Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика и лечение

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение и цели терапии. Уменьшение боли, воспаления и улучшение функций суставов при аутоиммунном заболевании.

27 мин чтения

100%

Источник: Rheumatoid arthritis — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Тип аутоиммунного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает суставы. Симптомы часто развиваются постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Цели лечения – уменьшение боли, снижение воспаления и улучшение общего функционирования человека. Достижению этого может способствовать баланс между отдыхом и физическими упражнениями, использование шин и ортезов, или применение вспомогательных средств. Для облегчения симптомов часто используются обезболивающие препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Однако они могут иметь более высокую частоту побочных эффектов. В определенных ситуациях может помочь хирургическое вмешательство для восстановления, замены или фиксации суставов. Распространенность заболевания составляет 0,5–1% среди взрослого населения в развитых странах, при этом ежегодно заболевание впервые диагностируется у 5–50 человек на 100 000 населения. Наиболее часто заболевание начинается в среднем возрасте, и женщины страдают от него в 2,5 раза чаще, чем мужчины. Первое задокументированное описание РА было сделано в 1800 году доктором Августином Якобом Ландре Бове (1772–1840) из Парижа. Термин "ревматоидный артрит" происходит от греческих слов, означающих "водянистые" и "воспаленные" суставы.

Признаки и симптомы

РА в основном поражает суставы, но в более чем 15–25% случаев также затрагивает и другие органы. К сопутствующим проблемам относятся сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, интерстициальное заболевание легких, инфекции, онкологические заболевания, усталость, депрессия, когнитивные нарушения и проблемы с трудоустройством.

Соединения

Артрит суставов включает воспаление синовиальной оболочки. Суставы становятся опухшими, болезненными при пальпации и теплыми, а скованность ограничивает их подвижность. Со временем поражаются множественные суставы (полиартрит). Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, стоп и шейного отдела позвоночника, но могут поражаться и более крупные суставы, такие как плечевой и коленный. РА обычно проявляется признаками воспаления: пораженные суставы опухают, становятся горячими, болезненными и скованными, особенно по утрам после пробуждения или после длительного периода бездействия. Выраженная утренняя скованность часто является характерной особенностью заболевания и обычно длится более часа. Легкие движения могут облегчить симптомы на ранних стадиях. Эти признаки помогают отличить ревматоидный артрит от невоспалительных проблем суставов, таких как остеоартрит. При артрите невоспалительной природы признаки воспаления и утренняя скованность менее выражены. Боль, связанная с РА, возникает в месте воспаления и классифицируется как ноцицептивная, в отличие от нейропатической. Суставы часто поражаются достаточно симметрично, хотя это не является специфическим признаком, и начальные проявления могут быть асимметричными. По мере прогрессирования патологии воспалительная активность приводит к укорочению и фиксации сухожилий, эрозии и разрушению суставной поверхности, что ограничивает объем движений и приводит к деформации. На пальцах могут развиваться практически любые деформации, в зависимости от того, какие суставы поражены больше всего. Специфические деформации, которые также встречаются при остеоартрите, включают ульнарную девиацию (отклонение локтевой кости), деформацию бутонньера (также "деформация пуговицы" – сгибание проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава кисти), деформацию "шейки лебедя" (гиперекстензия проксимального межфалангового сустава и сгибание дистального межфалангового сустава) и "палец Z". "Палец Z" или "Z-деформация" характеризуется гиперекстензией межфалангового сустава, фиксированным сгибанием и сублюксацией пястно-фалангового сустава, что придает большому пальцу форму буквы "Z".

Arthritis of joints involves inflammation of the synovial membrane. Joints become swollen, tender and warm, and stiffness limits their movement. With time, multiple joints are affected (polyarthritis). Most commonly involved are the small joints of the hands, feet and cervical spine, but larger joints like the shoulder and knee can also be involved. RA typically manifests with signs of inflammation, with the affected joints being swollen, warm, painful and stiff, particularly early in the morning on waking or following prolonged inactivity. Increased stiffness early in the morning is often a prominent feature of the disease and typically lasts for more than an hour. Gentle movements may relieve symptoms in early stages of the disease. These signs help distinguish rheumatoid from non inflammatory problems of the joints, such as osteoarthritis. In arthritis of non inflammatory causes, signs of inflammation and early morning stiffness are less prominent. The pain associated with RA is induced at the site of inflammation and classified as nociceptive as opposed to neuropathic. The joints are often affected in a fairly symmetrical fashion, although this is not specific, and the initial presentation may be asymmetrical. As the pathology progresses the inflammatory activity leads to tendon tethering and erosion and destruction of the joint surface, which impairs range of movement and leads to deformity. The fingers may develop almost any deformity depending on which joints are most involved. Specific deformities, which also occur in osteoarthritis, include ulnar deviation, boutonniere deformity (also "buttonhole deformity", flexion of proximal interphalangeal joint and extension of distal interphalangeal joint of the hand), swan neck deformity (hyperextension at proximal interphalangeal joint and flexion at distal interphalangeal joint) and "Z thumb." "Z thumb" or "Z deformity" consists of hyperextension of the interphalangeal joint, fixed flexion and subluxation of the metacarpophalangeal joint and gives a "Z" appearance to the thumb.

Кожа

Ревматоидный узел, который иногда локализуется в коже, является наиболее распространенным внесуставным проявлением и встречается у 30% пациентов с РА. Это тип воспалительной реакции, известный патологоанатомам как "некротизирующая гранулема". Первоначальный патологический процесс формирования узла неизвестен, но, возможно, он в своей основе аналогичен синовиту, поскольку оба состояния характеризуются схожими структурными особенностями. Узел имеет центральную область фибриноидного некроза, которая может быть рассечена трещинами и соответствует богатому фибрином некротическому материалу, обнаруживаемому в и вокруг пораженного синовиального пространства. Вокруг некроза располагается слой палисадно расположенных макрофагов и фибробластов, соответствующий интимальному слою синовии, и манжета из соединительной ткани, содержащая скопления лимфоцитов и плазматических клеток, что соответствует субинтимальной зоне при синовите. Типичный ревматоидный узел может иметь диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и обычно обнаруживается над костными выступами, такими как локтевой отросток, пятка, межфаланговые суставы или другие области, подвергающиеся повторяющемуся механическому воздействию. Наличие узлов ассоциируется с положительным титром РФ (ревматоидного фактора), АЦПА и выраженным эрозивным артритом. В редких случаях они могут возникать во внутренних органах или в различных областях тела. При РА наблюдаются различные формы васкулита, но чаще всего они встречаются при длительном и нелеченном течении заболевания. Наиболее распространенное проявление связано с поражением мелких и средних сосудов. Ревматоидный васкулит часто проявляется язвами кожи и инфарктом сосудистого нерва, известным как мононеврит мультиплекс. Другие, относительно редкие, кожные проявления включают пиодермию гангренозум, синдром Свита, лекарственные реакции, узловатую эритему, долевой панникулит, атрофию кожи пальцев, ладонную эритему и хрупкость кожи (часто усугубляемую применением кортикостероидов). Диффузная алопеция ареата (диффузная АА) чаще встречается у пациентов с ревматоидным артритом.

Легкие

Фиброз легких является известным осложнением ревматоидного артрита. Он также является редким, но хорошо описанным последствием терапии (например, метотрексатом и лефлуномидом). Синдром Каплана описывает узелки в легких у пациентов с ревматоидным артритом и дополнительным воздействием угольной пыли. Экссудативные плевральные выпоты также ассоциируются с ревматоидным артритом.

Сердце и кровеносные сосуды

Люди с РА более подвержены атеросклерозу, а риск инфаркта миокарда (сердечного приступа) и инсульта значительно повышен. Другие возможные осложнения, которые могут развиться, включают: перикардит, эндокардит, левожелудочковую недостаточность, вальвулит и фиброз. У многих пациентов с РА не наблюдается типичной боли в груди, как при стенокардии или инфаркте миокарда. Для снижения сердечно-сосудистого риска крайне важно обеспечивать оптимальный контроль воспаления, вызванного РА (которое может играть роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний), а также правильно использовать физические упражнения и медикаментозное лечение для снижения других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как липиды крови и артериальное давление. Врачи, лечащие пациентов с РА, должны учитывать сердечно-сосудистый риск при назначении противовоспалительных препаратов и могут рассмотреть возможность регулярного назначения низких доз аспирина, если желудочно-кишечные побочные эффекты переносятся. Низкий уровень лейкоцитов обычно встречается только у людей с синдромом Фелти, сопровождающимся увеличением печени и селезенки. Механизм развития нейтропении сложен. Увеличение количества тромбоцитов происходит при неконтролируемом воспалении.

Другое

Роль циркадных ритмов при ревматоидном артрите указывает на связь между повышением уровня провоспалительных цитокинов в крови, например интерлейкина-6, к утру, и утренней скованностью и болью в суставах.

Почки

Почечный амилоидоз может развиваться как следствие нелеченного хронического воспаления. Лечение пеницилламином или солями золота, такими как ауротиомалат натрия, является установленной причиной мембранозной нефропатии.

Глаза

Глаз может быть непосредственно поражен в виде эписклерита или склерита, которые при тяжелом течении очень редко могут прогрессировать до перфорирующей склеромаляции. Гораздо чаще встречается косвенное проявление в виде кератоконъюнктивита сикка – сухости глаз и рта, вызванной инфильтрацией лимфоцитов слезных и слюнных желез. При выраженной сухости роговицы может развиться кератит и потеря зрения, а также возникать болезненные ощущения. Важна профилактика тяжелой сухости с применением таких мер, как блокада носослезного канала.

Печень

Проблемы с печенью у людей с ревматоидным артритом могут быть обусловлены самим заболеванием или лекарственными препаратами, применяемыми для его лечения.

Неврологические

Могут развиться периферическая нейропатия и мультиплексный мононеврит. Наиболее частой проблемой является синдром карпального канала, вызванный сдавлением срединного нерва из-за отека в области запястья. Ревматоидное поражение позвоночника может привести к миелопатии. Возможна атланто-аксиальная сублюксация, обусловленная эрозией зубовидного отростка и/или поперечных связок в месте соединения шейного отдела позвоночника с черепом. Такая эрозия (>3 мм) может вызвать смещение позвонков относительно друг друга и сдавление спинного мозга. Первоначально проявляется неуклюжесть, но при отсутствии надлежащего лечения это может прогрессировать до тетраплегии или даже смерти.

Симптомы конституционального заболевания

Общие симптомы, такие как усталость, субфебрильная температура, недомогание, утренняя скованность, потеря аппетита и потеря веса, часто встречаются у людей с активным ревматоидным артритом.

Кости

При ревматоидном артрите развивается локальный остеопороз в области воспаленных суставов. Считается, что это частично обусловлено воспалительными цитокинами. Более генерализованный остеопороз, вероятно, усугубляется неподвижностью, системным воздействием цитокинов, локальным высвобождением цитокинов в костном мозге и терапией кортикостероидами.

Рак

Частота возникновения лимфомы повышена, хотя она встречается нечасто и связана с хроническим воспалением, а не с лечением ревматоидного артрита. Риск немеланомного рака кожи повышен у людей с ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией, что, возможно, обусловлено применением иммуносупрессивных препаратов для лечения ревматоидного артрита.

Зубы

При ревматоидном артрите часто наблюдаются периодонтит и потеря зубов.

Факторы риска

РА – это системное (поражающее весь организм) аутоиммунное заболевание. Некоторые генетические и факторы окружающей среды влияют на риск развития РА.

Генетическая

Во всем мире ревматоидный артрит поражает примерно 1% взрослого населения и встречается у 1 из 1000 детей. Исследования показывают, что РА в основном поражает людей в возрасте от 40 до 60 лет и чаще диагностируется у женщин. Аллели риска в генах HLA (особенно HLA DRB1) несут больший риск, чем другие локусы. HLA кодирует белки, контролирующие распознавание собственных и чужих молекул. Другие локусы риска включают гены, влияющие на костимулирующие иммунные пути, например CD28 и CD40, цитокиновую передачу сигналов, порог активации лимфоцитарных рецепторов (например, PTPN22) и активацию врожденного иммунитета, которые, по-видимому, оказывают меньшее влияние, чем мутации HLA.

Экологические

Существуют установленные эпигенетические и факторы риска, связанные с окружающей средой, для ревматоидного артрита. Воздействие диоксида кремния связано с развитием ревматоидного артрита.

Отрицательные выводы

Не был выявлен ни один инфекционный агент, который бы последовательно ассоциировался с ревматоидным артритом, и нет данных о группировке случаев заболевания, указывающих на инфекционную природу, однако пародонтит постоянно связан с ревматоидным артритом.

Патофизиология

РА в первую очередь начинается как состояние постоянной клеточной активации, приводящее к аутоиммунитету и образованию иммунных комплексов в суставах и других органах, где заболевание проявляется. Основными клиническими проявлениями являются воспаление синовиальной оболочки и повреждение суставов, при этом фибробластоподобные синовиоциты играют ключевую роль в этих патогенных процессах. Другие факторы окружающей среды и гормональные факторы могут объяснить повышенный риск развития заболевания у женщин, включая начало после родов и применение гормональных препаратов. Возможно, повышенная восприимчивость связана с тем, что механизмы отрицательной обратной связи, обычно поддерживающие иммунную толерантность, подавляются механизмами положительной обратной связи в отношении определенных антигенов, таких как IgG Fc, связанный с ревматоидным фактором, и цитруллинированный фибриноген, связанный с антителами к цитруллинированным пептидам (ACPA – антитела к цитруллинированным белкам). Дискуссия о сравнительной роли иммунных комплексов, продуцируемых B-клетками, и продуктов T-клеток в воспалении при РА продолжается уже 30 лет, однако ни одна из этих клеток не является необходимой в очаге воспаления; достаточно наличия аутоантител к IgGFc, известных как ревматоидные факторы и ACPA, причем ACPA обладает 80% специфичностью для диагностики РА. Как и при других аутоиммунных заболеваниях, у пациентов с РА наблюдаются аномально гликозилированные антитела, которые, предположительно, способствуют воспалению суставов.

Усиление в синовие

После того, как обобщенный аномальный иммунный ответ установился – что может занять несколько лет до появления каких-либо симптомов – плазменные клетки, происходящие из В-лимфоцитов, производят ревматоидные факторы и ACPA классов IgG и IgM в больших количествах. Они активируют макрофаги через Fc-рецепторы и связывание с комплементом, что является частью интенсивного воспаления при РА. Связывание аутореактивного антитела с Fc-рецепторами опосредуется N-гликанами антитела, которые изменяются для усиления воспаления у людей с РА. Синовиальные макрофаги и дендритные клетки функционируют как антигенпрезентирующие клетки, экспрессируя молекулы MHC класса II, что инициирует иммунный ответ в ткани. Фибробласты, подобные синовиоцитам, играют важную роль в этих патогенных процессах. Важно отметить, что воспалительные события не ограничиваются синовиальной оболочкой, а носят системный характер. Данные свидетельствуют о том, что изменения в профиле Т-хелперов, способствующие воспалению, такие как Т-хелперы, продуцирующие IL-17A, и патогенные Th17-клетки, происходят как из клеток памяти, так и из эффекторного пула в периферической крови пациентов с РА. Цитокины и хемокины привлекают и накапливают иммунные клетки, то есть активированные Т- и В-клетки, моноциты и макрофаги из активированных фибробластов, подобных синовиоцитам, в суставном пространстве. Сигнализируя через RANKL и RANK, они в конечном итоге запускают продукцию остеокластов, которые разрушают костную ткань. Фибробласты, подобные синовиоцитам, присутствующие в синовиальной оболочке при ревматоидном артрите, демонстрируют измененный фенотип по сравнению с клетками в нормальных тканях. Агрессивный фенотип фибробластов, подобных синовиоцитам при ревматоидном артрите, и влияние этих клеток на микроокружение сустава можно суммировать в виде характерных признаков, отличающих их от здоровых фибробластов, подобных синовиоцитам. Эти характерные признаки фибробластов, подобных синовиоцитам при ревматоидном артрите, подразделяются на семь внутриклеточных и четыре внеклеточных признаков.]] Рентгенография кистей и стоп обычно выполняется при поражении множества суставов. При РА на ранних стадиях заболевания изменения могут отсутствовать, либо рентген может выявить остеопению вблизи сустава, отек мягких тканей и уменьшение суставной щели. По мере прогрессирования заболевания могут возникать костные эрозии и подвывихи. Другие методы медицинской визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование, также используются при РА. Технические усовершенствования ультразвуковой диагностики, такие как высокочастотные датчики (10 МГц и выше), улучшили пространственное разрешение ультразвуковых изображений, позволяя выявить на 20% больше эрозий, чем при обычной рентгенографии. Цветной и энергетический допплеровский ультразвук полезны для оценки степени синовиального воспаления, поскольку они могут отображать сосудистые сигналы активного синовита. Это важно, поскольку на ранних стадиях РА в первую очередь поражается синовиальная оболочка, а синовит, по-видимому, является лучшим прогностическим маркером будущего повреждения суставов.

Once the generalized abnormal immune response has become established – which may take several years before any symptoms occur – plasma cells derived from B lymphocytes produce rheumatoid factors and ACPA of the IgG and IgM classes in large quantities. These activate macrophages through Fc receptor and complement binding, which is part of the intense inflammation in RA. Binding of an autoreactive antibody to the Fc receptors is mediated through the antibody's N glycans, which are altered to promote inflammation in people with RA. Synovial macrophages and dendritic cells function as antigen presenting cells by expressing MHC class II molecules, which establishes the immune reaction in the tissue. The fibroblast like synoviocytes have a prominent role in these pathogenic processes. Importantly inflammatory events are not limited to synovium but it appear to be systemic, evidence suggest that alterations in T helper profile favoring inflammation such as inflammatory IL 17A producing T helper cells and pathogenic Th17 cells are come from both memory and effector compartment in RA patients peripheral blood. Cytokines and chemokines attract and accumulate immune cells, i. e. activated T and B cells, monocytes and macrophages from activated fibroblast like synoviocytes, in the joint space. By signalling through RANKL and RANK, they eventually trigger osteoclast production, which degrades bone tissue. The fibroblast like synoviocytes that are present in the synovium during rheumatoid arthritis display altered phenotype compared to the cells present in normal tissues. The aggressive phenotype of fibroblast like synoviocytes in rheumatoid arthritis and the effect these cells have on the microenvironment of the joint can be summarized into hallmarks that distinguish them from healthy fibroblast like synoviocytes. These hallmark features of fibroblast like synoviocytes in rheumatoid arthritis are divided into seven cell intrinsic hallmarks and four cell extrinsic hallmarks.]] X rays of the hands and feet are generally performed when many joints affected. In RA, there may be no changes in the early stages of the disease or the x ray may show osteopenia near the joint, soft tissue swelling, and a smaller than normal joint space. As the disease advances, there may be bony erosions and subluxation. Other medical imaging techniques such as magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound are also used in RA. Technical advances in ultrasonography like high frequency transducers (10 MHz or higher) have improved the spatial resolution of ultrasound images depicting 20% more erosions than conventional radiography. Color Doppler and power Doppler ultrasound are useful in assessing the degree of synovial inflammation as they can show vascular signals of active synovitis. This is important, since in the early stages of RA, the synovium is primarily affected, and synovitis seems to be the best predictive marker of future joint damage.

Анализы крови

При клиническом подозрении на РА врач может провести анализ на ревматоидный фактор (РФ) и антицитруллинированные белковые антитела (АКВА, измеряемые как анти-ЦЦП). Тест положительный примерно в двух третях случаев, но отрицательный РФ или анти-ЦЦП не исключают РА; скорее, артрит классифицируется как серонегативный, что наблюдается примерно у трети пациентов с РА. В течение первого года заболевания ревматоидный фактор чаще всего отрицательный, но у некоторых пациентов со временем развивается серопозитивность. РФ является неспецифическим антителом и обнаруживается примерно у 10% здоровых людей, при многих других хронических инфекциях, таких как гепатит С, и хронических аутоиммунных заболеваниях, таких как синдром Шегрена и системная красная волчанка. Следовательно, тест не специфичен для РА. Как и в случае с РФ, АКВА часто обнаруживаются до появления симптомов. Для повышения точности диагностики на ранних стадиях РА и стратификации риска у этих пациентов ревматологи продолжают поиск дополнительных маркеров как для РФ, так и для анти-ЦЦП. 14-3-3η (YWHAH) – один из таких маркеров, дополняющий РФ и анти-ЦЦП, наряду с другими серологическими показателями, такими как С-реактивный белок. В систематическом обзоре 14-3-3η был назван ценным дополнением к ревматологической практике. Авторы отмечают, что сывороточный маркер 14-3-3η расширяет возможности диагностики, доступные врачам, и имеется достаточно клинических данных, подтверждающих его эффективность. Для дифференциальной диагностики с другими причинами артрита обычно проводят дополнительные анализы крови, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, общий анализ крови, оценка функции почек, печеночные ферменты и другие иммунологические тесты (например, антинуклеарные антитела/АНА). Повышенный уровень ферритина может указывать на гемохроматоз, который может имитировать РА, или быть признаком болезни Стилла – серонегативного, обычно ювенильного, варианта ревматоидного артрита.

Критерии классификации

В 2010 году были введены критерии классификации ревматоидного артрита 2010 ACR / EULAR. Новые критерии не являются диагностическими, а представляют собой критерии классификации для выявления заболеваний с высокой вероятностью развития хронической формы. Эти новые критерии классификации заменили "старые" критерии ACR 1987 года и предназначены для ранней диагностики РА. "Новые" критерии классификации, совместно опубликованные Американским колледжем ревматологии (ACR) и Европейской лигой против ревматизма (EULAR), определяют суммарный балл от 0 до 10. При оценке учитываются четыре области: данный критерий больше не рассматривается как значимый, поскольку отражает тип повреждений, предотвращение которых является целью лечения.

Генетические факторы

Генетические факторы, такие как HLA DR1B1, TRAF1, PSORS1C1 и микроРНК 146a, связаны с ревматоидным артритом, трудно поддающимся лечению. Другие полиморфизмы генов, по-видимому, коррелируют с ответом на биологически модифицирующие антиревматические препараты (bDMARDs). Область гена FOXO3A также была связана с более тяжелым течением заболевания. Минорный аллель FOXO3A обуславливает дифференцированный ответ моноцитов у пациентов с ревматоидным артритом. FOXO3A может приводить к увеличению продукции провоспалительных цитокинов, включая TNFα. С ответом на ингибиторы TNF также были связаны возможные полиморфизмы генов STAT4, PTPN2, PSORS1C1 и TRAF3IP2.

HLA-DR1 и HLA-DRB1 ген

Ген HLA DRB1 является частью семейства генов, называемого комплексом лейкоцитарных антигенов человека (HLA). Комплекс HLA является человеческой версией комплекса главной гистосовместимости (MHC). На данный момент идентифицировано не менее 2479 различных вариантов гена HLA DRB1. Наличие аллелей HLA DRB1, по-видимому, предсказывает рентгенологическое повреждение, которое может быть частично обусловлено развитием ACPA, а также повышенные уровни воспалительных показателей в сыворотке крови и высокое число пораженных суставов. HLA DR1 кодируется наиболее значимым аллелем HLA DRB1, который содержит консервативную 5-аминокислотную последовательность, коррелирующую с развитием антител к цитруллинированным белкам. Ген HLA DRB1 демонстрирует более тесную связь с развитием заболевания. Восприимчивость к ревматоидному артриту (РА) и его исход могут быть связаны с определенными аллелями HLA DR, однако эти аллели варьируются в зависимости от этнической принадлежности и географического региона.

МикроРНК

МикроРНК являются фактором развития этого типа заболевания. МикроРНК обычно функционируют как отрицательные регуляторы экспрессии целевых белков, и их концентрация повышается после биологической терапии (bDMARDs) или лечения антиревматическими препаратами. Уровень микроРНК до и после комбинированной терапии анти-TNFα/DMRADs является потенциальным новым биомаркером для прогнозирования и мониторинга эффективности лечения. Например, у некоторых пациентов наблюдалось значительное увеличение уровня этих микроРНК в ответ на комбинированную терапию анти-TNFα/DMRADs. К примеру, миРНК 16-5p, миРНК 23-3p, миРНК 125b-5p, миРНК 126-3p, миРНК 146a-5p, миРНК 223-3p. Интересно, что увеличение уровня этих микроРНК после терапии наблюдалось только у пациентов, реагирующих на лечение, и сопровождалось снижением уровня TNFα, интерлейкина (IL)-6, IL-17, ревматоидного фактора (RF) и С-реактивного белка (CRP).

Контроль прогрессирования

Для мониторинга ремиссии при ревматоидном артрите можно использовать множество инструментов. DAS28: Показатель активности болезни 28 суставов (DAS28) широко используется в качестве индикатора активности заболевания РА и ответа на лечение. В него входят (двусторонне): проксимальные межфаланговые суставы (10 суставов), пястно-фаланговые суставы (10), запястья (2), локтевые суставы (2), плечевые суставы (2) и коленные суставы (2). При оценке этих суставов подсчитывается как количество суставов с болезненностью при пальпации (TEN28), так и количество суставов с отеками (SW28). Измеряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и пациент делает субъективную оценку (SA) активности заболевания за последние 7 дней по шкале от 0 до 100, где 0 означает «отсутствие активности», а 100 – «максимально возможная активность». С использованием этих параметров DAS28 рассчитывается следующим образом:

Текущий DAS28 | Снижение DAS28 от исходного значения | > 1,2 | > 0,6, но ≤ 1,2 | ≤ 0,6 | ≤ 3,2 | Неактивное | Хорошее улучшение | Умеренное улучшение | Нет улучшения
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---
> 3,2, но ≤ 5,1 | Умеренное | Умеренное улучшение | Умеренное улучшение | Нет улучшения
> 5,1 | Очень активное | Умеренное улучшение | Нет улучшения | Нет улучшения

DAS28 не всегда является надежным показателем эффективности лечения. Ограничением является возможность пропустить синовит низкой степени активности. Другие инструменты для мониторинга ремиссии при ревматоидном артрите включают: ACR/EULAR предварительное определение ремиссии при ревматоидном артрите, упрощенный индекс активности заболевания и индекс активности заболевания по клиническим данным. Некоторые шкалы не требуют участия медицинского работника и позволяют пациенту самостоятельно проводить мониторинг, например, HAQ DI.

Управление

Лекарства от ревматоидного артрита (РА) не существует, но лечение может облегчить симптомы и замедлить прогрессирование заболевания. Лечение, модифицирующее течение болезни, наиболее эффективно, если оно начато на ранней стадии и проводится агрессивно. Результаты недавнего систематического обзора показали, что комбинированная терапия ингибиторами фактора некроза опухоли (TNF) и биологическими препаратами, не относящимися к ингибиторам TNF, в сочетании с метотрексатом (MTX) обеспечивает улучшенный контроль заболевания, ремиссию, определяемую по индексу активности заболевания (DAS), и повышение функциональных возможностей по сравнению с монотерапией метотрексатом или биологическим препаратом. Цели лечения – минимизация симптомов, таких как боль и отек, предотвращение деформации костей (например, эрозий, видимых на рентгеновских снимках) и поддержание повседневной активности. Это достигается главным образом с помощью болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (DMARDs); дозированные физические упражнения; для облегчения боли могут использоваться анальгетики и физиотерапия. Применение бензодиазепинов (например, диазепама) для лечения боли не рекомендуется, поскольку они не оказывают заметного эффекта и связаны с риском развития побочных эффектов.

Образ жизни

Регулярные физические упражнения рекомендуются как безопасные и полезные для поддержания мышечной силы и общей физической функции. Физическая активность полезна для людей с ревматоидным артритом, испытывающих усталость, хотя имелось мало или совсем не было доказательств того, что физические упражнения могут повлиять на физическую функцию в долгосрочной перспективе. Однако исследование показало, что тщательно подобранные физические нагрузки демонстрируют значительное улучшение состояния пациентов с РА. Физическая активность увеличивает выработку синовиальной жидкости, которая смазывает суставы и уменьшает трение. Умеренный эффект наблюдается при аэробных упражнениях и силовых тренировках на сердечно-сосудистую систему и мышечную силу у пациентов с РА. Кроме того, физическая активность не вызывает вредных побочных эффектов, таких как усиление активности заболевания. Неясно, помогает ли соблюдение определенной диеты или исключение определенных продуктов улучшить симптомы. Эрготерапия играет положительную роль в улучшении функциональных возможностей людей с ревматоидным артритом. Слабые доказательства подтверждают использование парафиновых ванн (термотерапии) для лечения артрита кистей рук. Образовательные программы, информирующие пациентов о доступных инструментах и стратегиях для облегчения симптомов ревматоидного артрита, могут улучшить их психологическое состояние и уменьшить уровень депрессии в краткосрочной перспективе. Использование обуви увеличенной глубины и ортопедических стелек может уменьшить боль при нагрузках, например, при ходьбе. Ортопедические стельки также могут предотвратить прогрессирование вальгусной деформации стопы. Наиболее часто используемым препаратом является метотрексат, а также широко применяются сульфасалазин и лефлуномид. Сульфасалазин также наиболее эффективен при краткосрочном лечении ревматоидного артрита. Гидроксихлорохин, помимо низкой токсичности, считается эффективным для лечения умеренного РА. Препараты могут применяться в комбинации, однако у пациентов могут возникать более выраженные побочные эффекты. Метотрексат является наиболее важным и эффективным БМАРП и обычно назначается в качестве первой линии терапии. Комбинированная терапия метотрексатом и биологическими препаратами улучшает показатели ACR50, HAQ и частоту ремиссии РА. Следует регулярно контролировать побочные эффекты и токсичность, включая поражение желудочно-кишечного тракта, гематологические, легочные и печеночные нарушения. Ритуксимаб в сочетании с метотрексатом, по-видимому, более эффективен в облегчении симптомов, чем метотрексат в монотерапии. Биологические препараты обычно следует использовать только в том случае, если метотрексат и другие стандартные препараты неэффективны после трехмесячного курса лечения. К биологическим БМАРП, используемым для лечения ревматоидного артрита, относятся: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ингибиторы ФНО), такие как инфликсимаб; блокаторы интерлейкина-1, такие как анакинра; моноклональные антитела к В-клеткам, такие как ритуксимаб; блокаторы интерлейкина-6, такие как тоцилизумаб, и блокаторы костимуляции Т-клеток, такие как абатацепт. Они часто используются в сочетании с метотрексатом или лефлуномидом. Абатацепт не следует применять одновременно с другими биологическими препаратами. У пациентов с хорошо контролируемым заболеванием (низкой активностью) снижение дозы ингибиторов ФНО, по-видимому, не влияет на общую функцию. Прекращение приема ингибиторов ФНО (в отличие от постепенного снижения дозы) у пациентов с низкой активностью заболевания может привести к увеличению активности заболевания и повлиять на ремиссию, повреждение, видимое на рентгеновском снимке, и функциональные возможности пациента. Голимумаб эффективен при использовании с метотрексатом. Ингибиторы ФНО могут быть сопоставимы по эффективности, при этом этанерцепт, по-видимому, является наиболее безопасным. Инъекции этанерцепта в сочетании с метотрексатом два раза в неделю могут улучшить ACR50 и замедлить рентгенологическую прогрессию в течение 3 лет. Абатацепт эффективен при РА, у 20% пациентов, получавших лечение, наблюдалось улучшение состояния, однако долгосрочные исследования безопасности еще не завершены. Адалимумаб замедляет время до рентгенологической прогрессии при применении в течение 52 недель. Однако недостаточно данных для дифференциации биологических препаратов, доступных для лечения РА. Проблемы, связанные с биологическими препаратами, включают их высокую стоимость и связь с инфекциями, включая туберкулез.

Regular exercise is recommended as both safe and useful to maintain muscle strength and overall physical function. Physical activity is beneficial for people with rheumatoid arthritis who experience fatigue, although there was little to no evidence to suggest that exercise may have an impact on physical function in the long term, a study found that carefully dosed exercise has shown significant improvements in patients with RA. Physical activity increases the production of synovial fluid, which lubricates the joints and reduces friction. Moderate effects have been found for aerobic exercises and resistance training on cardiovascular fitness and muscle strength in RA. Furthermore, physical activity had no detrimental side effects like increased disease activity in any exercise dimension. It is uncertain if eating or avoiding specific foods or other specific dietary measures help improve symptoms. Occupational therapy has a positive role to play in improving functional ability in people with rheumatoid arthritis. Weak evidence supports the use of wax baths (thermotherapy) to treat arthritis in the hands. Educational approaches that inform people about tools and strategies available to help them cope with rheumatoid arthritis may improve a person's psychological status and level of depression in the shorter term. The use of extra depth shoes and molded insoles may reduce pain during weight bearing activities such as walking. Insoles may also prevent the progression of bunions. The most commonly used agent is methotrexate with other frequently used agents including sulfasalazine and leflunomide. Sulfasalazine also appears to be most effective in the short term treatment of rheumatoid arthritis. Hydroxychloroquine, in addition to its low toxicity profile, is considered effective for treatment of moderate RA treatment. Agents may be used in combination, however, people may experience greater side effects. Methotrexate is the most important and useful DMARD and is usually the first treatment. A combined approach with methotrexate and biologics improves ACR50, HAQ scores and RA remission rates. Adverse effects should be monitored regularly with toxicity including gastrointestinal, hematologic, pulmonary, and hepatic. Rituximab combined with methotrexate appears to be more effective in improving symptoms compared to methotrexate alone. Biological agents should generally be used only if methotrexate and other conventional agents are not effective after a trial of three months. Biological DMARD agents used to treat rheumatoid arthritis include: tumor necrosis factor alpha inhibitors (TNF inhibitors) such as infliximab; interleukin 1 blockers such as anakinra, monoclonal antibodies against B cells such as rituximab, interleukin 6 blockers such as tocilizumab, and T cell co stimulation blockers such as abatacept. They are often used in combination with either methotrexate or leflunomide. Abatacept should not be used at the same time as other biologics. In those who are well controlled (low disease activity) on TNF inhibitors, decreasing the dose does not appear to affect overall function. Discontinuation of TNF inhibitors (as opposed to gradually lowering the dose) by people with low disease activity may lead to increased disease activity and may affect remission, damage that is visible on an x ray, and a person's function. Golimumab is effective when used with methotraxate. TNF inhibitors may have equivalent effectiveness with etanercept appearing to be the safest. Injecting etanercept, in addition to methotrexate twice a week may improve ACR50 and decrease radiographic progression for up to 3 years. Abatacept appears effective for RA with 20% more people improving with treatment than without but long term safety studies are yet unavailable. Adalimumab slows the time for the radiographic progression when used for 52 weeks. However, there is a lack of evidence to distinguish between the biologics available for RA. Issues with the biologics include their high cost and association with infections including tuberculosis.

Золото и циклоспорин

Ауротиомалат натрия, ауранофин и циклоспорин используются реже в связи с более частыми побочными эффектами.

Противовоспалительные и обезболивающие средства

Глюкокортикоиды можно использовать в краткосрочной перспективе и в минимально возможной дозе при обострениях и в ожидании наступления эффекта от препаратов с медленным началом действия. Комбинация глюкокортикоидов и стандартной терапии показала снижение скорости эрозии костей. В начальный период ревматоидного артрита стероиды могут вводиться непосредственно в пораженные суставы, до начала применения DMARD или пероральных стероидов. Для облегчения боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол; они облегчают симптомы, но не влияют на течение основного заболевания. НПВС уменьшают боль и скованность при ревматоидном артрите, но не воздействуют на основное заболевание и, по-видимому, не влияют на долгосрочный прогноз, поэтому больше не являются препаратами первой линии. НПВС следует с осторожностью применять пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы или почек. Совместное применение метотрексата и НПВС безопасно при условии адекватного мониторинга. Ингибиторы КОХ-2, такие как целекоксиб, и НПВС обладают сопоставимой эффективностью. Обзор Кокрана 2004 года показал, что пациенты чаще предпочитают НПВС парацетамолу. Однако клинически установлено ли, что НПВС более эффективны, чем парацетамол, пока не определено. Имеются ограниченные данные о применении слабых пероральных опиоидов, но побочные эффекты могут перевешивать пользу. В качестве альтернативы была изучена физиотерапия, которая оказалась эффективным средством уменьшения боли у пациентов с ревматоидным артритом. Поскольку большинство случаев ревматоидного артрита выявляются на ранних стадиях и лечатся агрессивно, физиотерапия играет скорее профилактическую и компенсаторную роль, помогая в купировании боли в сочетании со стандартной ревматической терапией.

Физиотерапия

Для людей с ревматоидным артритом физиотерапия может применяться в сочетании с медикаментозным лечением. Несмотря на то, что лекарственные препараты облегчают симптомы ревматоидного артрита, мышечная функция не восстанавливается при достижении контроля над активностью заболевания. Физиотерапия стимулирует физическую активность. При ревматоидном артрите физическая активность, такая как упражнения в адекватной дозировке (частота, интенсивность, продолжительность, тип, объем, прогрессия) и пропаганда физической активности, эффективно улучшает сердечно-сосудистую выносливость, силу мышц и способствует поддержанию активного образа жизни в долгосрочной перспективе. В краткосрочной перспективе силовые упражнения, как с включением, так и без включения упражнений на диапазон движений, улучшают самооценку функций кистей рук. Комбинация аэробной нагрузки и криотерапии может представлять собой инновационную терапевтическую стратегию для повышения аэробной способности у пациентов с артритом и, как следствие, снижения сердечно-сосудистого риска, одновременно уменьшая боль и активность заболевания, хотя медицинская польза может быть ограничена.

Альтернативная медицина

В целом, недостаточно доказательств для подтверждения эффективности каких-либо дополнительных методов лечения ревматоидного артрита (РА), при этом некоторые из них вызывают опасения в отношении безопасности. Некоторые практики, направленные на работу с разумом и телом, и диетические добавки могут облегчать симптомы и, следовательно, могут быть полезным дополнением к стандартному лечению, однако недостаточно доказательств для формирования выводов. Систематический обзор методов комплементарной и альтернативной медицины (КАМ) (за исключением рыбьего жира) показал, что «имеющихся данных недостаточно для обоснования их текущего применения при лечении РА». Исследования, демонстрирующие положительное влияние различных методов КАМ при РА, часто подвержены предвзятости публикаций и, как правило, не представляют собой высококачественные доказательства, такие как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). В обзоре Кокрана 2005 года отмечается, что лазерная терапия низкой интенсивности может быть использована для уменьшения боли и утренней скованности при ревматоидном артрите, поскольку имеет мало побочных эффектов. Существуют ограниченные данные о том, что тай-чи может улучшить объем движений в суставах у людей с ревматоидным артритом. Доказательства эффективности иглоукалывания неубедительны, поскольку оно сопоставимо с плацебо-иглоукалыванием. Обзор Кокрана 2002 года показал некоторую эффективность электростимуляции в качестве реабилитационного вмешательства для улучшения силы рукопожатия и снижения утомляемости. D-пеницилламин может оказывать сходное действие с базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), но также является высокотоксичным. Недостаточно качественные данные свидетельствуют о применении ультразвуковой терапии при артрите кистей рук. Потенциальные преимущества включают увеличение силы хвата, уменьшение утренней скованности и количества воспаленных суставов. Транскутанная электронейростимуляция, подобная акупунктуре (AL TENS), может снизить интенсивность боли и улучшить показатели мышечной силы, что может уменьшить дискомфорт и затруднения, например, при использовании глазных капель.

Жирные кислоты

Растет интерес к роли полиненасыщенных жирных кислот омега-3 длинной цепи в снижении воспаления и облегчении симптомов ревматоидного артрита (РА). Метаболизм омега-3 полиненасыщенных жирных кислот приводит к образованию докозагексаеновой кислоты (DHA) и эйкозапентаеновой кислоты (EPA), которые ингибируют провоспалительные эйкозаноиды и цитокины (TNF-α, IL-1β и IL-6), снижая как пролиферацию лимфоцитов, так и образование реактивных видов кислорода. Эти исследования продемонстрировали значительное клиническое улучшение воспалительного статуса и суставного индекса при РА. Гамма-линоленовая кислота, омега-6 жирная кислота, может уменьшить боль, количество болезненных суставов и скованность, и в целом безопасна. Метаанализ показал благоприятное воздействие омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (содержащихся в рыбьем жире, льняном и конопляном маслах) на болевой синдром, хотя уверенность в этом эффекте оценивалась как умеренная. Тот же обзор сообщил о снижении воспаления, но не выявил различий в функции суставов. В другом обзоре изучалось влияние жирных кислот омега-3 из морского масла на концентрацию провоспалительных эйкозаноидов; у людей с ревматоидным артритом уровень лейкотриена B4 (LTB4) снижался, но не у пациентов с неаутоиммунными хроническими заболеваниями. Потребление рыбы не связано с РА. В четвертом обзоре были включены только исследования, в которых участники употребляли ≥2,7 г/день в течение более трех месяцев. Использование обезболивающих препаратов снизилось, однако улучшений в отношении болезненности или отечности суставов, утренней скованности и физической функции не наблюдалось. В целом, имеющихся данных недостаточно, чтобы утверждать, что добавки с омега-3 жирными кислотами или регулярное употребление рыбы являются эффективными методами лечения ревматоидного артрита. Из-за ошибочного представления о полной безопасности травяных добавок, пациенты иногда не сообщают об их использовании, что может повысить риск развития нежелательных реакций.

Вакцинация

У пациентов с ревматоидным артритом повышен риск инфекций и смертности, и рекомендованные вакцинации могут снизить эти риски. Инактивированная вакцина против гриппа должна вводиться ежегодно. Пневмококковая вакцина должна быть введена дважды пациентам младше 65 лет и один раз – пациентам старше 65 лет. Наконец, живая аттенуированная вакцина против опоясывающего лишая должна быть введена однократно после 60 лет, но не рекомендуется пациентам, принимающим блокаторы фактора некроза опухоли альфа.

Прогноз

Течение болезни значительно варьируется. У некоторых людей наблюдаются легкие кратковременные симптомы, но у большинства болезнь прогрессирует в течение всей жизни. Примерно у 25% пациентов развиваются подкожные узелки (известные как ревматоидные узелки), что связано с неблагоприятным прогнозом.

Эпидемиология

РА поражает 0,5–1% взрослого населения в развитых странах, при этом ежегодно заболевание впервые диагностируется у 5–50 человек на 100 000 населения. Начало заболевания редко встречается у лиц моложе 15 лет, после чего частота заболеваемости увеличивается с возрастом до 80 лет. Женщины болеют в три-пять раз чаще, чем мужчины. РА – хроническое заболевание, и хотя спонтанная ремиссия возможна, но встречается редко, в большинстве случаев заболевание протекает с постоянными симптомами, меняющимися по интенсивности, и прогрессирующим разрушением суставных структур, приводящим к деформациям и инвалидности. Существует связь между периодонтитом и ревматоидным артритом (РА), которая, предположительно, способствует усиленной выработке аутоантител, связанных с РА. Оральные бактерии, проникающие в кровоток, также могут усиливать хронические воспалительные процессы и выработку аутоантител.

История

Первое признанное описание РА в современной медицине было сделано в 1800 году французским врачом Августином Якобом Ландре Бове (1772–1840), работавшим в знаменитой больнице Сальпетриер в Париже. Искусство Питера Пауля Рубенса, возможно, отражает последствия РА. На его поздних картинах руки, по мнению некоторых врачей, демонстрируют прогрессирующую деформацию, соответствующую симптомам заболевания. Есть предположения, что РА была изображена на картинах XVI века. Однако в искусствоведческих кругах общепризнано, что в XVI и XVII веках живопись рук следовала определенным стилистическим канонам, наиболее ярко выраженным в маньеризме. Например, было принято изображать поднятую правую руку Христа в позе, которая сегодня кажется деформированной. Эти каноны легко можно ошибочно принять за изображение болезни. Исторические (хотя и не всегда эффективные) методы лечения РА также включали: покой, прикладывание льда, компрессию, приподнятое положение, яблочную диету, мускатный орех, умеренные физические упражнения время от времени, крапиву, пчелиный яд, медные браслеты, диету с ревенем, удаление зубов, голодание, мед, витамины, инсулин, магниты и электросудорожную терапию (ЭСТ).

Этимология

Ревматоидный артрит происходит от греческого слова ῥεύμα (rheuma) – именительный падеж, ῥεύματος (rheumatos) – родительный падеж ("поток, течение"). Суффикс -oid ("подобный") дает перевод как воспаление суставов, напоминающее ревматическую лихорадку. Слово "rhuma", означающее водянистое выделение, может относиться к тому, что суставы отекают, или к тому, что заболевание может обостряться во влажную погоду. Двум видам бактерий, связанным с периодонтитом, отводится роль медиаторов цитруллинирования белков в деснах у людей с ревматоидным артритом. Однако, неясно, является ли дефицит витамина D причиной или следствием этого заболевания. Один метаанализ показал, что у людей с ревматоидным артритом уровень витамина D низкий, и что уровень витамина D обратно пропорционален распространенности ревматоидного артрита, что позволяет предположить связь между дефицитом витамина D и предрасположенностью к ревматоидному артриту. Фибробластоподобные синовиоциты играют важную роль в патогенезе ревматических суставов, и терапии, направленные на эти клетки, становятся перспективными терапевтическими инструментами, вселяя надежду на будущее применение при ревматоидном артрите.