Введение
Принцип медицинского исследования в клинических испытаниях Клиническое равновесие, также известное как принцип равновесия, обеспечивает этическую основу для медицинских исследований, которые включают в себя назначение пациентов на различные группы лечения клинического исследования. Термин был впервые использован Бенджамином Фридманом в 1987 году, хотя ссылки на его использование восходят к 1795 году Эдвардом Дженнером. Короче говоря, клиническое равновесие означает, что в экспертном медицинском сообществе существует реальная неопределенность в отношении того, будет ли лечение полезным. Это также относится к неспециализированным методам лечения, применяемым до или во время требуемых клинических испытаний. Этическая дилемма возникает в клиническом исследовании, когда исследователи начинают полагать, что лечение или вмешательство, примененное в одной из частей исследования, значительно превосходит другие части. Исследование должно начинаться с нулевой гипотезы, и не должно существовать никаких решительных доказательств того, что вмешательство или исследуемый препарат будет превосходить существующие методы лечения или что он будет совершенно неэффективен. По мере прогресса исследования результаты могут предоставить достаточные доказательства, чтобы убедить исследователя в эффективности вмешательства или лекарства. Как только определенный порог доказательств прошел, больше нет подлинной неопределенности в отношении наиболее полезного лечения, поэтому существует этический императив для исследователя, чтобы обеспечить превосходное вмешательство для всех участников. Этики оспаривают местоположение этого доказательного порога, причем некоторые предполагают, что исследователи должны продолжать исследование только до тех пор, пока они не убедятся, что одно из методов лечения лучше, а другие утверждают, что исследование должно продолжаться до тех пор, пока доказательства не убедят все экспертное медицинское сообщество. Степень, в которой основные политики этики исследований поддерживают клиническое равновесие, варьируется. Например, заявление о политике канадского Три Совета его поддерживает, тогда как Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных средств для человека (ICH) - нет. Что касается клинического равновесия на практике, имеются доказательства того, что финансируемые промышленностью исследования непропорционально благоприятствуют промышленному продукту, что свидетельствует о неблагоприятных условиях для клинического равновесия. В отличие от этого, ряд исследований, финансируемых Национальным институтом рака, показывает, что результаты соответствуют клиническому равновесию.
Clinical equipoise, also known as the principle of equipoise, provides the ethical basis for medical research that involves assigning patients to different treatment arms of a clinical trial. The term was first used by Benjamin Freedman in 1987, although references to its use go back to 1795 by Edward Jenner. In short, clinical equipoise means that there is genuine uncertainty in the expert medical community over whether a treatment will be beneficial. This applies also for off label treatments performed before or during their required clinical trials. An ethical dilemma arises in a clinical trial when the investigator(s) begin to believe that the treatment or intervention administered in one arm of the trial is significantly outperforming the other arms. A trial should begin with a null hypothesis, and there should exist no decisive evidence that the intervention or drug being tested will be superior to existing treatments, or that it will be completely ineffective. As the trial progresses, the findings may provide sufficient evidence to convince the investigator of the intervention or drug's efficacy. Once a certain threshold of evidence is passed, there is no longer genuine uncertainty about the most beneficial treatment, so there is an ethical imperative for the investigator to provide the superior intervention to all participants. Ethicists contest the location of this evidentiary threshold, with some suggesting that investigators should only continue the study until they are convinced that one of the treatments is better, and with others arguing that the study should continue until the evidence convinces the entire expert medical community. The extent to which major research ethics policies endorse clinical equipoise varies. For instance, the Canadian Tri Council Policy Statement endorses it, whereas the International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) does not. With regard to clinical equipoise in practice, there is evidence that industry funded studies disproportionately favor the industry product, suggesting unfavorable conditions for clinical equipoise. In contrast, a series of studies of national cancer institute funded trials suggests an outcome pattern consistent with clinical equipoise.
История
Шоу и Чалмерс утверждали, что "если врач знает или имеет веские основания полагать, что новая терапия (А) лучше другой терапии (В), он не может участвовать в сравнительном испытании терапии А против терапии В. По этическим соображениям врач обязан дать терапию А каждому новому пациенту, нуждающемуся в одной из этих терапий". Таким образом, исследователи столкнулись бы с этической дилеммой, если бы они хотели продолжить исследование и собрать больше доказательств, но имели убедительные доказательства того, что одна из испытанных методов лечения превосходит другие. Они также заявили, что любые результаты должны быть скрыты от исследователей во время испытания до завершения, чтобы избежать этической дилеммы и обеспечить завершение исследования. Этот метод оказался трудным в современных исследованиях, где многие клинические испытания должны проводиться и анализироваться экспертами в этой области. Фридман предложил другой подход к этой этической дилемме, называемой клиническим равновесием. Клиническое равновесие возникает "если в экспертном медицинском сообществе существует подлинная неопределенность, не обязательно со стороны отдельного исследователя, относительно предпочтительного лечения".
Критика
Миллер и Броуди утверждают, что понятие клинического равновесия является фундаментально ошибочным. Этика терапии и этика исследований - это два различных предприятия, которые регулируются разными нормами. Они заявляют: "Доктрина клинического равновесия предназначена для того, чтобы действовать как мост между терапией и исследованиями, якобы позволяя проводить РКИ без пожертвования терапевтической обязанностью врачей предоставлять лечение в соответствии с научно подтвержденным стандартом ухода. Это является терапевтическим заблуждением относительно этики клинических испытаний, аналогичным тенденции добровольцев-пациентов путать лечение в контексте РКИ с обычной медицинской помощью". Они утверждают, что равновесие имеет смысл в качестве нормативного предположения для клинических испытаний, если предположить, что у исследователей есть терапевтические обязательства перед участниками исследования. Дальнейшие критические замечания к клиническому равновесию были высказаны Робертом Веатчем и Питером Убелем и Робертом Сильберглейтом.