Введение

Медицинское исследование трупа – медицинская процедура.

Вскрытие (также называемое посмертным исследованием, обдукцией, некропсией или аутопсией трупа) – это хирургическая процедура, заключающаяся в тщательном исследовании трупа посредством вскрытия для установления причины, механизма и обстоятельств смерти; или исследование может быть проведено для оценки имеющихся заболеваний или повреждений в исследовательских или образовательных целях. Термин «некропсия» обычно используется по отношению к животным. Вскрытие обычно выполняет специализированный врач – патологоанатом. Вскрытие требуется лишь в небольшом числе случаев, при определенных обстоятельствах. В большинстве случаев причину смерти может установить судебно-медицинский эксперт или коронер.

Вскрытие

Термин "аутопсия" происходит от древнегреческого αὐτοψία autopsia, "увидеть самому", образованного от αὐτός (autos, "сам") и ὄψις (opsis, "зрение, вид"). Слово употребляется примерно с XVII века.

После смерти

Термин "постмортем" происходит от латинских слов *post*, означающего "после", и *mortem*, означающего "смерть". Впервые зафиксирован в 1734 году.

Некропсия

Термин "некропсия" происходит от греческого νεκρός "смерть" и ὄψις (opsis, "зрение, осмотр").

Цель

Основные цели вскрытия – установить причину смерти, механизм смерти, обстоятельства смерти, состояние здоровья человека до его смерти, а также оценить обоснованность медицинских диагнозов и лечения, предшествовавших смерти. В большинстве западных стран количество вскрытий, проводимых в больницах, ежегодно снижается с 1955 года. Критики, включая патолога и бывшего редактора JAMA Джорджа Д. Лундберга, утверждают, что сокращение числа вскрытий негативно сказывается на качестве медицинской помощи, поскольку ошибки, приводящие к смерти, часто остаются невыявленными, и, следовательно, из них не извлекаются уроки. Если человек дал согласие на проведение вскрытия при жизни, оно может быть также выполнено в целях обучения или медицинских исследований. Вскрытие обычно проводится в случаях внезапной смерти, когда врач не может выдать свидетельство о смерти, или когда смерть предположительно наступила в результате неестественных причин. Эти исследования проводятся на основании закона (медицинским экспертом, коронером или прокурором) и не требуют согласия родственников умершего. Наиболее ярким примером является исследование тел жертв убийств, особенно когда судмедэксперты ищут признаки смерти или способ убийства, такие как пулевые ранения и точки выхода, признаки удушения или следы отравления. Некоторые религии, включая иудаизм и ислам, обычно не одобряют проведение вскрытий на своих последователях. Организации, такие как ZAKA в Израиле и Misaskim в Соединенных Штатах, обычно консультируют семьи о том, как избежать ненужного вскрытия. В клинической медицине вскрытие используется для выявления врачебных ошибок или ранее не выявленных состояний, которые могут представлять опасность для живых, например, инфекционных заболеваний или воздействия опасных веществ. Исследование, посвященное инфаркту миокарда (сердечному приступу) как причине смерти, выявило значительные ошибки упущения и совершения, то есть значительное количество случаев, отнесенных к инфарктам миокарда (ИМ), не являлись ИМ, а значительное количество случаев, не являющихся ИМ, были ИМ. Систематический обзор исследований вскрытий показал, что примерно в 25% вскрытий выявляется серьезная диагностическая ошибка. Однако этот показатель со временем снизился, и исследование предполагает, что в современном американском учреждении от 8,4% до 24,4% вскрытий выявляют серьезные диагностические ошибки. Крупный метаанализ показал, что примерно одна треть свидетельств о смерти является неверной, и что половина проведенных вскрытий выявила результаты, которые не подозревались до смерти человека. Кроме того, считается, что более одной пятой неожиданных находок можно диагностировать только гистологически, то есть с помощью биопсии или вскрытия, и что примерно четверть неожиданных находок, или 5% всех находок, являются серьезными и могут быть диагностированы только по тканям. Одно исследование показало, что (из 694 диагнозов) «Вскрытия выявили 171 пропущенный диагноз, включая 21 случай рака, 12 инсультов, 11 инфарктов миокарда, 10 легочных эмболий и 9 случаев эндокардита, среди прочих». В одном исследовании, посвященном пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, было обнаружено, что «патологические состояния брюшной полости – абсцессы, перфорации кишечника или инфаркт – были так же распространены, как и легочная эмболия, как причина ошибок первого класса. Хотя пациенты с патологическими состояниями брюшной полости обычно жаловались на боль в животе, результаты обследования живота в большинстве случаев считались незначительными, и симптом не исследовался».

Судебно-медицинская вскрытие

Судебно-медицинское вскрытие используется для установления причины, механизма и обстоятельства смерти. Судебная медицина подразумевает применение научных знаний для решения вопросов, представляющих интерес для правовой системы. Судебные медики пытаются определить время смерти, точную причину смерти, а также установить, что предшествовало смерти, например, борьба. Судебно-медицинское вскрытие может включать взятие биологических образцов у умершего для токсикологических исследований, в том числе содержимого желудка. Токсикологические анализы могут выявить наличие одного или нескольких химических веществ, являющихся ядами (любое химическое вещество в достаточной концентрации может быть классифицировано как яд), и их количество. Вследствие посмертных изменений тела и гравитационного скопления жидкостей, среда в организме неизбежно изменяется, поэтому токсикологические тесты могут показывать завышенные, а не заниженные значения концентрации предполагаемого вещества. После детального анализа всех доказательств, судебно-медицинский эксперт или коронер определяет обстоятельства смерти, выбирая один из вариантов, предусмотренных законодательством соответствующей юрисдикции, и подробно описывает доказательства, касающиеся механизма смерти.

Клиническая вскрытие

Клинические вскрытия преследуют две основные цели. Они проводятся для углубленного изучения патологических процессов и установления факторов, способствовавших смерти пациента. Например, во время вскрытия может быть собран материал для исследований инфекционных заболеваний. Вскрытия также выполняются для контроля качества медицинской помощи, оказываемой в больницах. Результаты вскрытий могут дать понимание того, как предотвратить смерть пациентов в будущем. В Соединенном Королевстве клиническое вскрытие может быть проведено только с согласия семьи умершего, в отличие от судебно-медицинского вскрытия, назначенного коронером (в Англии и Уэльсе) или прокурором-фискалом (в Шотландии), против которого семья не имеет права возражать. С течением времени вскрытия не только позволяли установить причину смерти, но и приводили к открытиям различных заболеваний, таких как фетальный алкогольный синдром, болезнь легионеров и даже вирусные гепатиты.

Академическая вскрытие

Академические вскрытия проводятся студентами-анатомами в учебных целях, предоставляя студентам-медикам и ординаторам возможность получить непосредственный опыт изучения анатомии и патологии. Послесмертные исследования требуют умения сопоставлять анатомические и клинические проявления патологии, поскольку они охватывают системы органов и изменения, возникшие как при жизни, так и после смерти. Эти академические вскрытия позволяют студентам практиковаться и совершенствовать навыки в патологии, а также развивать внимательность при последующем изучении клинических случаев.

Виртуальная вскрытие

Виртуальные вскрытия проводятся с использованием радиографических методов, которые могут применяться при посмертных исследованиях умершего человека. Это альтернатива традиционным медицинским вскрытиям, при которых используются рентгеновские исследования, например, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), для получения радиографических изображений с целью установления причины смерти, характера и обстоятельства смерти, без проведения вскрытия с рассечением тела. Также этот метод может использоваться для идентификации умершего. Он позволяет решать вопросы, возникающие при проведении вскрытия, не подвергая исследователя риску контакта с биологически опасными материалами, которые могут присутствовать в организме.

Распространенность

В 2004 году в Англии и Уэльсе было зарегистрировано 514 000 смертей, из которых 225 500 были переданы коронеру. Из этих случаев 115 800 (22,5% всех смертей) повлекли за собой проведение вскрытия, и было проведено 28 300 коронерских расследований, 570 из которых с участием присяжных. За последние 50 лет количество добровольных (госпитальных) вскрытий в Великобритании и во всем мире резко снизилось. В Великобритании в 2013 году вскрытие с согласия было проведено лишь в 0,7% случаев смерти взрослых пациентов в стационаре. Уровень вскрытий в Германии составляет менее 5%, что значительно ниже, чем в других странах Европы. Государственного возмещения едва хватает для покрытия всех расходов, поэтому медицинский журнал Deutsches Ärzteblatt, издаваемый Немецкой медицинской ассоциацией, стремится повысить осведомленность о недостаточном финансировании вскрытий. Те же источники указывают, что в Швеции и Финляндии уровень вскрытий достигает 20–30%. В Соединенных Штатах уровень вскрытий снизился с 17% в 1980 году до 14% в 1985 году и 11,5% в 1989 году, хотя данные существенно различаются в зависимости от округа.

Процесс

Тело принимается в бюро судебно-медицинской экспертизы, муниципальном морге или больнице в мешке для тела или на листе для сбора улик. Для каждого тела используется новый мешок для тела, чтобы обеспечить наличие в мешке только улик, относящихся к данному телу. Лист для сбора улик является альтернативным способом транспортировки тела. Это стерильная простыня, которой покрывают тело при перемещении. Если есть подозрение на наличие значимых улик на руках, например, следов выстрела или кожи под ногтями, на каждую руку надевают отдельный бумажный пакет, который закрепляют скотчем у запястья. Физическое исследование тела состоит из двух этапов: внешнего и внутреннего осмотра. Токсикологические, биохимические анализы или генетическое тестирование/молекулярное вскрытие часто дополняют их и нередко помогают патологоанатому установить причину или причины смерти.

Внешняя экспертиза

Во многих учреждениях человека, отвечающего за обращение, очистку и перемещение тела, называют динером – немецким словом, означающим слуга. В Великобритании эту роль выполняет техник анатомической патологии (APT), который также оказывает помощь патологу при вскрытии тела и последующей реконструкции. После поступления тела его сначала фотографируют. Затем эксперт фиксирует тип одежды, если таковая имеется, и её положение на теле перед снятием. Далее с внешней поверхности тела собирают любые улики, такие как следы, отслоения краски или другие материалы. Ультрафиолетовый свет также может использоваться для поиска на поверхности тела следов, невидимых невооружённым глазом. Отбираются образцы волос, ногтей и тому подобное, и тело может быть подвергнуто рентгенологическому исследованию. После сбора внешних улик тело извлекают из мешка, раздевают и осматривают имеющиеся раны. Затем тело очищают, взвешивают и измеряют в подготовку к внутреннему исследованию. После этого составляется общее описание тела, включающее этническую принадлежность, пол, возраст, цвет и длину волос, цвет глаз и другие отличительные признаки (родинки, старые рубцы, невусы, татуировки и т.д.). Для записи этой информации обычно используется диктофон или стандартная форма осмотра. В некоторых странах, например, в Шотландии, Франции, Германии, России и Канаде, вскрытие может ограничиваться только внешним осмотром. Этот подход иногда называют "осмотром и разрешением". Его основа заключается в том, что медицинские записи, анамнез и обстоятельства смерти указывают на причину и механизм смерти без необходимости проведения внутреннего вскрытия.

Внутреннее исследование

Если они еще не установлены, под плечи трупа помещают пластиковый или резиновый кирпич, называемый "головной блок"; гиперфлексия шеи вызывает прогиб позвоночника назад, одновременно растягивая и приподнимая грудную клетку, что облегчает выполнение разреза. Это обеспечивает патологоанатому (АПТ) максимальный доступ к грудной клетке. После этого начинается внутреннее исследование. Внутреннее исследование заключается в осмотре внутренних органов тела путем вскрытия для выявления признаков травмы или других указаний на причину смерти. Для внутреннего исследования существует несколько различных подходов: можно сделать большой и глубокий Y-образный разрез, начиная от верхней части каждого плеча и проходя вниз по передней поверхности груди, соединяясь в нижней точке грудины. Можно сделать изогнутый разрез от кончиков плеч по полукруглой линии через грудь/декольте примерно до уровня второго ребра, затем изогнув его обратно к противоположному плечу. Можно сделать один вертикальный разрез от яремной выемки в основании шеи. Можно сделать U-образный разрез на кончиках обоих плеч, опускаясь вдоль боковой поверхности грудной клетки к нижнему краю реберной дуги, следуя по ней. Обычно это используется у женщин и при вскрытии только грудной клетки. Нет необходимости делать какие-либо разрезы, которые будут видны после завершения исследования, когда умерший будет одет в саван. Во всех вышеперечисленных случаях разрез затем продолжается до лобковой кости (с отклонением в обе стороны от пупка), избегая, по возможности, пересечения имеющихся шрамов. Кровотечение из разрезов минимально или отсутствует, поскольку гравитация создает единственное кровяное давление в данный момент, напрямую связанное с полным прекращением сердечной деятельности. Однако в некоторых случаях есть отдельные сообщения о том, что кровотечение может быть обильным, особенно при утоплении. Затем ножницами вскрывают грудную полость. Исследователь использует инструмент для разреза ребер по реберному хрящу, чтобы удалить грудину; это делается для того, чтобы сердце и легкие можно было осмотреть в естественном положении, а сердце, в частности, перикард, не было повреждено при вскрытии. Для удаления грудины из мягких тканей, прикрепляющих ее к средостению, используется нож PM 40. Теперь легкие и сердце обнажены. Грудину откладывают в сторону и в конце вскрытия ее вернут на место. На этом этапе органы обнажены. Обычно органы удаляют систематически. Решение о порядке удаления органов будет в значительной степени зависеть от конкретного случая. Органы можно удалить несколькими способами: первый – это метод Летюля, при котором все органы удаляются как единый массив. Второй – метод Гона. Наиболее распространенным в Великобритании является модифицированная версия этого метода, разделенная на четыре группы органов. Хотя это два основных метода эвисцерации, в Великобритании широко распространены их вариации. Один из методов описан здесь: вскрывают перикардиальный мешок, чтобы осмотреть сердце. Для химического анализа кровь можно взять из нижней полой вены или легочных вен. Перед удалением сердца вскрывают легочную артерию для поиска тромба. Затем сердце можно удалить, перерезав нижнюю полую вену, легочные вены, аорту и легочную артерию, а также верхнюю полую вену. Этот метод сохраняет дугу аорты неповрежденной, что облегчит работу бальзамировщика. Левое легкое легко доступно и может быть удалено путем перерезания бронха, артерии и вены в корне легкого. Затем можно аналогичным образом удалить правое легкое. Органы брюшной полости можно удалять по одному, предварительно изучив их взаимосвязи и сосуды. Однако большинство патологоанатомов предпочитают удалять органы целиком "блоком". С помощью рассечения фасции, тупого рассечения; используя пальцы или руки и тракцию; органы извлекаются единым куском для дальнейшего осмотра и взятия образцов. При вскрытии младенцев этот метод используется почти всегда. Различные органы исследуются, взвешиваются и берутся образцы тканей в виде срезов. На этом этапе даже крупные кровеносные сосуды разрезаются и осматриваются. Затем исследуют и взвешивают содержимое желудка и кишечника. Это может быть полезно для определения причины и времени смерти, учитывая естественное продвижение пищи по кишечнику во время пищеварения. Чем больше пустой участок, тем дольше умерший не ел перед смертью. Головной блок, использованный ранее для приподнятия грудной клетки, теперь используется для приподнятия головы. Для осмотра головного мозга делается разрез от затылка одного уха через макушку до затылка другого уха. После завершения вскрытия разрез можно аккуратно зашить, и его не будет заметно, когда голова будет покоиться на подушке во время похорон в открытом гробу. Кожу головы оттягивают от черепа двумя лоскутами, передний лоскут – через лицо, а задний – через затылок. Затем череп разрезают циркулярной (или полуциркулярной) пилой с возвратно-поступательным движением, чтобы создать "колпак", который можно снять, обнажив головной мозг. Затем головной мозг осматривают в естественном положении. Затем связи головного мозга с черепными нервами и спинным мозгом перерезают, и головной мозг извлекают из черепа для дальнейшего исследования. Если головной мозг необходимо сохранить перед осмотром, его помещают в большой контейнер с формалином (15-процентный раствор формальдегида в буферном растворе) как минимум на две, а предпочтительно на четыре недели. Это не только сохраняет головной мозг, но и делает его более плотным, облегчая обращение без повреждения ткани.

Реконструкция тела

Важным элементом вскрытия является восстановление тела таким образом, чтобы его могли увидеть родственники умершего после процедуры. После осмотра тело имеет открытую и пустую грудную полость с раскрытыми лоскутами грудной клетки с обеих сторон; верхняя часть черепа удалена, а костные лоскуты черепа надвинуты на лицо и шею. Внутреннее исследование лица, рук, кистей или ног проводится нечасто. В Великобритании, в соответствии с Законом о тканях человека 2004 года, все органы и ткани должны быть возвращены в тело, если только семья не даст разрешения на их хранение для дальнейшего исследования. Обычно внутреннюю полость тела выстилают ватой, шерстью или подобным материалом, а затем органы помещают в пластиковый пакет для предотвращения утечки и возвращают в полость тела. После этого лоскуты грудной клетки закрывают и сшивают, а костный лоскут черепа пришивают на место. Затем тело может быть завернуто в саван, и родственники обычно не замечают, что была проведена процедура, при просмотре тела в похоронном бюро после бальзамирования.

История

Около 3000 г. до н.э. древние египтяне были одной из первых цивилизаций, практиковавших удаление и исследование внутренних органов человека в рамках религиозного обряда мумификации. Вскрытия тела для установления причины смерти засвидетельствованы, по крайней мере, в начале третьего тысячелетия до нашей эры, хотя им противостояли во многих древних обществах, где считалось, что внешнее обезображивание умерших препятствует их попаданию в загробный мир (как это было у египтян, которые удаляли органы через небольшие разрезы в теле). К 150 г. до н.э. древнеримская юридическая практика установила чёткие рамки для проведения вскрытий. Ибн Туфайл подробно описал вскрытие в своем трактате «Хайй ибн Якзан», а Надя Мафтуни, рассматривая этот вопрос в обширной статье, считает его одним из первых сторонников вскрытия и вивисекции. Диссекция человеческих останков в медицинских или научных целях продолжалась нерегулярно и после римлян, например, арабскими врачами Авензоаром и Ибн аль-Нафисом. В Европе они стали проводить достаточно регулярно, чтобы приобрести навыки, уже к 1200 году, и добились успехов в сохранении тела, заполняя вены воском и металлами. Автор первой исчерпывающей работы по патологии, «De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis» (О местонахождении и причинах болезней, исследуемых анатомией, 1769 г.). В середине 1800-х годов Карл фон Рокитанский и его коллеги из Второй Венской медицинской школы начали проводить диссекции для улучшения диагностической медицины. На рубеже XX века Скотланд-Ярд создал должность судебного патологоанатома – медицинского эксперта, обученного медицине, которому было поручено расследовать причины всех насильственных смертей, включая несчастные случаи, убийства и самоубийства.

Другие животные (некропсия)

В ветеринарной медицине вскрытие тела, или некропсия, проводится значительно чаще, чем в медицине человека. Для многих видов, у которых наблюдается мало внешних симптомов (например, у овец), или которые не подходят для детального клинического обследования (птицы, птицы, содержащиеся в клетках, животные зоопарка), это распространенный метод, используемый ветеринарными врачами для установления диагноза. Некропсия, как и аутопсия, в основном используется для определения причины смерти. Проводится осмотр всего тела на макроскопическом уровне, и отбираются образцы для дальнейших исследований.