Семейный врач: роль и особенности общей практики

Введение

Врач, работающий в учреждении первичной медико-санитарной помощи в качестве врача-терапевта широкого профиля.

В медицинской профессии врач общей практики (GP) или семейный врач – это врач, являющийся консультантом в области общей практики. Врачи общей практики обладают уникальным опытом и знаниями в оказании комплексной медицинской помощи, а также в управлении сложностью, неопределенностью и рисками, связанными с непрерывным лечением, которое они обеспечивают. Врачи общей практики работают в центре своих сообществ, стремясь обеспечить всестороннюю и справедливую помощь каждому, учитывая потребности в здравоохранении, этап жизни и социальное положение пациента. Они работают в составе, взаимодействуют и возглавляют мультидисциплинарные команды, которые заботятся о пациентах и их семьях, уважая их жизненный контекст и стремясь удовлетворить все их потребности в физическом и психическом здоровье. Они обучены лечить пациентов с различной степенью сложности заболеваний, которая может варьироваться в зависимости от страны. Термин "врач первичной медико-санитарной помощи" чаще используется в США. Ключевым элементом общей практики является преемственность, связывающая эпизоды различных заболеваний. Доказано, что более тесная связь с врачом общей практики снижает потребность в внеурочной помощи и экстренной госпитализации. Непрерывное лечение одним и тем же врачом общей практики способствует снижению смертности. Роль врача общей практики может значительно различаться между странами (и даже внутри них). В городских районах развитых стран их роль, как правило, более узкая и сосредоточена на лечении хронических заболеваний; лечении острых, не угрожающих жизни состояний; раннем выявлении и направлении пациентов с серьезными заболеваниями к специалистам; а также на профилактической помощи, включая обучение здоровью и иммунизацию. В то же время, в сельских районах развитых стран или в развивающихся странах врач общей практики может регулярно участвовать в оказании неотложной помощи до прибытия скорой помощи, принимать роды, оказывать помощь в больницах общин и выполнять хирургические процедуры небольшой сложности. В некоторых системах здравоохранения врачи общей практики работают в центрах первичной медико-санитарной помощи, где играют центральную роль в команде здравоохранения, а в других случаях практикуют индивидуально. Термин "врач общей практики" или "GP" широко распространен в Великобритании, Ирландии, Австралии, Канаде, Сингапуре, Южной Африке, Новой Зеландии и многих других странах Содружества. В этих странах слово "врач" в основном используется для обозначения определенных других медицинских специальностей, особенно в области внутренней медицины. В то время как в этих странах термин "GP" имеет четкое определение, в Северной Америке он стал несколько неоднозначным и иногда используется как синоним терминов "семейный врач" или "врач первичной медико-санитарной помощи", как описано ниже. Исторически роль врача общей практики выполнялась любым врачом с медицинским образованием, работающим в сообществе. Однако с 1950-х годов общая практика стала самостоятельной медицинской специальностью, и каждая страна имеет свои собственные требования к обучению. Алма-Атинская декларация 1978 года заложила интеллектуальную основу первичной медико-санитарной помощи и общей практики.

In the medical profession, a general practitioner (GP) or family physician is a doctor who is a consultant in general practice. GPs have distinct expertise and experience in providing whole person medical care whilst managing the complexity, uncertainty and risk associated with the continuous care they provide. GPs work at the heart of their communities, striving to provide comprehensive and equitable care for everyone, taking into account their health care needs, stage of life and background. GPs work in, connect with and lead multidisciplinary teams that care for people and their families, respecting the context in which they live, aiming to ensure all of their physical and mental health needs are met. They are trained to treat patients to levels of complexity that vary between countries. The term "primary care physician" is more usually used in the US. A core element in general practice is continuity that bridges episodes of various illnesses. Greater continuity with a general practitioner has been shown to reduce the need for out of hours services and acute hospital admittance. Continuous care by the same general practitioner has been found to reduce mortality. The role of a GP can vary greatly between (or even within) countries. In urban areas of developed countries, their roles tend to be narrower and focused on the care of chronic health problems; the treatment of acute non life threatening diseases; the early detection and referral to specialised care of patients with serious diseases; and preventive care including health education and immunisation. Meanwhile, in rural areas of developed countries or in developing countries, a GP may be routinely involved in pre hospital emergency care, the delivery of babies, community hospital care and performing low complexity surgical procedures. In some healthcare systems GPs work in primary care centers where they play a central role in the healthcare team, while in other cases GPs work as sole practitioners. The term general practitioner or GP is common in the United Kingdom, Republic of Ireland, Australia, Canada, Singapore, South Africa, New Zealand and many other Commonwealth countries. In these countries, the word "physician" is largely reserved for certain other types of medical specialists, notably in internal medicine. While in these countries, the term GP has a clearly defined meaning, in North America the term has become somewhat ambiguous, and is sometimes synonymous with the terms family doctor or primary care physician, as described below. Historically, the role of a GP was once performed by any doctor with qualifications from a medical school working in the community. However, since the 1950s, general practice has become a specialty in its own right, with each country having specific training requirements. The 1978 Alma Ata Declaration set the intellectual foundation of primary care and general practice.

Индия

Основная медицинская степень в Индии – MBBS (бакалавр медицины и бакалавр хирургии). Обычно это четырех с половиной лет обучения, за которым следует год обязательной ротационной интернатуры в Индии. Интерната предполагает работу кандидата во всех отделениях в течение установленного срока для получения практического опыта лечения пациентов. Регистрация врачей обычно осуществляется государственными медицинскими советами. Постоянная регистрация в качестве зарегистрированного медицинского работника выдается только после успешного завершения обязательной интернатуры. Федерация ассоциаций семейных врачей Индии (FFPAI) – это организация, которая поддерживает связь с более чем 8000 врачей общей практики через членство в аффилированных организациях.

Бангладеш

В Бангладеш завершение пятилетней программы MBBS сопровождается годичной ротационной стажировкой, включающей различные специализации. Бангладешский медицинский и стоматологический совет (BM&DC) затем предоставляет врачам постоянную регистрацию, после чего кандидат может практиковать в качестве врача общей практики или выбрать обучение по специальности. По состоянию на 2019 год в BM&DC зарегистрировано около 86 800 врачей и стоматологов. Бангладешский колледж врачей и хирургов (BCPS) предлагает однолетнюю программу членства и четырехлетнюю программу ординатуры по семейной медицине.

Греция

В 1986 году в Греции общая практика была признана медицинской специальностью. Чтобы получить квалификацию врача общей практики (γενικός ιατρός, genikos iatros), врачи в Греции должны пройти четырехлетнюю практическую подготовку после окончания медицинского вуза, включая три года и два месяца в стационаре. Врачи общей практики в Греции могут работать как частнопрактикующие специалисты или в Национальной системе здравоохранения (Εθνικό Σύστημα Υγείας, ΕΣΥ).

Нидерланды и Бельгия

Общая практика в Нидерландах и Бельгии считается передовой. Домашний врач (huisarts) оказывает первичную медико-санитарную помощь. В Нидерландах пациенты обычно не могут обратиться к специалисту больницы без обязательного направления от врача. Большинство врачей общей практики работают в частной практике, хотя растет число медицинских центров с врачами общей практики, работающими по найму. Многие врачи общей практики имеют особый интерес к определенной области, например, к паллиативной помощи. В Бельгии требуется один год лекций и два года ординатуры. В Нидерландах обучение состоит из трех лет (полный день) специализации после завершения трехлетней интернатуры. Первый и третий годы обучения проходят в кабинете врача общей практики. Второй год обучения включает в себя шесть месяцев стажировки в отделении неотложной помощи, внутренней медицины, педиатрии или гинекологии, либо в комбинации общей или академической больницы, три месяца стажировки в психиатрической больнице или амбулаторной клинике, и три месяца в доме престарелых (verpleeghuis) или гериатрическом отделении/поликлинике. На протяжении всех трех лет ординаторы один день в неделю посещают университет для обучения, а остальные дни работают на практике. В первый год особое внимание уделяется развитию коммуникативных навыков с использованием видео-тренингов. Кроме того, рассматриваются все аспекты работы врача общей практики, включая работу с медицинскими стандартами, разработанными Нидерландским обществом врачей общей практики NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap). Все ординаторы также должны дважды в год сдавать национальный тест знаний по общей врачебной практике (Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets (LHK toets)). Этот тест состоит из 120 вопросов с множественным выбором и охватывает медицинские, этические, научные и юридические аспекты работы врача общей практики.

Испания

В Испании врачи общей практики официально являются especialistas en medicina familiar y comunitaria, но чаще их называют "médico de cabecera" или "médico de familia". Эта медицинская специальность была учреждена в Испании в 1978 году. Большинство испанских врачей общей практики работают в государственных службах здравоохранения, финансируемых 17 автономными сообществами (comunidades autónomas). В большинстве случаев они являются штатными сотрудниками, получающими фиксированную зарплату. Для организации первичной медико-санитарной помощи Испания в настоящее время географически разделена на базовые районы здравоохранения (áreas básicas de salud), каждый из которых включает в себя группу первичной медико-санитарной помощи (Equipo de atención primaria). Каждая группа является мультидисциплинарной и обычно состоит из врачей общей практики, педиатров, медсестер, физиотерапевтов и социальных работников, а также вспомогательного персонала. В городских районах все услуги сосредоточены в одном большом здании (Centro de salud), а в сельской местности основной центр поддерживается небольшими филиалами (consultorios), как правило, рассчитанными на одного врача. Чтобы стать врачом общей практики в Испании, необходимо учиться в медицинском вузе в течение 6 лет, сдать конкурсный национальный экзамен MIR (Medico Interno Residente) и пройти 4-летнюю программу обучения. Программа обучения включает в себя основные специализации, такие как общая медицина и семейная медицина (по 12 месяцев каждая), педиатрия, гинекология, ортопедия и психиатрия. Более короткие и факультативные стажировки по отоларингологии, офтальмологии, экстренной медицине, инфекционным заболеваниям, ревматологии или другим дисциплинам дополняют 4-летнюю учебную программу. Оценка проводится на рабочем месте и включает в себя ведение журнала, который подтверждает приобретение всех необходимых навыков, умений и компетенций к концу обучения.

Соединенные Штаты

Однако численность врачей этого типа сокращается. В настоящее время в медицинских службах ВВС, Армии и Флота США работает много врачей общей практики, известных как генеральные медицинские офицеры или ГМО. ГМО – это неотъемлемая концепция для всех военных медицинских ведомств. ГМО выполняют роль первичного звена в оказании медицинской помощи, поскольку они распоряжаются финансовыми средствами и определяют необходимость консультаций со специалистами. В настоящее время в США используется иное определение термина «врач общей практики». До 1970 года термины «врач общей практики» и «семейный врач» были синонимами. В то время оба термина (при использовании в США) относились к врачу, окончившему медицинский институт и отработавшему один год в интернатуре, после чего он работал врачом общей практики для всей семьи. Прохождение последипломного обучения по специальности или ординатуры по семейной медицине в то время не являлось обязательным требованием. Врач, специализирующийся на «семейной медицине», теперь должен пройти ординатуру по семейной медицине и иметь право на получение сертификата специалиста, который требуется многими больницами и страховыми компаниями для предоставления права на оказание медицинской помощи и оплаты труда соответственно. Семейная медицина была признана отдельной специальностью в США только в 1970-х годах. Многие лицензированные врачи семейной практики в Соединенных Штатах после этого изменения стали использовать термин «врач общей практики» для обозначения тех врачей, которые ранее не проходили ординатуру по семейной медицине. Семейные врачи (после окончания медицинского института) должны затем пройти дополнительную ординатуру по семейной медицине сроком от трех до четырех лет. Также необходимо 300 часов медицинского образования за последние шесть лет для допуска к экзамену на получение сертификата специалиста; эти часы в основном приобретаются во время ординатуры. Врачам общей практики, работавшим в 1970-х годах, была предоставлена возможность быть отнесенными к новой специальности «Семейная практика». В 1971 году Американская академия общей практики изменила свое название на Американскую академию семейных врачей. Предыдущая система, предусматривающая окончание медицинского института и прохождение одного года последипломного обучения (интернатуры), не была отменена, поскольку 47 из 50 штатов позволяют врачу получить медицинскую лицензию без прохождения ординатуры. Если кто-то хочет стать врачом, оказывающим помощь на дому, ему по-прежнему достаточно пройти один или два года ординатуры по педиатрии, семейной медицине или терапии. Это позволит врачу стать врачом общей практики, не имеющим сертификата специалиста, но способным получить квалификацию и лицензию на практику медицины в 47 из 50 штатов Америки. Было показано, что статистически значимой корреляции между наличием сертификата специалиста и безопасностью пациентов или качеством медицинской помощи не существует.

The population of this type of medical practitioner is declining, however. Currently, the Medical Departments of the US Air Force, Army and Navy have many of these general practitioners, known as General Medical Officers or GMOs, in active practice. The GMO is an inherent concept to all military medical branches. GMOs are the gatekeepers of medicine in that they hold the purse strings and decide upon the merit of specialist consultation. The US now holds a different definition for the term "general practitioner". The two terms "general practitioner" and "family practice" were synonymous prior to 1970. At that time both terms (if used within the US) referred to someone who completed medical school and the one year required internship, and then worked as a general family doctor. Completion of a post graduate specialty training program or residency in family medicine was, at that time, not a requirement. A physician who specializes in "family medicine" must now complete a residency in family medicine, and must be eligible for board certification, which is required by many hospitals and health plans for hospital privileges and remuneration, respectively. It was not until the 1970s that family medicine was recognized as a specialty in the US. Many licensed family medical practitioners in the United States after this change began to use the term "general practitioner" to refer to those practitioners who previously did not complete a family medicine residency. Family physicians (after completing medical school) must then complete three to four years of additional residency in family medicine. Three hundred hours of medical education within the prior six years is also required to be eligible to sit for the board certification exam; these hours are largely acquired during residency training. The existing general practitioners in the 1970s were given the choice to be grandfathered into the newly created specialty of Family Practice. In 1971 the American Academy of General Practice changed its name to the American Academy of Family Physicians. The prior system of graduating from medical school and completing one year of post graduate training (rotating internship) was not abolished as 47 of the 50 states allow a physician to obtain a medical license without completion of residency. If one wanted to become a "house call making" type of physician, one still needs to only complete one or two years of a residency in either pediatrics, family medicine or internal medicine. This would make a physician a non board eligible general practitioner able to qualify and obtain a license to practice medicine in 47 of the 50 United States of America. It has been shown that there is no statistically significant correlation between board certification and patient safety or quality of care

В 2009 году был зафиксирован продолжающийся дефицит врачей первичного звена (а также других поставщиков первичной медико-санитарной помощи). Это было обусловлено несколькими факторами, в частности, меньшим престижем молодой специальности, более низкой оплатой труда и все более сложной рабочей средой. В США врачи все чаще вынуждены заниматься административной работой и платить более высокие страховые взносы за страхование профессиональной ответственности.

Канада

Колледж общей практики Канады был основан в 1954 году, но в 1967 году сменил название на Колледж семейных врачей Канады (CFPC).

Австралия

В последние десятилетия общая практика в Австралии и Новой Зеландии претерпела значительные изменения в требованиях к подготовке врачей. Базовое медицинское образование в Австралии представлено степенью MBBS (бакалавр медицины и бакалавр хирургии), которую традиционно получают после пяти- или шестилетнего обучения в бакалавриате. За последние несколько лет все большее распространение получили четырехлетние последипломные медицинские программы (требующие наличия степени бакалавра), и сейчас они готовят более половины всех австралийских врачей. После окончания обучения практикующий врач проходит годичную интернатуру в государственных и частных больницах, прежде чем получить полную регистрацию. Многие новоиспеченные врачи после регистрации проходят один год или более на должности врача-ординатора (название должности может варьироваться в зависимости от юрисдикции) перед началом специализированной подготовки. Для прохождения обучения по общей практике врач подает заявку на участие в трех- или четырехлетней программе через "Австралийскую программу подготовки врачей общей практики" (AGPT), "Схему профессиональной подготовки в отдаленных районах" (Remote Vocational Training Scheme) или "Индивидуальный путь" (Independent Pathway). Правительство Австралии объявило о расширении количества мест для обучения врачей общей практики в рамках программы AGPT: к 2015 году будет доступно 1500 мест в год. Обучение включает в себя как теоретические курсы, так и практическую подготовку, по завершении которой выдается FRACGP (Fellowship of the Royal Australian College of General Practitioners) или FACRRM (Fellowship of Australian College of Rural and Remote Medicine) при успешном прохождении аттестации. С 1996 года эта квалификация или ее эквивалент необходима для того, чтобы новые врачи общей практики могли получать льготы Medicare в качестве специалистов общей практики. Врачи, получившие образование до 1992 года и проработавшие определенный период времени в общей практике, были признаны "врачами, имеющими профессиональную регистрацию" (Vocationally Registered, VR) и получили автоматическое и постоянное право на получение льгот Medicare для общей практики. Существует значительная группа врачей с идентичной квалификацией и опытом, которым отказано в признании VR. Их называют "врачами, не имеющими профессиональной регистрации" (Non Vocationally Registered, non-VR). Федеральное правительство Австралии признает опыт и компетентность этих врачей, предоставляя им доступ к льготам Medicare для врачей-специалистов общей практики при работе в приоритетных для государственной политики областях, таких как районы с нехваткой кадров и оказание медицинской помощи после окончания рабочего дня в городах. Некоторые программы предоставляли постоянное и неограниченное право на получение льгот VR после 5 лет работы в рамках программы. В поддержку этих врачей, не имеющих профессиональной регистрации, ведется общественная кампания за предоставление им полного и постоянного признания их опыта и квалификации, аналогичного признанию врачей старшего поколения, получивших образование до 1996 года ("grandfathered" GPs). Эта кампания поддерживается официальной политикой Австралийской медицинской ассоциации (AMA). Обучение может проводиться в различных учреждениях, от университетских больниц до небольших врачебных кабинетов. Процедура оценки компетентности – это оценка на рабочем месте, предназначенная для поддержки выпускников международных медицинских вузов (IMGs), желающих работать врачами общей практики. Австралийский медицинский совет одобрил ACRRM проводить эти оценки в августе 2010 года, а процесс должен быть упрощен в июле 2014 года.

General Practice in Australia and New Zealand has undergone many changes in training requirements over the past decade. The basic medical degree in Australia is the MBBS (Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery), which has traditionally been attained after completion of an undergraduate five or six year course. Over the last few years, an ever increasing number of post graduate four year medical programs (previous bachelor's degree required) have become more common and now account more than half of all Australian medical graduates. After graduating, a one year internship is completed in a public and private hospitals prior to obtaining full registration. Many newly registered medical practitioners undergo one year or more of pre vocational position as Resident Medical Officers (different titles depending on jurisdictions) before specialist training begins. For general practice training, the medical practitioner then applies to enter a three or four year program either through the "Australian General Practice Training Program", "Remote Vocational Training Scheme" or "Independent Pathway". The Australian Government has announced an expansion of the number of GP training places through the AGPT program 1,500 places per year will be available by 2015. A combination of coursework and apprenticeship type training leading to the awarding of the FRACGP (Fellowship of the Royal Australian College of General Practitioners) or FACRRM (Fellowship of Australian College of Rural and Remote Medicine), if successful. Since 1996 this qualification or its equivalent has been required in order for new GPs to access Medicare rebates as a specialist general practitioner. Doctors who graduated prior to 1992 and who had worked in general practice for a specified period of time were recognized as "Vocationally Registered" or "VR" GPs, and given automatic and continuing eligibility for general practice Medicare rebates. There is a sizable group of doctors who have identical qualifications and experience, but who have been denied access to VR recognition. They are termed "Non Vocationally Registered" or so called "non VR" GPs. The federal government of Australia recognizes the experience and competence of these doctors, by allowing them access to the "specialist" GP Medicare rebates for working in areas of government policy priority, such as areas of workforce shortage, and metropolitan after hours service. Some programs awarded permanent and unrestricted eligibility for VR rebate levels after 5 years of practice under the program. There is a community based campaign in support of these so called Non VR doctors being granted full and permanent recognition of their experience and expertise, as fully identical with the previous generation of pre 1996 "grandfathered" GPs. This campaign is supported by the official policy of the Australian Medical Association (AMA). can be conducted in various locations from Tertiary Hospitals to Small General Practice. The competent authority pathway is a work based place assessment process to support International Medical Graduates (IMGs) wishing to work in General Practice. Approval for the ACRRM to undertake these assessments was granted by the Australian Medical Council in August 2010 and the process is to be streamlined in July 2014.

Новая Зеландия

В Новой Зеландии большинство врачей общей практики работают в клиниках и медицинских центрах, как правило, в рамках организации первичной медико-санитарной помощи (PHO). Финансирование осуществляется на популяционном уровне, исходя из характеристик прикрепленного к практике населения (так называемое финансирование на основе подушевого принципа). Соглашения об оплате по факту оказания услуг все еще действуют с другими плательщиками, такими как Корпорация по компенсации несчастных случаев (ACC) и Министерство социальной защиты (MSD), а также практикуется получение доплат от пациентов для дополнения финансирования на основе подушевого принципа. Базовое медицинское образование в Новой Зеландии представлено степенью MBChB (бакалавр медицины, бакалавр хирургии), которая традиционно присваивается после завершения пяти- или шестилетнего обучения в бакалавриате. В Новой Зеландии молодые специалисты должны пройти этапы I и II программы GPEP (General Practice Education Program), чтобы получить звание действительного члена Королевского колледжа врачей общей практики Новой Зеландии (FRNZCGP), что включает в себя оценку PRIMEX, а также дальнейшие занятия по непрерывному медицинскому образованию (CME) и обучение в группах коллег, как предписано RNZCGP. Врачи, получившие звание FRNZCGP, могут обратиться в Медицинский совет Новой Зеландии (MCNZ) за признанием их специалистами, после чего совет и медицинское сообщество признают их специалистами в области общей практики. В 2009 году правительство Новой Зеландии увеличило количество мест в государственной программе подготовки врачей общей практики. Наблюдается нехватка врачей общей практики в сельской местности и во все более отдаленных районах крупных городов, что привело к привлечению врачей, получивших образование за рубежом (международных выпускников медицинских вузов (IMG)).