Система моральных принципов в медицине

Введение

Система моральных принципов медицинской практики.

Медицинская этика – это прикладная отрасль этики, анализирующая практику клинической медицины и связанные с ней научные исследования. Медицинская этика основывается на наборе ценностей, к которым специалисты могут обращаться в случае возникновения сомнений или конфликтов. Эти ценности включают уважение к автономии, принцип «не навреди», благодеяние и справедливость. Эти принципы позволяют врачам, медицинским работникам и семьям разработать план лечения и совместно стремиться к общей цели. Эти четыре ценности не имеют иерархии по важности или значимости, и все они отражают ценности, относящиеся к медицинской этике. Однако может возникнуть конфликт, требующий установления приоритетов в этической системе, когда некоторые моральные принципы перевешивают другие с целью принятия наилучшего морального решения в сложной медицинской ситуации. Медицинская этика особенно актуальна при принятии решений о принудительном лечении и помещении под наблюдение. Существует несколько кодексов поведения. Клятва Гиппократа определяет основные принципы для медицинских работников. И Декларация Хельсинки (1964 г.), и Нюрнбергский кодекс (1947 г.) – два широко известных и уважаемых документа, вносящих вклад в медицинскую этику. Другие важные вехи в истории медицинской этики включают дело Ро против Уэйда 1973 года и развитие гемодиализа в 1960-х годах. С появлением гемодиализа, но при ограниченном количестве аппаратов для лечения пациентов, возник этический вопрос о том, каких пациентов лечить, а каких нет, и какие факторы учитывать при принятии такого решения. В последнее время новые методы редактирования генов, направленные на лечение, профилактику и излечение заболеваний с использованием генной инженерии, поднимают важные моральные вопросы об их применении в медицине и лечении, а также о социальных последствиях для будущих поколений, но остаются спорными из-за ассоциаций с евгеникой. По мере развития и изменения этой области на протяжении истории, акцент остается на справедливом, взвешенном и моральном мышлении во всех культурных и религиозных контекстах во всем мире. В 1903, 1912 и 1947 годах в оригинальный документ были внесены поправки. Однако некоторые считают, что рекомендации Персиваля относительно консультаций с врачом чрезмерно защищают репутацию лечащего врача. Джеффри Берлант – один из таких критиков, который рассматривает кодексы Персиваля о консультациях с врачами как ранний пример антиконкурентной, «гильдийной» природы врачебного сообщества. Кроме того, с середины XIX века до XX века отношения между врачом и пациентом, которые когда-то были более близкими, стали менее заметными и менее интимными, что иногда приводило к врачебным ошибкам, снижению общественного доверия и переходу от патерналистской модели врача к современной ориентации на автономию пациента и самоопределение. В 1815 году парламент Соединенного Королевства принял Закон об аптекарях, который ввел обязательное обучение и формальную квалификацию для аптекарей того времени под лицензией Общества аптекарей. Это стало началом регулирования медицинской профессии в Великобритании. В 1847 году Американская медицинская ассоциация приняла свой первый кодекс этики, который во многом основывался на работе Персиваля. Хотя светская область во многом заимствовала из католической медицинской этики, в XX веке отчетливый либеральный протестантский подход был сформулирован такими мыслителями, как Джозеф Флетчер. В 1960-х и 1970-х годах, опираясь на либеральную теорию и процессуальную справедливость, дискурс медицинской этики претерпел драматический сдвиг и во многом трансформировался в биоэтику. Известные случаи медицинской этики включают:
Дерматологические эксперименты Альберта Клигмана
Терапия глубоким сном
Судебный процесс врачей
Дело Гринберга против Исследовательского института детской больницы Майами
Генриетта Лакс
Исследование инъекций рака Честера М. Саутама
Эксперименты с облучением людей
Джесси Гелсингер
Дело Мура против регентов Калифорнийского университета
Хирургическое удаление частей тела для улучшения психического здоровья
Медицинские эксперименты над афроамериканцами
Эксперимент Милгрэма
Эксперименты с радиоактивным йодом
«Монстровое исследование»
Инъекции плутония
Дело Дэвида Раймера
Стэнфордский тюремный эксперимент
Эксперимент по сифилису в Таскиги
Школа Виллоубрук
Сбор образцов крови у народа Яномами
Тьма в Эльдорадо

С 1970-х годов растущее влияние этики в современной медицине проявляется в увеличении использования институциональных наблюдательных советов для оценки экспериментов на людях, создании больничных этических комитетов, расширении роли клинических этиков и интеграции этики во многие учебные программы медицинских вузов.

Значения

Общая структура, используемая при анализе медицинской этики, – это подход "четырех принципов", предложенный Томом Бошампом и Джеймсом Чайлдрессом в их учебнике "Принципы биомедицинской этики". Он признает четыре основных моральных принципа, которые следует оценивать и сопоставлять друг с другом, учитывая сферу их применения. Эти четыре принципа:

Уважение автономии – пациент имеет право отказаться от лечения или выбрать его. Благодеяние – врач должен действовать в наилучших интересах пациента. Некоторые высказывают сомнения в том, что реакция против исторически чрезмерного патернализма в пользу автономии пациента помешала надлежащему применению мягкого патернализма, что негативно сказалось на результатах лечения для некоторых пациентов. Определение автономии – это способность человека принимать рациональное, не подверженное влиянию решение. Следовательно, можно утверждать, что автономия является общим показателем здорового разума и тела. Прогрессирование многих терминальных заболеваний характеризуется потерей автономии в различных формах и степенях. Например, деменция, хроническое и прогрессирующее заболевание, поражающее мозг, может вызывать потерю памяти и снижение рационального мышления, что почти всегда приводит к утрате автономии. Психиатров и клинических психологов часто просят оценить способность пациента принимать решения, касающиеся жизни и смерти, в конце жизни. Лица с психическими расстройствами, такими как делирий или клиническая депрессия, могут быть неспособны принимать решения о прекращении жизни. В отношении этих лиц запрос об отказе от лечения может рассматриваться с учетом их состояния. Если нет четких предварительных указаний об обратном, лицам, лишенным дееспособности, оказывается помощь в соответствии с их наилучшими интересами. Это предполагает оценку с участием людей, которые лучше всего знают человека, чтобы определить, какие решения он принял бы, если бы сохранил дееспособность. Лица, обладающие дееспособностью принимать решения о прекращении жизни, могут отказаться от лечения, понимая, что это может сократить их жизнь. Психиатры и психологи могут быть привлечены для поддержки процесса принятия решений.

Благотворительность

Благотворительность – это действия, направленные на благополучие других. В медицинском контексте это означает принятие мер, которые служат наилучшим интересам пациентов и их семей. Это отчасти связано с тем, что воодушевлённые практики склонны применять методы лечения, которые, по их мнению, принесут пользу, не оценив их предварительно должным образом, чтобы убедиться в отсутствии вреда для пациента. В результате пациентам был нанесён значительный вред, как гласит поговорка: «Лечение прошло успешно, но пациент умер». Не только не причинение вреда важнее, чем причинение блага, но и важно знать, насколько вероятно, что ваше лечение навредит пациенту. Поэтому врач должен не только не назначать лекарства, о вреде которых ему известно, – он или она не должны назначать лекарства (или иным образом лечить пациента), если не уверен(а), что лечение вряд ли будет вредным; или, по крайней мере, пациент понимает риски и преимущества, и что ожидаемая польза перевешивает ожидаемые риски. Однако на практике многие методы лечения сопряжены с определённым риском. В некоторых ситуациях, например, в безнадёжных случаях, когда исход без лечения будет тяжёлым, рискованное лечение, которое имеет высокую вероятность причинения вреда пациенту, может быть оправданным, поскольку риск отсутствия лечения также весьма вероятен и может нанести вред. Таким образом, принцип «не навреди» не является абсолютным и уравновешивается принципом благотворительности (причинения блага), поскольку совокупное воздействие этих двух принципов часто приводит к двойственному эффекту (подробнее описано в следующем разделе). Даже такие базовые действия, как взятие образца крови или инъекция лекарственного препарата, причиняют вред организму пациента. Эвтаназия также противоречит принципу благотворительности, поскольку смерть пациента наступает в результате медицинского вмешательства врача.

Двойной эффект

Двойной эффект относится к двум типам последствий, которые может повлечь за собой одно действие, и в медицинской этике обычно рассматривается как сочетание принципов благодеяния и ненанесения вреда. Распространенным примером этого явления является использование морфина или других анальгетиков у умирающего пациента. Такое применение морфина может благотворно облегчать боль и страдания пациента, одновременно оказывая вредное воздействие, сокращая его жизнь из-за угнетения дыхательной системы.

Уважение прав человека

Эра прав человека началась с создания Организации Объединенных Наций в 1945 году, которой было поручено содействие правам человека. Всеобщая декларация прав человека (1948) стала первым крупным документом, определяющим права человека. Медицинские врачи несут этическую обязанность защищать права человека и человеческое достоинство пациента, поэтому появление документа, определяющего права человека, оказало влияние на медицинскую этику. Большинство кодексов медицинской этики теперь требуют уважения прав пациента. Совет Европы содействует верховенству права и соблюдению прав человека в Европе. Совет Европы принял Европейскую конвенцию о правах человека и биомедицине (1997) с целью создания единого кодекса медицинской этики для своих 47 государств-членов. Конвенция применяет международное право в области прав человека к медицинской этике. Она обеспечивает особую защиту физической неприкосновенности для тех, кто не способен выразить согласие, включая детей. Изъятие органов или тканей у лица, не имеющего возможности дать согласие в соответствии со статьей 5, не допускается. По состоянию на декабрь 2013 года конвенция была ратифицирована или к ней присоединились двадцать девять государств-членов Совета Европы. Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) также способствует защите прав человека и человеческого достоинства. По мнению ЮНЕСКО, «Декларации – это еще один способ определения норм, не подлежащих ратификации. Как и рекомендации, они устанавливают универсальные принципы, которым сообщество государств стремится придать максимальный авторитет и обеспечить максимально широкую поддержку». ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о правах человека и биомедицине (2005) для продвижения применения международного права в области прав человека в медицинской этике. Декларация обеспечивает особую защиту прав человека для недееспособных лиц. При применении и развитии научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий необходимо учитывать уязвимость человека. Особо уязвимые лица и группы должны быть защищены, а их личная неприкосновенность уважаться.

Солидарность

Индивидуалистические стандарты автономии и личных прав человека в контексте социальной справедливости, принятые в англосаксонском сообществе, противоречат и в то же время могут дополнять концепцию солидарности, которая ближе к европейскому подходу к здравоохранению, ориентированному на общество, всеобщее благосостояние и бескорыстное стремление обеспечить равный доступ к медицинской помощи для всех. В Соединенных Штатах преобладают индивидуалистические и ориентированные на личную выгоду нормы в здравоохранении, тогда как в других странах, включая европейские, больше ценится уважение к обществу и личная поддержка в вопросах бесплатного здравоохранения. Важно осознавать, что понятие нормы относительно и что признание этой неопределенности в здравоохранении необходимо для более взвешенного подхода к медицине и понимания сложных, порой необычных клинических случаев. По всему миру существуют различные организации, которые выступают за изменение законодательства в отношении врачебной помощи в прекращении жизни, или PAD. Примерами таких организаций являются общество Хемлок в Соединенных Штатах и кампания "Достоинство в смерти" в Великобритании. Эти группы полагают, что врачам следует предоставлять право прекратить жизнь пациента только в том случае, если пациент находится в сознании и способен принимать самостоятельные решения, осведомлен о возможностях альтернативного лечения и добровольно выразил желание прекратить свою жизнь или запросил средства для этого. Эта точка зрения вызывает споры в других регионах мира. Например, в штате Луизиана предоставление советов или средств для прекращения жизни человека считается уголовным преступлением и может квалифицироваться как тяжкое преступление. В судах штата это преступление приравнивается к непредумышленному убийству. Те же законы действуют в штатах Миссисипи и Небраска.

Информированное согласие

Информированное согласие – это право пациента на получение информации, имеющей отношение к предлагаемому лечению, чтобы он мог принять взвешенное и добровольное решение относительно своего лечения. Чтобы дать информированное согласие, пациент должен быть способен принимать решения относительно своего лечения и должен быть ознакомлен с соответствующей информацией о предлагаемом лечении, включая его суть и цель, а также с возможными рисками, побочными эффектами и потенциальной пользой всех вариантов и альтернатив. Получив и поняв эту информацию, пациент может принять полностью осознанное решение – дать согласие на лечение или отказаться от него. В определенных обстоятельствах требование об информированном согласии может быть отменено, в частности, но не ограничиваясь этим, в случаях неотложной медицинской помощи или недееспособности пациента. Этический принцип информированного согласия также применяется в клинических исследованиях: все участники исследования должны добровольно принять решение об участии после получения полной информации обо всех существенных аспектах исследования, необходимых для принятия решения об участии или отказе от него. Информированное согласие является как этическим, так и юридическим обязательством; если надлежащее согласие не получено перед проведением процедуры, лечения или участием в исследовании, медицинские работники могут нести ответственность за причинение вреда и/или другие правонарушения. В Соединенных Штатах информированное согласие регулируется как федеральным, так и законодательством штатов, и конкретные требования к получению информированного согласия различаются в зависимости от штата.

Конфиденциальность

Конфиденциальность обычно применяется к беседам между врачами и пациентами. Эта концепция общеизвестна как врачебная тайна. Законодательство запрещает врачам раскрывать содержание своих бесед с пациентами, даже давая показания под присягой в суде. В Соединенных Штатах конфиденциальность закреплена Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года, известным как HIPAA, в частности, Правилом о конфиденциальности, а также различными законами штатов, некоторые из которых более строгие, чем HIPAA. Однако с течением времени было сделано множество исключений из этих правил. Например, во многих штатах врачи обязаны сообщать в полицию об огнестрельных ранениях, а в Департамент транспортных средств – о водителях, управляющих транспортным средством в состоянии опьянения. Конфиденциальность также ставится под сомнение в случаях диагностики у пациента заболевания, передающегося половым путем, если пациент отказывается сообщить о диагнозе своему супругу, а также при прерывании беременности у несовершеннолетней пациентки без ведома ее родителей. Во многих штатах США существуют законы, регулирующие уведомление родителей о несовершеннолетних абортах. Специалисты в области психического здоровья в некоторых странах обязаны предупреждать тех, кого, по их мнению, пациенты могут представлять опасность. Традиционно медицинская этика рассматривала соблюдение конфиденциальности как непреложный принцип медицинской практики. Однако в последнее время критики, такие как Джейкоб Аппел, выступают за более гибкий подход к этому принципу, признающий необходимость гибкости во многих ситуациях. Конфиденциальность является важным вопросом в этике первичной медико-санитарной помощи, где врачи лечат многих пациентов из одной семьи и сообщества, и где третьи лица часто запрашивают информацию из обширной медицинской базы данных, обычно собираемой в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Конфиденциальность и Интернет

Всё чаще медицинские исследователи изучают активность в онлайн-среде, такой как дискуссионные форумы и доски объявлений, и вызывает опасение, что требования информированного согласия и конфиденциальности не всегда соблюдаются, хотя некоторые руководства и существуют. Однако, возникла проблема раскрытия информации. Исследователи стремятся цитировать первоисточники для подтверждения своих аргументов, но это может иметь негативные последствия, если личность пациента не остается конфиденциальной. Цитаты и другая информация о сайте могут быть использованы для идентификации пациента, и исследователи сообщают о случаях, когда участники сайта, блогеры и другие использовали эту информацию как «подсказки» в игре, чтобы установить личность автора. Некоторые исследователи применяют различные методы «тщательной маскировки». Медицинские учреждения несут ответственность за обеспечение безопасности личных медицинских данных онлайн-посетителей от коммерциализации и передачи фармацевтическим компаниям, организациям, ведущим профессиональные записи, и страховым компаниям. Онлайн-диагностика создает у пациентов впечатление, что врачи в некоторых регионах напрямую зависят от фармацевтических компаний, предлагая диагнозы, удобные с точки зрения патентных прав на лекарства. Врачи и фармацевтические компании конкурируют за высокие позиции в поисковых системах, чтобы снизить затраты на продажу лекарств, практически не вовлекая пациентов в этот процесс. С расширением онлайн-платформ здравоохранения, легитимность онлайн-практиков и ответственность за конфиденциальность сталкиваются с уникальными вызовами, такими как онлайн-папарацци, информационные брокеры, промышленные шпионы и нелицензированные поставщики информации, работающие вне традиционных медицинских норм ради прибыли. Американская медицинская ассоциация (AMA) утверждает, что медицинские веб-сайты обязаны обеспечивать конфиденциальность онлайн-посетителей и защищать записи пациентов от коммерциализации и передачи страховым компаниям, работодателям и маркетинговым агентствам. [40] В связи с быстрым объединением здравоохранения, бизнес-практик, информационных технологий и электронной коммерции для создания этих онлайн-диагностических веб-сайтов, необходимо поддерживать этические стандарты конфиденциальности системы здравоохранения на должном уровне. В ближайшие годы Министерство здравоохранения и социальных служб заявило о намерении законно защищать онлайн-конфиденциальность и цифровой обмен электронными медицинскими картами (EMR) пациентов в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). [41] В будущем необходимо разработать надежные механизмы управления и подотчетности для цифровых экосистем здравоохранения, включая потенциальные платформы здравоохранения в метавселенной, чтобы обеспечить соблюдение самых высоких этических стандартов в отношении медицинской конфиденциальности и данных о пациентах.

Контроль, урегулирование и обеспечение исполнения

В Великобритании медицинская этика входит в программу обучения врачей и хирургов, а игнорирование этических принципов может повлечь за собой лишение врачей права заниматься медицинской практикой по решению Службы медицинских специалистов. Для обеспечения соблюдения надлежащих этических норм в больницах эффективная аккредитация требует учета этических аспектов, таких как честность врачей, конфликт интересов, этика научных исследований и этика трансплантации органов.

Руководящие принципы

Существует обширная документация, посвященная истории и необходимости Хельсинкской декларации. Первым сводом этических норм для исследований, включая медицинскую этику, стал Нюрнбергский кодекс. Этот документ был тесно связан с нацистскими военными преступлениями, поскольку был представлен в 1947 году, и поэтому оказал незначительное влияние на регулирование практики. Эта проблема обусловила необходимость создания Декларации. Существуют значительные различия между Нюрнбергским кодексом и Хельсинкской декларацией, в том числе в стиле изложения. Нюрнбергский кодекс был написан очень кратко и содержал простое объяснение. Хельсинкская декларация, напротив, написана с подробными разъяснениями и включает множество конкретных комментариев. В Соединенном Королевстве Общий медицинский совет предоставляет четкие современные руководящие указания в форме заявления "О хорошей медицинской практике". Британские врачи часто обращаются за консультацией по этическим вопросам в другие организации, такие как Общество защиты врачей и ряд университетских кафедр.

Культура и язык

По мере того, как все больше людей из разных культурных и религиозных слоев переезжают в другие страны, в том числе в Соединенные Штаты, становится все более важным проявлять культурную чуткость ко всем сообществам, чтобы обеспечить наилучшее медицинское обслуживание для каждого. Недостаток знаний о культуре может приводить к недопониманию и даже неадекватному лечению, что, в свою очередь, может повлечь за собой этические проблемы. Распространенная жалоба пациентов – ощущение, что их не слышат или не понимают. В последнее время все больший интерес вызывает подход, известный как «нарративная медицина», поскольку он обладает потенциалом для улучшения коммуникации между врачом и пациентом и понимания точки зрения пациента. Анализ историй пациента или его повседневной жизни, в отличие от стандартизации и сбора данных, может помочь лучше понять индивидуальные потребности каждого пациента в отношении его заболевания. Без этой информации многим врачам сложно правильно учитывать культурные различия, которые могут быть между двумя разными пациентами, и, следовательно, они могут ставить диагноз или рекомендовать лечение, которое является культурно нечувствительным или неподходящим. Иными словами, рассказ пациента может выявить информацию и предпочтения, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными.

Медицинский гуманизм

Чтобы решить проблему незащищенных, необразованных сообществ, испытывающих нужду в питании, жилье и здравоохранении, с которыми сталкивается значительная часть мира сегодня, некоторые утверждают, что необходимо вернуться к этическим ценностям, чтобы создать основу для достижения разумного понимания, которое будет стимулировать приверженность и мотивацию к улучшению факторов, вызывающих преждевременную смерть, как цели в глобальном сообществе. Считается, что такие факторы, как бедность, окружающая среда и образование, находятся вне контроля отдельных государств или людей, и поэтому эта ответственность по умолчанию ложится на глобальные сообщества, способные оказать помощь нуждающимся. Примерами этого могут служить отношения между гуманитарными работниками, стиль одежды или недостаток знаний о местной культуре и обычаях. Гуманитарная практика в регионах с недостаточным уровнем помощи также может порождать другие сложные этические дилеммы, связанные с принципами благодеяния и непричинения вреда. Гуманитарная практика основана на предоставлении более качественного медицинского оборудования и ухода сообществам, в странах которых не обеспечивается надлежащая медицинская помощь. Проблемы с оказанием медицинской помощи нуждающимся сообществам иногда могут быть связаны с религиозными или культурными убеждениями, препятствующими проведению определенных процедур или приему определенных лекарств. С другой стороны, может возникнуть и требование проведения определенных процедур определенным образом, обусловленное религиозными или культурными верованиями. Этическая дилемма возникает из-за культурных различий между сообществами, оказывающими помощь людям с проблемами в сфере здравоохранения, и обществами, получающими эту помощь. Права женщин, информированное согласие и образование в области здравоохранения становятся предметом споров, поскольку некоторые необходимые методы лечения противоречат общественным нормам, а некоторые культурные традиции включают практики, противоречащие гуманитарным усилиям. Это приводит некоторых к убеждению, что настоящая реформа здравоохранения начинается с культурной реформы, привычек и общего образа жизни. Это связано с пониманием страдания, причинно-следственных связей и представления об отсутствии начала или конца жизни, а вместо этого – о бесконечном цикле перерождений. Это может существенно влиять на принятие медицинских решений членами семьи, поскольку диагнозы не всегда сообщаются умирающим или больным, пожилые люди должны быть окружены заботой и представлены своими детьми, а врачи должны действовать в патерналистской манере. Поскольку многие верят, что вера и высшая сила обладают исцеляющей силой, врач часто рассматривается лишь как помощник или посредник в процессе исцеления или оказания медицинской помощи.

Передача

Было показано, что врачи, получающие доход за направление пациентов на медицинские обследования, направляют больше пациентов на такие обследования. Эта практика запрещена Этическим кодексом Американского колледжа врачей. Разделение гонораров и выплата комиссий с целью привлечения пациентов считаются неэтичными и неприемлемыми в большинстве стран мира.

Отношения с поставщиками

Исследования показывают, что на врачей могут оказывать влияние стимулы со стороны фармацевтических компаний, включая подарки и питание. Программы непрерывного медицинского образования (CME), финансируемые индустрией, влияют на модели назначения лекарственных препаратов. Многие пациенты, опрошенные в одном исследовании, согласились с тем, что подарки врачей от фармацевтических компаний влияют на их практику назначения лекарств. Растущее движение среди врачей направлено на снижение влияния маркетинга фармацевтической промышленности на медицинскую практику, что подтверждается запретом Стэнфордского университета на обеды и подарки, спонсируемые фармацевтическими компаниями. Другие учебные заведения, запретившие подарки и питание, спонсируемые фармацевтической промышленностью, включают в себя медицинские учреждения имени Джона Хопкинса, Мичиганский университет, Университет Пенсильвании и Йельский университет.

Лечение членов семьи

Американская медицинская ассоциация (АМА) заявляет, что "врачи, как правило, не должны лечить себя или членов своей ближайшей семьи". Этот кодекс призван защитить как пациентов, так и врачей, поскольку профессиональная объективность может быть нарушена, когда врач лечит близкого человека. Исследования, проведенные различными медицинскими организациями, показали, что родственные связи с пациентом могут приводить к увеличению количества диагностических исследований и затрат. Многие врачи все же лечат своих родственников. Врачи, поступающие так, должны проявлять особую бдительность, чтобы избежать конфликта интересов или ненадлежащего лечения. Врачам, лечащим членов семьи, необходимо учитывать противоречивые ожидания и дилеммы, возникающие при лечении родственников, поскольку общепринятые принципы медицинской этики могут оказаться не столь обязательными, когда речь идет о серьезном заболевании близкого человека.

Сексуальные отношения

Сексуальные отношения между врачами и пациентами могут создавать этические конфликты, поскольку сексуальное согласие может вступать в противоречие с фидуциарной обязанностью врача. В рамках различных медицинских дисциплин проводятся исследования, направленные на выявление случаев сексуального неправомерного поведения врачей по отношению к пациентам. Результаты этих исследований указывают на то, что в некоторых областях медицины такие нарушения встречаются чаще, чем в других. Например, психиатры и акушеры-гинекологи характеризуются более высоким уровнем сексуальных проступков. Нарушение этических норм во взаимоотношениях между врачом и пациентом также связано с возрастом и полом обеих сторон. Сообщения о сексуальных проступках чаще поступают в отношении врачей мужского пола в возрасте 40–59 лет, а значительную часть жертв составляют женщины в возрасте 20–39 лет. Врачи, вступающие в сексуальные отношения с пациентами, рискуют лишиться медицинской лицензии и понести уголовную ответственность. По оценкам начала 1990-х годов, от 2 до 9% врачей нарушали это правило. В некоторых юрисдикциях сексуальные отношения врачей с родственниками пациентов также могут быть запрещены, хотя этот запрет вызывает споры.

Бесполезность

В некоторых больницах медицинская бессмысленность определяется как лечение, не способное принести пользу пациенту. Важная часть соблюдения медицинской этики заключается в попытках избежать бессмысленности, руководствуясь принципом «не навреди». Что следует делать, если у пациента нет шансов на выживание или улучшение состояния от потенциального лечения, но члены семьи настаивают на проведении интенсивной терапии? Ранее в некоторых публикациях бессмысленность определялась как менее чем один процент вероятности выживания пациента. Некоторые из этих случаев рассматриваются в суде. Плановые распоряжения включают в себя завещания о жизни и прочные доверенности на оказание медицинской помощи. (См. также «Не предпринимать реанимацию» и сердечно-легочную реанимацию). Во многих случаях «выраженные пожелания» пациента зафиксированы в этих распоряжениях, что обеспечивает основу для руководства членами семьи и медицинскими работниками в процессе принятия решений, когда пациент недееспособен. Не задокументированные выраженные пожелания также могут помочь в принятии решений при отсутствии плановых распоряжений, как в деле Квинлан в штате Миссури. «Замещающее суждение» – это концепция, согласно которой член семьи может давать согласие на лечение, если пациент не в состоянии (или не желает) давать согласие самостоятельно. Ключевой вопрос для лица, принимающего решение от имени пациента, не в том, «Что бы вы хотели сделать?», а «Что, по вашему мнению, хотел бы пациент в этой ситуации?». Суды поддерживали произвольные определения бессмысленности со стороны семьи, включая простое биологическое выживание, как в деле «Ребенок К» (в котором суды постановили поддерживать жизнь ребенка, родившегося только со стволом мозга вместо полноценного мозга, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, основываясь на религиозном убеждении, что необходимо сохранять любую жизнь). Закон о защите прав детей с ограниченными возможностями устанавливает государственную защиту права ребенка-инвалида на жизнь, гарантируя, что это право защищено даже вопреки воле родителей или опекунов в случаях, когда они хотят отказаться от лечения.