Интерстициальный цистит: причины, теории и современные представления.

Введение

Причина интерстициального цистита неизвестна. Интерстициальный цистит неизлечим, и лечение этого состояния может быть затруднительным.

Связь с другими условиями

Некоторым людям с ИК/БПС диагностированы и другие заболевания, такие как синдром раздраженного кишечника (СРК), фибромиалгия, миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости (МЭ/СХУ), аллергии, синдром Шегрена, что позволяет предположить, что интерстициальный цистит может быть вызван механизмами, лежащими в основе этих состояний. Также имеются некоторые данные о связи между урологическими болевыми синдромами, такими как ИК/БПС и СХ/СХППС, и нецелиакийной чувствительностью к глютену у отдельных людей. Кроме того, у мужчин с ИК/ПБС часто диагностируют хронический абактериальный простатит, и наблюдается значительное перекрытие симптомов и методов лечения этих двух состояний, что побуждает исследователей предположить, что они могут иметь общую причину и патогенез.

Причины

Причина IC/BPS неизвестна. Однако было предложено несколько объяснений, включая следующие: аутоиммунная теория, нервная теория, теория тучных клеток, теория повышенной проницаемости слизистой оболочки, инфекционная теория и теория выработки токсичного вещества в моче. Другие предполагаемые этиологические факторы – неврологические, аллергические, генетические и психогенные, связанные со стрессом. Кроме того, недавние исследования показывают, что у пациентов с IC в моче может содержаться вещество, ингибирующее рост клеток эпителия мочевого пузыря. При повреждении поверхностного слоя гликозаминогликанов (GAG) (например, при инфекции мочевыводящих путей (ИМП), травме и т.д.), химические вещества мочи могут "просачиваться" в окружающие ткани, вызывая боль, воспаление и симптомы со стороны мочеиспускания. Пероральные препараты, такие как пентозан полисульфат, и лекарственные средства, вводимые непосредственно в мочевой пузырь через катетер, иногда помогают восстановить поврежденную слизистую оболочку, что приводит к уменьшению симптомов. Большинство исследований подтверждают, что симптомы IC связаны с дефектом эпителия мочевого пузыря, позволяющим раздражающим веществам из мочи проникать в мочевой пузырь – разрушение слизистой оболочки (также известное как теория адгезии). Дефицит этого слоя гликозаминогликанов на поверхности мочевого пузыря приводит к увеличению проницаемости подлежащих подслизистых тканей. Многочисленные исследования выявили связь между IC, тревожностью, стрессом, гиперчувствительностью и паническими атаками. Биопсия стенок мочевого пузыря у пациентов с IC может выявить наличие тучных клеток. Тучные клетки, содержащие гранулы гистамина, реагируют на аллергические стимулы. Согласно этой теории, тучные клетки активируются в ответ на обнаружение антигенов в стенке мочевого пузыря. Активация тучных клеток вызывает высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления. Кроме того, предполагается другой механизм – повышенная активность неспецифических нервов в стенке мочевого пузыря. Неизвестный токсин или стимул может активировать нервы в стенке мочевого пузыря, вызывая высвобождение нейропептидов. Эти нейропептиды могут запускать вторичный каскад, стимулирующий боль в стенке мочевого пузыря, а также другие возможные расстройства. К-Cl тест, также известный как тест на чувствительность к калию, больше не рекомендуется. Этот тест использует слабый раствор калия для оценки целостности стенки мочевого пузыря. В сложных случаях может быть полезно проведение гидродистензии с цистоскопией. Однако исследователи установили, что визуальный осмотр стенки мочевого пузыря после его растяжения не является специфичным для IC/BPS, и сам тест может способствовать развитию небольших гломеруляций (петехиальных кровоизлияний), часто встречающихся при IC/BPS. Таким образом, диагноз IC/BPS ставится на основании исключения, а также на основе анализа клинических симптомов. В 2006 году общество ESSIC предложило более строгие и требовательные методы диагностики с четкими критериями классификации, чтобы избежать путаницы с другими схожими состояниями. В частности, требуется наличие боли, связанной с мочевым пузырем, в сочетании с еще одним симптомом со стороны мочеиспускания. Таким образом, пациенты, страдающие только учащенным мочеиспусканием или императивными позывами, исключаются из диагноза. Во-вторых, настоятельно рекомендуется исключить заболевания с похожими симптомами посредством обширного и дорогостоящего комплекса обследований, включающего: (А) сбор анамнеза и физикальный осмотр, (Б) анализ мочи по дип-тестам, различные посевы мочи и определение уровня ПСА в сыворотке у мужчин старше 40 лет, (С) урофлоуметрию и определение остаточного объема мочи после мочеиспускания с помощью ультразвукового исследования, и (D) цистоскопию. Диагноз IC/BPS подтверждается гидродистензией во время цистоскопии с последующей биопсией. Также предлагается система оценки, основанная на физических изменениях в мочевом пузыре.

The cause of IC/BPS is not known. However, several explanations have been proposed and include the following: autoimmune theory, nerve theory, mast cell theory, leaky lining theory, infection theory, and a theory of production of a toxic substance in the urine. Other suggested etiological causes are neurologic, allergic, genetic, and stress psychological. In addition, recent research shows that those with IC may have a substance in the urine that inhibits the growth of cells in the bladder epithelium. When the surface glycosaminoglycan (GAG) layer is damaged (via a urinary tract infection (UTI), traumatic injury, etc. ), urinary chemicals can "leak" into surrounding tissues, causing pain, inflammation, and urinary symptoms. Oral medications like pentosan polysulfate and medications placed directly into the bladder via a catheter sometimes work to repair and rebuild this damaged/wounded lining, allowing for a reduction in symptoms. Most literature supports the belief that IC's symptoms are associated with a defect in the bladder epithelium lining, allowing irritating substances in the urine to penetrate into the bladder—a breakdown of the bladder lining (also known as the adherence theory). Deficiency in this glycosaminoglycan layer on the surface of the bladder results in increased permeability of the underlying submucosal tissues. Numerous studies have noted the link between IC, anxiety, stress, hyper responsiveness, and panic. Biopsies on the bladder walls of people with IC may contain mast cells. Mast cells, which contain histamine granules, respond to allergic stimuli. In this theory, Mast cells are activated in response to antigen detection in the bladder wall. The activation of mast cells triggers the release of histamine, amongst other inflammatory mediators. Additionally, another proposed mechanism is increased activity of unspecified nerves in the bladder wall. An unknown toxin or stimuli may activate nerves within the bladder wall, causing the release of neuropeptides. These neuropeptides can induce a secondary cascade which stimulates pain in the bladder wall. as well as other potential disorders. The KCl test, also known as the potassium sensitivity test, is no longer recommended. The test uses a mild potassium solution to evaluate the integrity of the bladder wall. For complicated cases, the use of hydrodistention with cystoscopy may be helpful. Researchers, however, determined that this visual examination of the bladder wall after stretching the bladder was not specific for IC/BPS and that the test, itself, can contribute to the development of small glomerulations (petechial hemorrhages) often found in IC/BPS. Thus, a diagnosis of IC/BPS is one of exclusion, as well as a review of clinical symptoms. In 2006, the ESSIC society proposed more rigorous and demanding diagnostic methods with specific classification criteria so that it cannot be confused with other, similar conditions. Specifically, they require that a person must have pain associated with the bladder, accompanied by one other urinary symptom. Thus, a person with just frequency or urgency would be excluded from a diagnosis. Secondly, they strongly encourage the exclusion of confusable diseases through an extensive and expensive series of tests including (A) a medical history and physical exam, (B) a dipstick urinalysis, various urine cultures, and a serum PSA in men over 40, (C) flowmetry and post void residual urine volume by ultrasound scanning and (D) cystoscopy. A diagnosis of IC/BPS would be confirmed with a hydrodistention during cystoscopy with biopsy. They also propose a ranking system based upon the physical findings in the bladder.

Дифференциальная диагностика

Симптомы интерстициального цистита/болезненного синдрома мочевого пузыря (ИК/БПС) часто ошибочно принимают за инфекцию мочевыводящих путей. Однако не было доказано, что ИК/БПС вызывается бактериальной инфекцией, и антибиотики неэффективны в его лечении. У мужчин ИК/БПС часто ошибочно диагностируют как хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/ХПБ), а у женщин – как эндометриоз и миому матки.

Лекарства

В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании антигистамин гидроксизин не продемонстрировал превосходства над плацебо в лечении людей с интерстициальным циститом (ИК). Хотя патент существует на использование дулоксетина при ИК, и известно, что он облегчает невропатическую боль. Ингибитор кальцинеурина циклоспорин А изучался в качестве средства лечения интерстициального цистита благодаря его иммуносупрессивным свойствам. Проспективное рандомизированное исследование показало, что циклоспорин А более эффективен в лечении симптомов ИК, чем пентозан полисульфат, но также вызывал больше побочных эффектов. Это может приводить к сенсибилизации тазовой области, вызывая цикл мышечного напряжения и усиление нейрологической обратной связи (нейропатическая сенсибилизация), форму миофасциального болевого синдрома. Современные протоколы, такие как протокол Уайза-Андерсона, в основном направлены на растяжки для снятия напряжения с перенапряженных мышц в области таза или анального канала (обычно называемых триггерными точками), физиотерапию этой области и прогрессивную релаксационную терапию для снижения вызывающего стресса. Дисфункция тазового дна – относительно новая область специализации для физиотерапевтов во всем мире. Цель терапии – расслабить и удлинить мышцы тазового дна, а не напрячь и/или укрепить их, как при лечении недержания мочи. Следовательно, традиционные упражнения, такие как упражнения Кегеля, используемые для укрепления мышц таза, могут провоцировать боль и дополнительное мышечное напряжение. Специально обученный физиотерапевт может провести непосредственную, мануальную оценку мышц как снаружи, так и внутри. Терапевтический валик также может использоваться для выполнения миофасциального релиза мышц тазового дна, обеспечивая облегчение.

Хирургические операции

Хирургия редко применяется при интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря (ИК/СБМП). Хирургическое вмешательство крайне непредсказуемо и рассматривается как крайняя мера для лечения тяжелых, не поддающихся терапии случаев интерстициального цистита. Также применялись стимуляторы для перкутанной стимуляции большеберцового нерва, с переменным успехом. Перкутанная стимуляция корешков сакральных нервов позволила добиться статистически значимых улучшений по нескольким параметрам, включая уменьшение боли. Имеются предварительные данные о том, что иглоукалывание может облегчать боль, связанную с ИК/СБМП, в составе комплексного лечения. Несмотря на недостаток контролируемых исследований альтернативной медицины при ИК/СБМП, сообщается о "достаточно хороших результатах" при сочетании иглоукалывания с другими методами лечения. Биологическая обратная связь, техника релаксации, направленная на помощь людям в контроле функций автономной нервной системы, продемонстрировала некоторую эффективность в облегчении боли, связанной с ИК/СБМП, в рамках мультимодального подхода, который может также включать медикаментозное лечение или гидродистензию мочевого пузыря.

Прогноз

ИК/БПС оказывает глубокое влияние на качество жизни. Финское эпидемиологическое исследование 2007 года показало, что две трети женщин с умеренным или высоким риском интерстициального цистита сообщили об ухудшении качества жизни, а 35% пациентов с ИК/БПС отметили влияние на их половую жизнь. Другие исследования продемонстрировали, что влияние ИК/БПС на качество жизни значительно.

Международное признание интерстициального цистита возросло, и недавно были проведены международные урологические конференции для обсуждения неоднородности диагностических критериев. В Соединенных Штатах Америки ИК/БПС теперь официально признан и имеет код инвалидности.

Эпидемиология

ИК/БПС поражает мужчин и женщин всех культур, социально-экономического положения и возраста. Хотя ранее считалось, что это заболевание характерно для женщин в период менопаузы, все больше мужчин и женщин диагностируются в возрасте двадцати лет и младше. ИК/БПС не является редким заболеванием. Первые исследования показывали, что распространенность ИК/БПС варьируется от 1 случая на 100 000 человек до 5,1 случая на 1000 человек в общей популяции. В последние годы научное сообщество значительно углубило понимание эпидемиологии интерстициального цистита. Недавние исследования выявили, что от 2,7 до 6,53 миллиона женщин в США испытывают симптомы ИК, и до 12% женщин могут иметь ранние признаки ИК/БПС. Дальнейшие исследования показали, что заболевание встречается у мужчин гораздо чаще, чем предполагалось ранее – от 1,8 до 4,2 миллиона мужчин испытывают симптомы интерстициального цистита. В Соединенных Штатах это состояние официально признано инвалидностью.

История

Филадельфийский хирург Джозеф Пэрриш опубликовал самую раннюю запись об интерстициальном цистите в 1836 году, описав три случая тяжелых симптомов нижних мочевых путей без наличия камня в мочевом пузыре. В 2002 году Соединенные Штаты внесли поправки в Закон о социальном обеспечении, включив интерстициальный цистит в перечень заболеваний, дающих право на инвалидность. В 2009 году японская исследовательская группа опубликовала первое руководство по диагностике и лечению интерстициального цистита. Американская урологическая ассоциация выпустила первое американское клиническое руководство по диагностике и лечению ИК/БПС в 2011 году и впоследствии (в 2014 и 2022 годах) обновляла его для поддержания уровня медицинской помощи в соответствии с развитием знаний об ИК/БПС.

Имена

Первоначально называвшийся интерстициальным циститом, это заболевание было переименовано в интерстициальный цистит/синдром боли в мочевом пузыре (IC/BPS) в период с 2002 по 2010 год. В 2007 году Национальный институт диабета и заболеваний пищеварительной системы и почек (NIDDK) начал использовать обобщающий термин синдром хронической боли в малом тазу (UCPPS) для обозначения синдромов боли в малом тазу, связанных с мочевым пузырем (например, интерстициальный цистит/синдром боли в мочевом пузыре) и с предстательной железой или тазом (например, хронический простатит/синдром хронической боли в малом тазу). В 2008 году, помимо IC/BPS, также использовались такие термины, как болевой синдром мочевого пузыря, синдром боли в мочевом пузыре и синдром гиперчувствительности мочевого пузыря, как по отдельности, так и в различных комбинациях. Эти различные термины используются в разных странах мира. Термин "интерстициальный цистит" является основным термином, используемым в МКБ-10 и MeSH. Гровер и др. отметили: "Международное общество континенции назвало это заболевание интерстициальным циститом/болевым синдромом мочевого пузыря (IC/PBS) в 2002 году [Abrams et al. 2002], в то время как Многонациональная ассоциация по изучению интерстициального цистита обозначила его как болевой синдром мочевого пузыря/интерстициальный цистит (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. Недавно Европейское общество по изучению интерстициального цистита (ESSIC) предложило термин "синдром боли в мочевом пузыре" (BPS) [van de Merwe et al. 2008]".