Введение

Раковая опухоль, возникающая в слизистой оболочке желудка.

Наиболее распространенной причиной является инфекция бактерией Helicobacter pylori, которая обуславливает более 60% случаев. Определенные штаммы H. pylori несут больший риск, чем другие. Примерно в 10% случаев заболевание имеет семейную предрасположенность, а от 1% до 3% случаев обусловлены наследственными генетическими синдромами, такими как наследственный диффузный рак желудка. При своевременном лечении рак желудка излечим. Для некоторых подтипов рака желудка также возможна иммунотерапия. При поздней диагностике может быть рекомендована паллиативная помощь. Прогноз часто неблагоприятный, пятилетняя выживаемость для распространенных случаев в западных странах составляет менее 10%. В Соединенных Штатах пятилетняя выживаемость составляет 31,5%, в Южной Корее – более 65%, а в Японии – более 70%, что частично связано с программами скрининга. В мировом масштабе рак желудка занимает пятое место по заболеваемости и третье – по смертности от рака, составляя 7% всех случаев и 9% всех смертей. В 2018 году заболевание было впервые диагностировано у 1,03 миллиона человек и привело к 783 000 смертей. До 1930-х годов рак желудка был одной из основных причин смерти от рака в западном мире, однако в последние десятилетия наблюдается резкое снижение заболеваемости среди молодых поколений на Западе, в то время как в Восточной Азии показатели остаются высокими. Снижение заболеваемости на Западе связывают с уменьшением потребления соленой и маринованной пищи благодаря развитию холодильной техники как способа консервирования продуктов. Наиболее часто рак желудка встречается в Восточной Азии, за которой следует Восточная Европа.

Признаки и симптомы

Рак желудка часто протекает бессимптомно (не вызывает заметных симптомов) или на ранних стадиях может проявляться только неспецифическими симптомами (которые могут встречаться и при других, связанных или несвязанных заболеваниях). К моменту, когда симптомы становятся очевидными, рак часто достигает продвинутой стадии (см. ниже) и может метастазировать (распространяться в другие, возможно, отдаленные части тела), что является одной из основных причин его относительно неблагоприятного прогноза. Рак желудка может вызывать следующие признаки и симптомы: необъяснимая тошнота, рвота, диарея и запор. Пациенты также могут испытывать необъяснимую потерю веса. Ранние стадии рака могут сопровождаться изжогой или ощущением жжения в желудке. Однако менее чем у одного из 50 пациентов, направленных на эндоскопию по поводу расстройства пищеварения, обнаруживается рак. Возможен дискомфорт в животе и снижение аппетита. Раковые опухоли желудка, которые увеличились и прорастают в окружающие ткани, могут вызывать слабость, усталость, вздутие живота после еды, боль в верхней части живота, тошноту и иногда рвоту. Дальнейшее увеличение опухоли может привести к потере веса или кровотечению – рвотой кровью или наличием крови в стуле, которое проявляется в виде черного обесцвечивания кала (мелена) и иногда вызывает анемию. Дисфагия может указывать на опухоль в области кардии или на распространение опухоли желудка в пищевод. Эти симптомы могут быть вызваны и другими проблемами, такими как вирусный гастрит, язва желудка или тропическая спру.

Факторы риска

Рак желудка может возникать по множеству причин. Он встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Эстроген может оказывать защитное действие на женщин, предотвращая развитие этого вида рака.

Инфекции

Инфекция Helicobacter pylori является ключевым фактором риска в 65–80% случаев рака желудка, но рак желудка развивается лишь у 2% людей, инфицированных H. pylori. Механизм, посредством которого H. pylori индуцирует рак желудка, потенциально включает хроническое воспаление, действие факторов вирулентности H. pylori, таких как CagA, или взаимодействие между инфекцией H. pylori и наследственными патогенными вариантами в генах, участвующих в гомологичной рекомбинации. По оценкам, вирус Эпштейна-Барра ответственен за 84 000 случаев ежегодно. Также повышенный риск связан с ВИЧ/СПИДом.

Алкоголь

Некоторые исследования также показывают повышенный риск при употреблении алкоголя.

Диета

Диетические факторы не доказаны как причины, и связь между раком желудка и различными продуктами питания и напитками незначительна. Некоторые продукты, включая жареную пищу, копчености, соленую пищу и продукты с высоким содержанием соли, мясо и переработанное мясо, связаны с повышенным риском рака желудка. Употребление свежих фруктов и овощей, цитрусовых, а также соблюдение средиземноморской диеты связано с более низким уровнем заболеваемости раком желудка, как и регулярный прием аспирина. Точный механизм, посредством которого ожирение вызывает ГЭРБ, полностью не изучен. Исследования предполагают, что повышенное потребление жиров в пище, приводящее к увеличению давления на желудок и нижний пищеводный сфинктер из-за избыточной жировой ткани, может играть роль, однако статистически значимые данные не получены. Тем не менее, риск аденокарциномы кардии желудка при наличии ГЭРБ более чем в два раза выше у людей с ожирением.

Генетика

Около 10% случаев возникают в семьях, а от 1 до 3% случаев обусловлены генетическими синдромами, такими как наследственный диффузный рак желудка. Эта мутация считается аутосомно-доминантной, то есть у половины детей носителя, вероятно, проявится та же мутация. Очень небольшой процент случаев диффузного рака желудка (см. раздел "Гистопатология" ниже) возникает из-за унаследованного дефектного гена CDH1. Генетическое тестирование и варианты лечения доступны для семей с риском.

Тяжелые металлы

Тяжелые металлы, такие как мышьяк, часто обнаруживаются в подземных водах и связаны с раком желудка. Наблюдается прямая и статистически значимая связь между концентрацией мышьяка в подземных водах и смертностью от рака желудка.

Другое

Другие факторы риска включают диабет, пернициозную анемию, болезнь Менетье (гиперпластическая, гиперсекреторная гастропатия) и кишечную метаплазию. Кроме того, полиморфизм Foxp3 (rs3761548) может вносить вклад в развитие рака желудка, влияя на активность Treg-клеток. В ретроспективном исследовании на людях было установлено, что желчный рефлюкс, вероятно, является фактором риска развития рака желудка и предраковых состояний.

Профилактика

Избавление от H. pylori у инфицированных снижает риск развития рака желудка. Метаанализ наблюдательных исследований 2014 года показал, что диета, богатая фруктами, грибами, чесноком, соей и зеленым луком, была связана со снижением риска рака желудка среди корейского населения. Небольшие дозы витаминов, особенно получаемые из здорового питания, снижают риск рака желудка. Предыдущий обзор добавок антиоксидантов не выявил подтверждающих данных и, возможно, приводил к худшим результатам. Современные технологии используются для ранней диагностики, например, на основе сывороточных маркеров.

Управление

Рак желудка трудно вылечить, если он не обнаружен на ранней стадии (до начала распространения). К сожалению, поскольку ранние стадии рака желудка обычно протекают бессимптомно, диагноз часто ставится уже при распространенной болезни. Лечение рака желудка может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию. В клинических испытаниях изучаются новые методы лечения, такие как иммунотерапия или генная терапия, а также способы повышения эффективности существующих методов.

Хирургические операции

Хирургия остается единственным методом радикального лечения рака желудка. После операции у до 70% пациентов, перенесших полную гастрэктомию, развиваются осложнения, такие как синдром демпинга и рефлюкс-эзофагит. Формирование "резервуара", выполняющего функцию "заместителя желудка", снизило частоту развития синдрома демпинга и рефлюкс-эзофагита на 73% и 63% соответственно, а также привело к улучшению качества жизни, показателей питания и индекса массы тела.

Химиотерапия

Применение химиотерапии для лечения рака желудка не имеет общепринятого стандарта лечения. Клинические исследователи изучают преимущества назначения химиотерапии перед операцией для уменьшения размеров опухоли или в качестве адъювантной терапии после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток. Важно отметить, что переэкспрессия HER2 при гастрической неоплазии носит гетерогенный характер и встречается лишь в части опухолевых клеток (менее 10% случаев рака желудка характеризуются переэкспрессией HER2 более чем в 5% опухолевых клеток). Поэтому эту гетерогенную экспрессию следует учитывать при тестировании на HER2, особенно при исследовании небольших образцов, таких как биопсия, что требует оценки нескольких биоптических образцов. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет около 24 месяцев, а пятилетняя выживаемость при раке желудка – менее 10%. К генам, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относятся ITGAV, DUSP1 и P2RX7.

Эпидемиология

В 2018 году рак желудка был пятым по частоте диагностируемым раком в мире, составляя 5,7% всех случаев рака, и третьей ведущей причиной смерти от рака, являясь причиной 8,2% всех смертей от рака. Среди мужчин было диагностировано 683 754 случая, что составляет 7,2% всех случаев рака, а среди женщин – 349 947 случаев, что составляет 4,1% всех случаев рака. В 2012 году рак желудка составлял 8,5% случаев рака у мужчин, что делало его четвертым наиболее распространенным видом рака у мужчин. Также в 2012 году число смертей составило 700 000, что незначительно снизилось с 774 000 в 1990 году, что делает его третьей ведущей причиной смерти, связанной с раком (после рака легких и рака печени). Менее 5% случаев рака желудка приходится на людей младше 40 лет, причем 81,1% из этих 5% – в возрастной группе от 30 до 39 лет и 18,9% – в возрастной группе от 20 до 29 лет. В 2014 году рак желудка стал причиной 0,61% смертей (13 303 случая) в Соединенных Штатах. В Китае на рак желудка приходится 3,56% всех смертей (324 439 случаев). Наибольший уровень заболеваемости раком желудка наблюдался в Монголии – 28 случаев на 100 000 человек. В Великобритании рак желудка является 15-м наиболее распространенным видом рака (около 7100 человек были диагностированы с раком желудка в 2011 году), и он является 10-й наиболее распространенной причиной смерти от рака (около 4800 человек умерли в 2012 году). Показатели заболеваемости и смертности от рака желудка значительно варьируются в Африке. Система GLOBOCAN в настоящее время является наиболее широко используемым методом для сравнения этих показателей между странами, но показатели заболеваемости и смертности в Африке различаются в разных странах, возможно, из-за отсутствия универсального доступа к системе регистрации случаев рака во всех странах. Наблюдались колебания, столь же значительные, как и оценочные показатели от 0,3/100 000 в Ботсване до 20,3/100 000 в Мали. Хотя этот вид бактерий встречается в Африке, имеются данные, подтверждающие, что различные штаммы с мутациями в генотипе бактерий могут способствовать различиям в развитии рака между африканскими странами и другими странами за пределами континента. Большинство опухолей желудка злокачественные и имеют признаки распространения на лимфатические узлы или печень, что затрудняет лечение. За исключением лимфомы, хирургическое вмешательство является наиболее распространенным методом лечения рака желудка, но оно связано со значительными рисками. В мышиной модели рака желудка была продемонстрирована канцерогенная взаимосвязь между желчными кислотами и Helicobacter pylori.