Введение
синдром с болью в суставах
Темпорально-челюстная дисфункция (ТМД, ТМЧС) – это собирательный термин, охватывающий боль и нарушение функции мышц жевания (мышц, приводящих в движение челюсть) и височно-нижнечелюстных суставов (суставов, соединяющих нижнюю челюсть с черепом). Наиболее важным признаком является боль, за которой следует ограничение подвижности нижней челюсти, поскольку симптомы могут стать хроническими и сложными в лечении. В данной статье термин «темпорально-челюстное расстройство» используется для обозначения любого расстройства, поражающего височно-нижнечелюстной сустав, а темпорально-челюстная дисфункция (здесь также обозначаемая как ТМД) – для обозначения симптоматического нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава (например, боли, ограничения подвижности, щелчков). Однако единого, общепринятого термина или определения не существует. Эти факторы изучены недостаточно. Чаще всего ТМД встречается у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Предполагается, что ТМД имеет много общего с другими болевыми синдромами, такими как фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит, головная боль, хроническая боль в пояснице и хроническая боль в шее.
Определения и терминология
Часто ТМД рассматривается как единый синдром, но современная преобладающая точка зрения заключается в том, что ТМД – это комплекс взаимосвязанных расстройств, имеющих множество общих признаков. В то время как многие другие источники используют термин «темпоромандибулярное расстройство» как синоним или вместо термина «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава». В свою очередь, термин «темпоромандибулярное расстройство» определяется как «мышечно-скелетные расстройства, поражающие височно-нижнечелюстные суставы и связанную с ними мускулатуру. Это собирательный термин, представляющий собой разнообразную группу патологий, вовлекающих височно-нижнечелюстной сустав, мышцы жевания или и то, и другое». Другое определение темпоромандибулярных расстройств – «группа состояний с похожими признаками и симптомами, поражающих височно-нижнечелюстные суставы, мышцы жевания или и то, и другое». Термин «темпоромандибулярное расстройство» может вводить в заблуждение, поскольку он относится к группе состояний со схожей симптоматикой, в то время как многие источники используют термин «темпоромандибулярные расстройства» как расплывчатое описание, а не конкретный синдром, и применяют его к любому состоянию, которое может влиять на височно-нижнечелюстные суставы (см. таблицу). Височно-нижнечелюстной сустав подвержен широкому спектру заболеваний, некоторые из которых встречаются реже других, и нет оснований полагать, что все они обязательно вызовут какие-либо симптомы или ограничение функции. Предпочтительные термины в медицинских публикациях в некоторой степени зависят от географического расположения. Например, в Соединенном Королевстве широко используется термин «синдром болевой дисфункции». «Головная боль или лицевая боль, связанная с темпоромандибулярным расстройством» (Международная классификация головных болей, 2-е издание (ICHD-2), Международное общество головной боли). «Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» включен в раздел «Темпоромандибулярные расстройства» (Международная классификация болезней, 10-я пересмотр, Всемирная организация здравоохранения).
Факторы окклюзии
Окклюзионные факторы как этиологический фактор при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – спорный вопрос. Не выявлено статистически значимых различий в количестве окклюзионных аномалий у пациентов с дисфункцией ВНЧС и у людей без нее. Небольшая часть стоматологов продолжает назначать окклюзионную коррекцию, полагая, что это может предотвратить или вылечить дисфункцию ВНЧС, несмотря на наличие систематических обзоров, которые не подтверждают эффективность таких методов, и на преобладающее мнение о том, что при дисфункции ВНЧС не следует проводить необратимое лечение (см. Окклюзионная коррекция).
Генетические факторы
ТМД не проявляется явно в семьях, как генетическое заболевание. Результаты одного исследования показали, что периоды максимальной боли при ТМД могут быть связаны с периодами быстрого изменения уровня циркулирующего эстрогена. Головная боль.
Среди них:
Височно-нижнечелюстные суставы – это двойное сочленение нижней челюсти с черепом. Каждый ВНЧС классифицируется как "гиндроартродиальный" сустав, поскольку он сочетает в себе характеристики шарнирного (гингулимуса) и скользящего (артродиального) суставов, и включает в себя мыщелковый отросток нижней челюсти, а также суставную впадину (или гленоидальную впадину) височной кости. Между этими суставными поверхностями располагается суставной диск (или мениск) – двувогнутый, поперечно овальный диск, состоящий из плотной волокнистой соединительной ткани. Каждый ВНЧС покрыт фиброзной капсулой. Существуют плотные волокна, соединяющие нижнюю челюсть с диском, и рыхлые волокна, соединяющие диск с височной костью, что фактически создает две суставные капсулы, формирующие верхнее и нижнее суставные пространства, между которыми находится суставной диск. В связи со своей вогнутой формой, суставной диск иногда описывают как состоящий из передней полосы, промежуточной зоны и задней полосы. При открывании рта первоначальное движение мыщелка нижней челюсти является вращательным, происходящим преимущественно в нижнем суставном пространстве, а при дальнейшем открывании движение мыщелка становится трансляционным, происходящим преимущественно в верхнем суставном пространстве. Это трансляционное движение достигается за счет скольжения головки мыщелка по суставному бугорку, который является передним краем суставной впадины.
Мышцы жевания
Мышцы жевания парные, расположены с каждой стороны и работают согласованно, обеспечивая движения нижней челюсти. Основными мышцами, участвующими в этом процессе, являются жевательная мышца (masseter), височная мышца (temporalis), медиальная и латеральная крыловидные мышцы (pterygoid muscles). Их можно рассматривать с точки зрения направлений движения нижней челюсти, при этом большинство из них участвуют более чем в одном типе движения из-за вариации ориентации мышечных волокон внутри некоторых из этих мышц. Протрузия – латеральная и медиальная крыловидные мышцы.<! Каждая латеральная крыловидная мышца состоит из двух головок: верхней и нижней. Щелчок часто сопровождает открывание или закрывание челюсти и обычно возникает к концу движения. Этот шум указывает на то, что суставной диск внезапно сместился из временно смещенного положения (смещение диска с репозицией) и вернулся в него, чтобы завершить фазу движения нижней челюсти.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ является оптимальным методом визуализации мягких тканей, окружающих височно-нижнечелюстного сустава. Он также полезен для оценки целостности нервных структур, компрессия которых может вызывать орафациальную боль. Несмотря на высокую диагностическую чувствительность, ультразвуковое исследование обладает недостаточной специфичностью при выявлении остеоартроза. Кроме того, оно недостаточно точно для диагностики морфологии кортикальной кости и суставного диска на основании выявленных морфологических изменений. Однако, с помощью ультразвукового исследования возможно выявление выпота у пациентов с воспалительными состояниями, сопровождающимися болью, что подтверждается данными МРТ.
Управление
С ТМД бывает сложно справиться, и поскольку это расстройство выходит за рамки нескольких областей здравоохранения – особенно стоматологии и неврологии – лечение часто требует комплексного подхода и является междисциплинарным.
Психосоциальные и поведенческие вмешательства
Учитывая важную роль, которую, по-видимому, играют психосоциальные факторы при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), психосоциальные вмешательства можно рассматривать как ключевые в лечении этого состояния. Некоторые специалисты предлагают использовать гипноз для лечения дисфункции ВНЧС. Исследования показывают, что он может быть даже более эффективным, чем терапия с использованием окклюзионной шины, и оказывать сопоставимый эффект с техниками релаксации. К техникам релаксации относятся прогрессивная мышечная релаксация, йога и медитация. Также доступны ушные вкладыши, однако ни одно опубликованное рецензируемое клиническое исследование не подтвердило их эффективность.
Лекарства
Лекарственная терапия является основным методом купирования боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), главным образом из-за недостатка или отсутствия доказательств эффективности хирургических или стоматологических вмешательств. Также описано применение амитриптилина или нортриптилина. Несмотря на проведение многочисленных рандомизированных контролируемых исследований широко используемых препаратов для лечения дисфункции ВНЧС, систематический обзор 2010 года показал, что недостаточно данных для подтверждения или опровержения целесообразности их применения. Примеры включают морфин, фентанил, оксикодон, трамадол, гидрокодон и метадон. Раствор ботулинического токсина ("Ботокс") иногда используется для лечения дисфункции ВНЧС. Инъекции ботокса в латеральную крыловидную мышцу исследовались в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, и имеются данные о его эффективности при дисфункции ВНЧС. Предполагается, что спазм латеральной крыловидной мышцы вызывает переднее смещение диска. Ботулинический токсин вызывает временный мышечный паралич, ингибируя высвобождение ацетилхолина в нейромышечном соединении. Существует множество различных подходов, но часто используются упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений нижней челюсти. Упражнения для челюсти призваны напрямую противодействовать негативным последствиям гиподинамии, которые могут возникать при дисфункции ВНЧС из-за боли, препятствующей движению челюсти. После первоначального обучения пациенты могут выполнять комплекс физических упражнений в домашних условиях. Самый простой метод – регулярное растяжение в пределах болевой переносимости, используя большой и указательный пальцы в маневре, напоминающем ножницы. Мягкое усилие прилагается до ощущения сопротивления или боли, после чего положение удерживается в течение нескольких секунд. "Фрикционный массаж" использует поверхностное давление для вызывания временной ишемии и последующей гиперемии в мышцах, что, как предполагается, инактивирует триггерные точки и разрушает небольшие фиброзные спайки внутри мышцы, образовавшиеся после операции или укорочения мышц из-за ограничения подвижности. Цели физиотерапии при лечении дисфункции ВНЧС – уменьшение боли, расслабление мышц, снижение мышечной гиперактивности и восстановление мышечной функции и подвижности суставов. Физиотерапевтическое лечение неинвазивно и включает в себя самоконтроль в условиях, способствующих формированию у пациента ответственности за свое здоровье. Терапевтические упражнения и мануальная терапия (МТ) используются для улучшения силы, координации и подвижности, а также для уменьшения боли. Лечение может быть направлено на коррекцию плохой осанки, спазмов шейных мышц и лечение патологий, связанных с иррадиирующей болью из шейного отдела позвоночника, или орофациальной боли. МТ может использоваться для восстановления нормального объема движений, улучшения кровообращения, стимуляции проприоцепции, разрушения фиброзных спаек, стимуляции выработки синовиальной жидкости и уменьшения боли. Упражнения и МТ – безопасные и простые вмешательства, которые потенциально могут быть полезны для пациентов с дисфункцией ВНЧС. Неблагоприятных событий, связанных с физиотерапией и мануальной терапией, не зарегистрировано.
Окклюзная коррекция
Это корректировка или реорганизация существующей окклюзии, выполненная с убеждением, что это позволит равномерно перераспределить силы по зубным дугам или добиться более благоприятного положения суставных головок в суставных ямках, что, как считается, уменьшает износ зубов, бруксизм и дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, однако это является спорным вопросом. Эти методы иногда называют "окклюзионной реабилитацией" или "окклюзионной коррекцией". Также применяются артроскопия, менискектомия, репозиция диска, кондилотомия или замена сустава. Инвазивные хирургические вмешательства при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава могут привести к ухудшению симптомов.
Иглоукалывание
Иногда иглоукалывание применяется при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Однако некоторые считают, что эффективность иглоукалывания может быть не выше, чем у плацебо-иглоукалывания, и что многие исследования, посвященные изучению иглоукалывания при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, имеют существенный риск систематической ошибки.
Хиропрактика
Хиропрактические корректировки (также называемые манипуляциями или мобилизациями) иногда используются с убеждением, что это может помочь в лечении ТМД. К числу связанных состояний, которые также, как утверждается, поддаются лечению хиропрактикой, относятся головные боли напряжения и боли в шее. Некоторые источники предполагают наличие определенных доказательств эффективности хиропрактического лечения при ТМД. В целом, хотя существует общее согласие, что хиропрактика может быть сопоставима с другими видами мануальной терапии при лечении боли в пояснице, нет достоверных доказательств ее эффективности при других состояниях, включая ТМД. Однако имеются данные о возможных неблагоприятных последствиях манипуляций шейными позвонками, которые в некоторых случаях могут быть серьезными. Предполагается, что ТМД не вызывает необратимых повреждений и не прогрессирует в артрит с возрастом. Более раннее название этого состояния – «синдром Костена», названный в честь Джеймса Б. Костена. Костен был отоларингологом и предполагал, что неправильный прикус является причиной ТМД, уделяя особое внимание симптомам со стороны уха, таким как тиннитус, оталгия, снижение слуха и даже головокружение, и рекомендовал лечение, направленное на восстановление правильного смыкания зубов. Это также связано с тем, что проблемы с ушами в настоящее время считаются менее связанными с ТМД. Другими исторически важными терминами, использовавшимися для обозначения ТМД, были «болезнь височно-нижнечелюстного сустава» или «синдром височно-нижнечелюстного сустава», которые в настоящее время используются редко.