Введение
Медицинское состояние
Диабетическая кома – это опасное для жизни, но обратимое состояние комы, встречающееся у людей с сахарным диабетом. Выделяют три различных типа диабетической комы:
Тяжлая гипогликемия (резкое снижение уровня сахара в крови) у человека с диабетом.
Диабетический кетоацидоз (обычно при диабете 1 типа), достигший стадии, когда сочетание крайне высокого уровня сахара в крови, обезвоживания, шока и истощения приводит к потере сознания.
Гиперосмолярная некетотическая кома (обычно при диабете 2 типа), при которой исключительно высокий уровень сахара в крови и обезвоживание сами по себе достаточны для развития потери сознания. В большинстве медицинских ситуаций термин "диабетическая кома" относится к диагностической проблеме, с которой сталкивается врач, осматривающий бессознательного пациента, о котором известно только то, что он страдает диабетом. Например, врач в отделении неотложной помощи принимает бессознательного пациента с медицинским браслетом или табличкой, указывающей на наличие диабета. Скорую помощь могут вызвать друзья или родственники, обнаружившие бессознательного человека, страдающего диабетом. После краткого описания трех основных состояний следует обсуждение диагностического процесса, используемого для их дифференциации, а также других состояний, которые необходимо учитывать. По оценкам, от 2 до 15 процентов людей с диабетом хотя бы раз в жизни переживут эпизод диабетической комы, вызванный тяжелой гипогликемией.
Diabetic ketoacidosis (usually type 1) advanced enough to result in unconsciousness from a combination of a severely increased blood sugar level, dehydration and shock, and exhaustion
Hyperosmolar nonketotic coma (usually type 2) in which an extremely high blood sugar level and dehydration alone are sufficient to cause unconsciousness. In most medical contexts, the term diabetic coma refers to the diagnostical dilemma posed when a physician is confronted with an unconscious patient about whom nothing is known except that they have diabetes. An example might be a physician working in an emergency department who receives an unconscious patient wearing a medical identification tag saying DIABETIC. Paramedics may be called to rescue an unconscious person by friends who identify them as diabetic. Brief descriptions of the three major conditions are followed by a discussion of the diagnostic process used to distinguish among them, as well as a few other conditions which must be considered. An estimated 2 to 15 percent of people with diabetes will have at least one episode of diabetic coma in their lifetimes as a result of severe hypoglycemia.
Тяжелая гипогликемия
Люди с сахарным диабетом 1 типа, которым необходимо принимать инсулин в полных замещающих дозах, наиболее подвержены эпизодам гипогликемии (низкому уровню глюкозы в крови). Это может произойти, если человек принимает слишком много инсулина или сахароснижающих препаратов, выполняет интенсивные физические упражнения без употребления дополнительной пищи, пропускает приемы пищи, употребляет слишком много алкоголя или употребляет алкоголь натощак. Обычно состояние достаточно легкое, чтобы его можно было скорректировать употреблением углеводов, но иногда уровень глюкозы в крови может падать настолько быстро и низко, что наступает потеря сознания до того, как гипогликемия будет распознана и устранена. Гипогликемия может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать потерю сознания во сне. К предрасполагающим факторам относятся употребление меньшего количества пищи, чем обычно, или длительные физические нагрузки ранее в течение дня. Некоторые люди с диабетом могут утратить способность распознавать симптомы ранней гипогликемии. Потеря сознания вследствие гипогликемии может наступить через 20 минут – 1 час после появления первых симптомов и обычно не сопровождается другими заболеваниями или симптомами. Могут возникать подергивания или судороги. Человек, потерявший сознание из-за гипогликемии, обычно бледный, с учащенным сердцебиением и обильно покрыт потом – все это признаки адреналиновой реакции на гипогликемию. Обычно у него нет обезвоживания, а дыхание нормальное или поверхностное. Уровень сахара в крови, измеренный глюкометром или в лаборатории в момент обнаружения, обычно низкий, но не всегда критически низкий, а в некоторых случаях может уже повыситься от минимального значения, вызвавшего потерю сознания. Лечение бессознательного состояния, вызванного гипогликемией, заключается в повышении уровня глюкозы в крови внутривенным введением глюкозы или инъекцией глюкагона.
Диабетический кетоацидоз в запущенном состоянии
Диабетический кетоацидоз (ДКА), чаще всего встречающийся у пациентов с диабетом 1 типа, вызывается накоплением химических веществ, называемых кетонами. Эти вещества обладают высокой кислотностью, и их накопление может привести к ацидозу крови. Без лечения состояние прогрессирует и ухудшается, что в конечном итоге может вызвать потерю сознания из-за сочетания крайне высокого уровня глюкозы в крови, обезвоживания, шока и истощения. Кома развивается только на поздних стадиях, как правило, через 36 часов или более после усиления рвоты и гипервентиляции. На ранних и средних стадиях кетоацидоза пациенты обычно имеют гиперемированную кожу и учащенное, глубокое дыхание, но при наступлении комы часто наблюдается выраженная обезвоживание, бледность кожи из-за снижения перфузии, поверхностное дыхание и тахикардия. Однако эти признаки могут варьироваться и не всегда соответствуют описанным. При известном диагнозе диабета, подозрение на диабетический кетоацидоз обычно возникает на основании клинической картины и анамнеза, включающего рвоту в течение 1–2 дней. Диагноз подтверждается при обнаружении высокого уровня глюкозы в крови и выраженного метаболического ацидоза в результатах стандартных лабораторных исследований, проводимых в отделении неотложной помощи. Лечение диабетического кетоацидоза включает в себя введение изотонических растворов для быстрой стабилизации кровообращения, продолжение внутривенной инфузии физиологического раствора с калием и другими электролитами для восполнения дефицита, инсулинотерапию для устранения кетоацидоза и тщательный мониторинг для выявления возможных осложнений.
Некетотическая гиперосмолярная кома
Некетотическая гиперосмолярная кома обычно развивается более постепенно, чем диабетический кетоацидоз, поскольку основным симптомом является вялость, переходящая в заторможенность, а не рвота и очевидное заболевание. Крайне высокий уровень глюкозы в крови сопровождается обезвоживанием из-за недостаточного потребления жидкости. Кома чаще всего развивается у пациентов с сахарным диабетом 2 типа или стероидным диабетом, у которых снижена способность ощущать жажду и пить. Это типичное состояние для домов престарелых, но может возникать в любом возрасте. Диагноз обычно ставится, когда при биохимическом анализе крови, проведенном из-за заторможенности, обнаруживается крайне высокий уровень глюкозы (часто выше 1800 мг/дл (100 мМ)) и обезвоживание. Лечение включает инсулин и постепенную регидратацию внутривенными растворами.
Определение причины
Диабетическая кома была более серьезной диагностической проблемой до конца 1970-х годов, когда глюкометры и быстрые анализаторы крови не были доступны во всех больницах. В современной медицинской практике, как правило, достаточно нескольких вопросов, быстрого осмотра и измерения уровня глюкозы, чтобы определить причину потери сознания у пациента с диабетом. Лабораторное подтверждение обычно можно получить за полчаса или менее. Другими причинами потери сознания у человека с диабетом могут быть инсульт, уремическая энцефалопатия, алкоголь, передозировка лекарственными препаратами, травма головы или судороги. В большинстве случаев пациенты не доводят состояние до потери сознания или комы при диабетической гипогликемии, диабетическом кетоацидозе или выраженной гиперосмолярности до того, как к врачу обратятся родственники или опекуны.