмотря на недостатки в экспериментальной методологии. Существуют также убедительные доказательства, подтверждающие взаимодействие генетической среды с некоторыми факторами окружающей среды плода и раннего послеродового периода. Авторы обзора этиологии СДВГ в 2004 году отметили: "Хотя в ходе нескольких исследований генома были выявлены области хромосом, которые, как предполагается, содержат гены, способствующие подверженности СДВГ, до сих пор не был выявлен ни один ген, который в значительной степени способствовал бы этому". Однако несколько крупных исследований и обзоров дают убедительную поддержку тому, что СДВГ в большинстве случаев является полигенным, вызванным сложным взаимодействием между несколькими генами. Нет ни одного гена, который бы вызвал большинство случаев СДВГ. Теория социальной конструкции СДВГ утверждает, что расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью не обязательно является фактической патологией, но что диагноз СДВГ является социально сконструированным объяснением для описания поведения, которое просто не соответствует предписанным социальным нормам. Психиатры Питер Бреггин и Сами Тимими выступают против патологизации симптомов СДВГ. Сами Тимими, который является детским и подростковым психиатром в Национальной службе здравоохранения, утверждает, что СДВГ не является объективным расстройством, но что западное общество создает стресс для семей, что, в свою очередь, предполагает экологические причины для детей, выражающих симптомы СДВГ. Они также считают, что родители, которые чувствуют, что не справились со своими родительскими обязанностями, могут использовать этикетку СДВГ, чтобы избавиться от чувства вины и самообвинения. Мнение Тимими подверглось жесткой критике Рассела Баркли, который выступает за то, чтобы СДВГ рассматривался как самостоятельная патология и чтобы дети получали лекарства от симптомов СДВГ. Общий аргумент против медицинской модели СДВГ утверждает, что, хотя признаки, определяющие СДВГ, существуют и могут быть измеримыми, они лежат в рамках спектра нормального здорового человеческого поведения и не являются дисфункциональными. Однако, по определению, для того, чтобы диагностировать психическое расстройство, симптомы должны интерпретироваться как причиняющие человеку страдания или особенно неадаптивные. С этой точки зрения, в обществах, где пассивность и порядок высоко ценятся, те, кто находится на активной стороне активного пассивного спектра, могут рассматриваться как проблемы. Медицинское определение их поведения (через медицинские ярлыки, такие как СДВГ) служит цели устранения вины от тех, кто вызывает проблему. Однако строгие взгляды на социальные конструкции являются спорными из-за ряда исследований, в которых приводятся значительные психологические и социальные различия между теми, у кого диагностировано расстройство, и теми, у кого его нет. Конкретные причины этих различий не известны, и это не предполагает ничего, кроме различия в поведении. Исследования также показали неврологические различия, но неизвестно, означает ли это эффект, а не причину. Такие различия могут быть связаны с лекарствами, которые обычно назначают людям с этим расстройством. Исследования также позволили отличить СДВГ от других психических расстройств по его симптомам, связанным с ним признакам, жизненному курсу и сопутствующим заболеваниям. Джеральд Коулз, педагог-психолог и бывший доцент клинической психиатрии в медицинской школе Роберта Вуда Джонсона и Университете Рочестера, который много писал о проблемах грамотности и обучения, утверждает, что за политиками образования с...

The pathogenesis of ADHD is not wholly clear, however a large body of scientific evidence supports that it is caused by a complex mixture of genetic, pre natal and early post natal environmental factors. Jonathan Leo and David Cohen, critics who reject the characterization of ADHD as a disorder, contended in 2003 and 2004 that the controls for stimulant medication usage were inadequate in some lobar volumetric studies, which makes it impossible to determine whether ADHD itself or psychotropic medication used to treat ADHD is responsible for decreased thickness observed in certain brain regions. They believe many neuroimaging studies are oversimplified in both popular and scientific discourse and given undue weight despite deficiencies in experimental methodology. There is also strong evidence to support genetic environment interactions with some fetal and early post natal environmental factors. Authors of a review of ADHD etiology in 2004 noted: "Although several genome wide searches have identified chromosomal regions that are predicted to contain genes that contribute to ADHD susceptibility, to date no single gene with a major contribution to ADHD has been identified." However, several large studies and reviews provide strong support that ADHD is polygenic in most cases, caused by a complex interaction between multiple genes – there is no single gene which would cause the majority of ADHD cases. The social construction theory of ADHD argues that attention deficit hyperactivity disorder is not necessarily an actual pathology, but that an ADHD diagnosis is a socially constructed explanation to describe behaviors that simply do not meet prescribed social norms. Psychiatrists Peter Breggin and Sami Timimi oppose pathologizing the symptoms of ADHD. Sami Timimi, who is a child and adolescent psychiatrist with the NHS, argues that ADHD is not an objective disorder but that western society creates stress on families which in turn suggests environmental causes for children expressing the symptoms of ADHD. They also believe that parents who feel they have failed in their parenting responsibilities can use the ADHD label to absolve guilt and self blame. Timimi's view has been heavily criticized by Russell Barkley, a strong proponent of ADHD as an independent pathology and of medicating children for ADHD symptoms. A common argument against the medical model of ADHD asserts that, while the traits that define ADHD exist and may be measurable, they lie within the spectrum of normal healthy human behaviour and are not dysfunctional. However, by definition, in order to diagnose with a mental disorder, symptoms must be interpreted as causing a person distress or be especially maladaptive. In this view, in societies where passivity and order are highly valued, those on the active end of the active passive spectrum may be seen as problems. Medically defining their behaviour (through medical labels such as ADHD) serves the purpose of removing blame from those causing the problem. However, strict social constructions views are controversial, due to a number of studies that cite significant psychological and social differences between those diagnosed with the disorder, and those who are not. The specific reasons for these differences are not certain, and this does not suggest anything other than a difference in behavior. Studies have also shown neurological differences, but whether this signifies an effect rather than a cause is unknown. Such differences could also be attributed the drugs commonly prescribed to people with this disorder. Studies have also been able to differentiate ADHD from other psychiatric disorders in its symptoms, associated features, life course, and comorbidity. Gerald Coles, an educational psychologist and formerly an associate professor of clinical psychiatry at Robert Wood Johnson Medical School and the University of Rochester who has written extensively on literacy and learning disabilities, asserts that there are partisan agendas behind the educational policy makers and that the scientific research that they use to support their arguments regarding the teaching of literacy are flawed. These include the idea that there are neurological explanations for learning disabilities. Gerald Coles argues that school failure must be viewed and treated in the context of both the learning environment and the child's individual abilities, behavior, family life, and social relationships. He then presents a new model of learning problems, in which family and school environments are the major determinants of academic success. In this interactive paradigm, the attitudes and methods of education are more important than inherent strengths or deficits of the individual child.

Методы диагностики

С начала 2000-х годов проводились исследования функционирования мозга, чтобы поддержать идею о том, что расстройство дефицита внимания и гиперактивности является проблемой исполнительной дисфункции. Мозг мужчин и женщин отличается, что может объяснить, почему СДВГ у мальчиков и девочек отличается. В настоящее время диагностика проводится с использованием DSM 5, а также возможного физического и визуального обследования.

Слишком и недостаточно диагностированная болезнь

Сверхдиагностика обычно относится к феномену детей без СДВГ, систематически ошибочно диагностируемых с СДВГ. Эти случаи называются ложными положительными. Однако "лишь наличие ложных положительных результатов не означает, что диагноз поставлен сверх нормы". Может быть налицо доказательство передиагностики, если в принятых показателях распространенности или в самом диагностическом процессе последовательно выявляются неточности. "Для того чтобы диагноз СДВГ был поставлен сверх нормы, число ложноположительных результатов (т. е. детей, у которых неправильно поставили диагноз СДВГ) должно значительно превышать число ложноотрицательных результатов (детей с СДВГ, которые не были выявлены или не были диагностированы) ". Дети в возрасте от 8 до 15 лет, проживающие в общине, показали, что уровень распространенности СДВГ составляет 7,8%. Однако только 48% из группы с СДВГ получили какую-либо помощь в области психического здоровья за последние 12 месяцев. Существуют также свидетельства возможных различий в распространенности СДВГ в зависимости от расы и этнической принадлежности. Некоторые считают, что это может быть связано с различными восприятиями того, что квалифицируется как разрушительное поведение, невнимательность и гиперактивность. Утверждается, что передиагностика чаще встречается в благополучных или более однородных сообществах, тогда как недодиагностика чаще встречается в бедных и меньшинственных сообществах из-за отсутствия ресурсов и отсутствия финансового доступа. У тех, кто не имеет медицинской страховки, диагноз СДВГ ставится реже. Кроме того, считается, что "распределение диагноза СДВГ происходит в социоэкономическом отношении", в зависимости от количества богатства в районе. Поэтому трудность применения национальных, общих руководящих принципов к локальным и специфическим ситуациям, например, когда направление недоступно, ресурсов недостаточно или пациент не застрахован, может способствовать установлению ошибочного диагноза СДВГ. Развитие может также влиять на восприятие соответствующих симптомов СДВГ. СДВГ рассматривается как хроническое расстройство, которое развивается в детстве и продолжается в зрелом возрасте. Однако некоторые исследования показывают, что симптомы СДВГ уменьшаются по мере того, как дети растут и становятся взрослыми. Когда дети переходят в подростковый возраст, наиболее распространенные источники симптомов СДВГ, родители и учителя, склонны сосредоточиться на поведении, влияющем на успеваемость. Некоторые исследования показали, что основные симптомы СДВГ были сильными дискриминаторами в родительских рейтингах, но отличались для конкретных возрастных групп. Гиперактивность была более сильным дискриминатором СДВГ у детей, в то время как невнимательность была более сильным дискриминатором у подростков. Проблемы сопутствующей заболеваемости - еще одно возможное объяснение в пользу аргумента о чрезмерной диагностике. 75% детей с диагнозом СДВГ отвечают критериям для других психиатрических диагнозов. Дебаты о недостижении диагноза, или даче "ложно отрицательного", также обсуждались, особенно в литературе, касающейся СДВГ среди взрослых, девочек и малообеспеченных общин. По оценкам, среди взрослого населения частота СДВГ составляет от 4 до 6%. Однако лишь 11% взрослых с СДВГ получают оценку, а тем более лечение. От 30% до 70% детей с СДВГ сообщают, что у них по крайней мере один из симптомов СДВГ ухудшается в зрелом возрасте, а 30% - 50% все еще соответствуют диагностическим критериям для СДВГ. Исследования гендерных различий также показывают аргумент в пользу недодиагностики СДВГ среди девочек. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, при этом 92% девочек с СДВГ получают диагноз в основном невнимательного подтипа. Как правило, женщины с СДВГ проявляют меньше разрушительного поведения и больше внутреннего поведения. Девочки, как правило, имеют меньше проблем с поведением, меньше агрессивности, менее импульсивны и менее гиперактивны, чем мальчики с диагнозом СДВГ. Эти модели поведения с меньшей вероятностью нарушают классное или домашнее окружение, поэтому позволяют родителям и учителям легко упускать из виду или пренебрегать наличием потенциальной проблемы. Как уже было сказано ранее, считается, что недостижение диагноза также наблюдается в более неблагополучных сообществах. Эти общины, как правило, беднее и населяют больше меньшинств. Более 50% дет...

Overdiagnosis typically refers to the phenomenon of children without ADHD being systematically erroneously diagnosed with ADHD. These instances are termed as false positives. However, the "presence of false positives alone does not indicate overdiagnosis". There may be evidence of overdiagnosis if inaccuracies are shown consistently in the accepted prevalence rates or in the diagnostic process itself. "For ADHD to be overdiagnosed, the rate of false positives (i. e., children inappropriately diagnosed with ADHD) must substantially exceed the number of false negatives (children with ADHD who are not identified or diagnosed)." Children aged 8 to 15 years living in the community indicated an ADHD prevalence rate of 7.8%. However, only 48% of the ADHD sample had received any mental health care over the past 12 months. Evidence also exists of possible differences of race and ethnicity in the prevalence of ADHD. Some believe this may be due to different perceptions of what qualifies as disruptive behavior, inattention and hyperactivity. It is argued that over diagnosis occurs more in well off or more homogeneous communities, whereas under diagnosis occurs more frequently in poorer and minority communities due to lack of resources and lack of financial access. Those without health insurance are less likely to be diagnosed with ADHD. It is further believed that the "distribution of ADHD diagnosis falls along socioeconomic lines", according to the amount of wealth within a neighborhood. Therefore, the difficulty of applying national, general guidelines to localized and specific contexts, such as where referral is unavailable, resources are lacking or the patient is uninsured, may assist in the establishment of a misdiagnosis of ADHD. Development can also influence perception of relevant ADHD symptoms. ADHD is viewed as a chronic disorder that develops in childhood and continues into adulthood. However, some research shows a decline in the symptoms of ADHD as children grow up and mature into adulthood. As children move into the stage of adolescence, the most common reporters of ADHD symptoms, parents and teachers, tend to focus on behaviors affecting academic performance. Some research has shown that the primary symptoms of ADHD were strong discriminators in parent ratings, but differed for specific age groups. Hyperactivity was a stronger discriminator of ADHD in children, while inattentiveness was a stronger discriminator in adolescents. Issues with comorbidity are another possible explanation in favor of the argument of overdiagnosis. As many as 75% of diagnosed children with ADHD meet criteria for some other psychiatric diagnosis. The debate of underdiagnosis, or giving a "false negative", has also been discussed, specifically in literature concerning ADHD among adults, girls and underprivileged communities. It is estimated that in the adult population, rates of ADHD are somewhere between 4% and 6%. However, as little as 11% of these adults with ADHD actually receive assessment, much less any form of treatment. Between 30% and 70% of children with ADHD report at least one impairing symptom of ADHD in adulthood, and 30% to 50% still meet the diagnostic criteria for ADHD. Research on gender differences also reveals an argument for underdiagnosis of ADHD among girls. The ratio for male to female is 4:1 with 92% of girls with ADHD receiving a primarily inattentive subtype diagnosis. Typically, females with ADHD exhibit less disruptive behaviors and more internalizing behaviors. Girls tend to show fewer behavioral problems, show fewer aggressive behaviors, are less impulsive, and are less hyperactive than boys diagnosed with ADHD. These patterns of behavior are less likely to disrupt the classroom or home setting, therefore allowing parents and teachers to easily overlook or neglect the presence of a potential problem. As stated previously, underdiagnosis is also believed to be seen in more underprivileged communities. These communities tend to be poorer and inhabit more minorities. More than 50% of children with mental health needs do not receive assessment or treatment. Access to mental health services and resources differs on a wide range of factors, such as "gender, age, race or ethnicity and health insurance". Therefore, children deserving of an ADHD diagnosis may never receive this confirmation and are not identified or represented in prevalence rates. The British Psychological Society said in a 1997 report that physicians and psychiatrists should not follow the American example of applying medical labels to such a wide variety of attention related disorders: "The idea that children who don't attend or who don't sit still in school have a mental disorder is not entertained by most British clinicians." The NICE, in collaboration with others, release guidelines for the diagnosis and treatment of ADHD. An update was last published in 2019. There have been notable differences in the diagnosis patterns of birthdays in school age children. Those born relatively younger to the school starting age than others in a classroom environment are shown to be more likely diagnosed with ADHD. Boys who were born in December in which the school age cut off was December 31 were shown to be 30% more likely to be diagnosed and 41% to be treated than others born in January. Girls born in December had a diagnosis percentage of 70% and 77% treatment more than ones born the following month. Children who were born at the last 3 days of a calendar year were reported to have significantly higher levels of diagnosis and treatment for ADHD than children born at the first 3 days of a calendar year. The studies suggest that ADHD diagnosis is prone to subjective analysis.

Лечение

Рекомендации по лечению СДВГ в разных странах различны и обычно включают в себя некоторую комбинацию консультирования, изменения образа жизни и лекарств. Британские рекомендации рекомендуют использовать лекарства в качестве первой линии лечения только у детей с тяжелыми симптомами, а также рассматривать их у детей с умеренными симптомами, которые либо отказываются, либо не улучшаются после консультации. Канадские и американские рекомендации рекомендуют использовать лекарства и поведенческую терапию вместе в качестве первой линии терапии, за исключением детей дошкольного возраста.