Введение
Состояние, при котором люди с выраженным ожирением не могут дышать достаточно быстро или глубоко. Синдром гиповентиляции при ожирении (СГО) – это состояние, при котором люди с выраженным ожирением не могут дышать достаточно быстро или глубоко, что приводит к низкому уровню кислорода и повышенному уровню углекислого газа (CO2) в крови. Этот синдром часто ассоциирован с обструктивным апноэ сна (ОАС), которое вызывает эпизоды прекращения или снижения дыхания во сне, приводя к частым частичным пробуждениям ночью и сонливости днем. Заболевание создает нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности и отекам ног. Синдром гиповентиляции при ожирении определяется как сочетание ожирения и повышенного уровня углекислого газа в крови в дневное время, не связанного с другими причинами чрезмерно медленного или поверхностного дыхания. Наиболее эффективным методом лечения является снижение веса, которое в некоторых случаях может потребовать бариатрической хирургии. Обычно для разрешения состояния требуется потеря веса в пределах 25-30%. Изначально заболевание было известно в 1950-х годах как "синдром Пиквика" в отсылке к персонажу из произведений Диккенса. Низкий уровень кислорода вызывает физиологическое сужение легочных артерий для коррекции несоответствия вентиляции и перфузии, что создает избыточную нагрузку на правую сторону сердца. Если это приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности, то это называется кор пульмонале. Кор пульмонале встречается примерно у трети пациентов с СГО. Все эти факторы приводят к нарушению дыхания во сне и неадекватному выведению углекислого газа из кровообращения, а следовательно, к гиперкапнии; поскольку углекислый газ в водном растворе соединяется с водой, образуя кислоту (CO2[g] + H2O[l] + избыток H2O[l] > H2CO3[aq]), это вызывает ацидоз (повышение кислотности крови). В норме центральные хеморецепторы в стволе мозга обнаруживают кислотность и реагируют увеличением частоты дыхания; при СГО этот "вентиляционный ответ" ослаблен. Ослабление вентиляционного ответа обусловлено несколькими факторами. У людей с ожирением, как правило, повышен уровень гормона лептина, который секретируется жировой тканью и в норме усиливает вентиляцию. При СГО этот эффект снижается. Индекс массы тела более 30 кг/м2 (показатель ожирения, рассчитываемый как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах). Уровень углекислого газа в артериальной крови более 45 мм рт. ст. или 6,0 кПа, определяемый при анализе артериальных газов. Отсутствие альтернативных объяснений гиповентиляции, таких как употребление наркотических средств, тяжелое обструктивное или интерстициальное заболевание легких, серьезные деформации грудной клетки, такие как кифосколиоз, тяжелой гипотиреоз (недостаточность функции щитовидной железы), нейромышечные заболевания или врожденный центральный синдром гиповентиляции.
Obesity hypoventilation syndrome (OHS) is a condition in which severely overweight people fail to breathe rapidly or deeply enough, resulting in low oxygen levels and high blood carbon dioxide (CO2) levels. The syndrome is often associated with obstructive sleep apnea (OSA), which causes periods of absent or reduced breathing in sleep, resulting in many partial awakenings during the night and sleepiness during the day. The disease puts strain on the heart, which may lead to heart failure and leg swelling. Obesity hypoventilation syndrome is defined as the combination of obesity and an increased blood carbon dioxide level during the day that is not attributable to another cause of excessively slow or shallow breathing. The most effective treatment is weight loss, but this may require bariatric surgery to achieve. Weight loss of 25 to 30% is usually required to resolve the disorder. The disease was known initially in the 1950s, as "Pickwickian syndrome" in reference to a Dickensian character. The low oxygen level leads to physiologic constriction of the pulmonary arteries to correct ventilation perfusion mismatching, which puts excessive strain on the right side of the heart. When this leads to right sided heart failure, it is known as cor pulmonale. Cor pulmonale occurs in about a third of all people with OHS. These factors together lead to sleep disordered breathing and inadequate removal of carbon dioxide from the circulation and hence hypercapnia; given that carbon dioxide in aqueous solution combines with water to form an acid (CO2[g] + H2O[l] + excess H2O[l] > H2CO3[aq]), this causes acidosis (increased acidity of the blood). Under normal circumstances, central chemoreceptors in the brain stem detect the acidity, and respond by increasing the respiratory rate; in OHS, this "ventilatory response" is blunted. The blunted ventilatory response is attributed to several factors. Obese people tend to have raised levels of the hormone leptin, which is secreted by adipose tissue and under normal circumstances increases ventilation. In OHS, this effect is reduced. Body mass index over 30 kg/m2 (a measure of obesity, obtained by taking one's weight in kilograms and dividing it by one's height in meters squared)
Arterial carbon dioxide level over 45 mmHg or 6.0 kPa as determined by arterial blood gas measurement
No alternative explanation for hypoventilation, such as use of narcotics, severe obstructive or interstitial lung disease, severe chest wall disorders such as kyphoscoliosis, severe hypothyroidism (underactive thyroid), neuromuscular disease or congenital central hypoventilation syndrome
If OHS is suspected, various tests are required for its confirmation. The most important initial test is the demonstration of elevated carbon dioxide in the blood. This requires an arterial blood gas determination, which involves taking a blood sample from an artery, usually the radial artery. Given that it would be complicated to perform this test on every patient with sleep related breathing problems, some suggest that measuring bicarbonate levels in normal (venous) blood would be a reasonable screening test. If this is elevated (27 mmol/L or higher), blood gasses should be measured.
При подозрении на СГО для его подтверждения требуется ряд исследований. Наиболее важным первоначальным тестом является выявление повышенного уровня углекислого газа в крови. Это требует анализа артериальных газов, который включает взятие образца крови из артерии, обычно лучевой. Учитывая сложность проведения этого теста каждому пациенту с проблемами дыхания во сне, некоторые предлагают, что измерение уровня бикарбоната в обычной (венозной) крови может быть разумным скрининговым тестом. Если он повышен (27 ммоль/л или выше), следует провести анализ артериальных газов.
Obesity hypoventilation syndrome (OHS) is a condition in which severely overweight people fail to breathe rapidly or deeply enough, resulting in low oxygen levels and high blood carbon dioxide (CO2) levels. The syndrome is often associated with obstructive sleep apnea (OSA), which causes periods of absent or reduced breathing in sleep, resulting in many partial awakenings during the night and sleepiness during the day. The disease puts strain on the heart, which may lead to heart failure and leg swelling. Obesity hypoventilation syndrome is defined as the combination of obesity and an increased blood carbon dioxide level during the day that is not attributable to another cause of excessively slow or shallow breathing. The most effective treatment is weight loss, but this may require bariatric surgery to achieve. Weight loss of 25 to 30% is usually required to resolve the disorder. The disease was known initially in the 1950s, as "Pickwickian syndrome" in reference to a Dickensian character. The low oxygen level leads to physiologic constriction of the pulmonary arteries to correct ventilation perfusion mismatching, which puts excessive strain on the right side of the heart. When this leads to right sided heart failure, it is known as cor pulmonale. Cor pulmonale occurs in about a third of all people with OHS. These factors together lead to sleep disordered breathing and inadequate removal of carbon dioxide from the circulation and hence hypercapnia; given that carbon dioxide in aqueous solution combines with water to form an acid (CO2[g] + H2O[l] + excess H2O[l] > H2CO3[aq]), this causes acidosis (increased acidity of the blood). Under normal circumstances, central chemoreceptors in the brain stem detect the acidity, and respond by increasing the respiratory rate; in OHS, this "ventilatory response" is blunted. The blunted ventilatory response is attributed to several factors. Obese people tend to have raised levels of the hormone leptin, which is secreted by adipose tissue and under normal circumstances increases ventilation. In OHS, this effect is reduced. Body mass index over 30 kg/m2 (a measure of obesity, obtained by taking one's weight in kilograms and dividing it by one's height in meters squared)
Arterial carbon dioxide level over 45 mmHg or 6.0 kPa as determined by arterial blood gas measurement
No alternative explanation for hypoventilation, such as use of narcotics, severe obstructive or interstitial lung disease, severe chest wall disorders such as kyphoscoliosis, severe hypothyroidism (underactive thyroid), neuromuscular disease or congenital central hypoventilation syndrome
If OHS is suspected, various tests are required for its confirmation. The most important initial test is the demonstration of elevated carbon dioxide in the blood. This requires an arterial blood gas determination, which involves taking a blood sample from an artery, usually the radial artery. Given that it would be complicated to perform this test on every patient with sleep related breathing problems, some suggest that measuring bicarbonate levels in normal (venous) blood would be a reasonable screening test. If this is elevated (27 mmol/L or higher), blood gasses should be measured.
Положительное давление в дыхательных путях
Положительное давление в дыхательных путях, изначально в форме непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), является эффективным методом лечения синдрома гиповентиляции при ожирении, особенно при сопутствующем обструктивном апноэ сна. CPAP требует использования во время сна аппарата, который подает непрерывное положительное давление в дыхательные пути, предотвращая коллапс мягких тканей глотки во время дыхания; аппарат используется с маской, надеваемой одновременно на рот и нос, или, при непереносимости, только на нос (назальная CPAP). Это облегчает проявления обструктивного апноэ сна и часто бывает достаточно для устранения вызванного им накопления углекислого газа. Давление увеличивают до тех пор, пока не исчезнут обструктивные симптомы (храп и эпизоды апноэ). CPAP эффективен более чем у 50% пациентов с синдромом гиповентиляции при ожирении. Методы лечения, не имеющие доказанной эффективности и вызывающие опасения по поводу вреда, включают применение только кислорода или препаратов, стимулирующих дыхание. Медроксипрогестерона ацетат, прогестин, и ацетазоламид связаны с повышенным риском тромбоза и не рекомендуются к применению. Однако этому сообщению предшествовали другие описания гиповентиляции при ожирении. В 1960-х годах были сделаны дальнейшие открытия, позволившие разграничить обструктивное апноэ сна и гиповентиляцию во сне. Термин "синдром Пиквика" вышел из употребления, поскольку он не позволяет различать синдром гиповентиляции при ожирении и апноэ сна как отдельные заболевания (которые могут сочетаться).