Ларингоскопия: эндоскопическое исследование гортани

Введение

Эндоскопия гортани

Ларингоскопия (/l/ær/ɪ/ŋ/ˈɡ/ɒ/s/k/ə/p/i/) – это эндоскопическое исследование гортани, части глотки. Это медицинская процедура, используемая для визуализации, например, голосовых связок и надгортанника. Ларингоскопия может проводиться для облегчения интубации трахеи при общей анестезии или сердечно-легочной реанимации, а также для хирургических вмешательств на гортани или других отделах верхних дыхательных путей.

Прямая ларингоскопия

Прямую ларингоскопию обычно проводят с пациентом, лежащим на спине. Ларингоскоп вставляется в рот с правой стороны и переворачивается влево, чтобы отодвинуть язык из поля зрения, и, в зависимости от типа используемого лезвия, вводится либо перед, либо за надгортанник, а затем поднимается вверх и вперед ("от себя и к нёбу"). Это позволяет визуализировать голосовую щель. Процедура выполняется в операционной с полной готовностью к проведению реанимационных мероприятий при возникновении дыхательной недостаточности. Для этой процедуры существует не менее десяти различных типов ларингоскопов, каждый из которых имеет специфическое применение для отоларинголога и врача-фонопеда. Чаще всего эту процедуру используют анестезиологи для эндотрахеальной интубации под общей анестезией, а также при прямой диагностической ларингоскопии с биопсией. Процедура крайне неприятна и обычно не проводится у сознательных пациентов или у пациентов с сохранным глотательным рефлексом.

Косвенная ларингоскопия

Косвенная ларингоскопия выполняется всякий раз, когда врач осматривает голосовые связки пациента не напрямую, а с использованием иных средств (например, зеркала). Для проведения интубации это обеспечивается с помощью волоконно-оптических бронхоскопов, видеоларингоскопов, волоконно-оптических стилетов, а также ларингоскопов с зеркальной или призменной оптической системой.

История

Некоторые историки (например, Морелл Маккензи) приписывают изобретение ларингоскопа Бенджамину Гаю Бэбингтону (1794–1866), который назвал свое устройство «глотископом». Филипп фон Бозини (1773–1809) и Гаринар де ла Тур были другими ранними врачами, использовавшими зеркала для осмотра ротоглотки и гипофаринкса. В 1854 году педагог по вокалу Мануэль Гарсия (1805–1906) первым увидел функционирующую голосовую щель и гортань у живого человека. Гарсия разработал инструмент, использовавший два зеркала, для которых Солнце служило внешним источником света. С помощью этого устройства он смог наблюдать за работой своего голосового аппарата и самой верхней части трахеи. В 1855 году он представил свои результаты в Лондонском королевском обществе. Все предыдущие наблюдения голосовой щели и гортани проводились под непрямым видением (с помощью зеркал) до 23 апреля 1895 года, когда Альфред Кирштейн (1863–1922) из Германии впервые описал прямую визуализацию голосовых связок. Кирштейн выполнил первую прямую ларингоскопию в Берлине, используя эзофагоскоп, который он модифицировал для этой цели; он назвал это устройство автоскопом. Считается, что смерть императора Фридриха III в 1888 году побудила Кирштейна разработать автоскоп. В 1913 году Шевалье Джексон первым сообщил о высоком проценте успешности использования прямой ларингоскопии для интубации трахеи. Джексон представил новый лопаточный ларингоскоп, который имел источник света на дистальном конце, а не проксимальный источник света, использовавшийся Кирштейном. В новом лезвии был компонент, который оператор мог выдвинуть, чтобы освободить место для прохождения эндотрахеальной трубки или бронхоскопа. В том же году Генри Харрингтон Джейнвей (1873–1921) опубликовал результаты, которых он достиг, используя другой новый ларингоскоп, который он недавно разработал. Американский анестезиолог, работавший в больнице Белвью в Нью-Йорке, Джейнвей считал, что прямое внутритрахеальное введение летучих анестетиков обеспечит лучшие условия для хирургии носа, рта и горла. С учетом этого он разработал ларингоскоп, предназначенный исключительно для интубации трахеи. Как и устройство Джексона, прибор Джейнвея включал дистальный источник света. Уникальным, однако, было наличие батарей в рукоятке, центрального желоба в лезвии для удержания трахеальной трубки по средней линии ротоглотки во время интубации и небольшого изгиба на дистальном конце лезвия, чтобы помочь направить трубку через голосовую щель. Успех этой конструкции привел к ее последующему использованию в других видах хирургии. Таким образом, Джейнвей сыграл важную роль в популяризации широкого использования прямой ларингоскопии и интубации трахеи в анестезиологической практике. Лезвие Миллера является самым популярным типом прямого лезвия. И лопасти ларингоскопа Миллера, и лопасти ларингоскопа Макинтоша доступны в размерах от 0 (неонатальный) до 4 (большой взрослый). Существует множество других стилей изогнутых и прямых лезвий (например, Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis Hipple и т. д.) с аксессуарами, такими как зеркала для расширения поля зрения и даже порты для подачи кислорода. Эти специальные лезвия предназначены в основном для использования анестезиологами, чаще всего в операционной. Кроме того, фельдшеры обучены использованию прямой ларингоскопии для оказания помощи при интубации в полевых условиях. Лезвие Макинтоша располагается в валлекуле, перед эпиглотисом, поднимая его из поля зрения, в то время как лезвие Миллера располагается позади эпиглотиса, захватывая его и обнажая голосовую щель и голосовые складки. Неправильное использование может привести к травме передних зубов; правильная техника заключается в одновременном смещении подбородка вверх и вперед, а не в использовании лезвия в качестве рычага с зубами в качестве опоры. Лезвия Миллера, Висконсина, Wis Hipple и Робертшоу обычно используются для младенцев. Визуализировать голосовую щель с помощью этих лезвий легче, чем с лезвием Макинтоша у младенцев, из-за большего размера эпиглотиса по сравнению с голосовой щелью.

Some historians (for example, Morell Mackenzie) credit Benjamin Guy Babington (1794–1866), who called his device the "glottiscope", with the invention of the laryngoscope. Philipp von Bozzini (1773–1809) and Garignard de la Tour were other early physicians to use mouth mirrors to inspect the oropharynx and hypopharynx. In 1854, the vocal pedagogist Manuel García (1805–1906) became the first man to view the functioning glottis and larynx in a living human. García developed a tool that used two mirrors for which the Sun served as an external light source. Using this device, he was able to observe the function of his own glottic apparatus and the uppermost portion of his trachea. He presented his findings at the Royal Society of London in 1855. All previous observations of the glottis and larynx had been performed under indirect vision (using mirrors) until 23 April 1895, when Alfred Kirstein (1863–1922) of Germany first described direct visualization of the vocal cords. Kirstein performed the first direct laryngoscopy in Berlin, using an esophagoscope he had modified for this purpose; he called this device an autoscope. It is believed that the death in 1888 of Emperor Frederick III motivated Kirstein to develop the autoscope. In 1913, Chevalier Jackson was the first to report a high rate of success for the use of direct laryngoscopy as a means to intubate the trachea. Jackson introduced a new laryngoscope blade that had a light source at the distal tip, rather than the proximal light source used by Kirstein. This new blade incorporated a component that the operator could slide out to allow room for passage of an endoracheal tube or bronchoscope. That same year, Henry Harrington Janeway (1873–1921) published results he had achieved using another new laryngoscope he had recently developed. An American anesthesiologist practicing at Bellevue Hospital in New York City, Janeway believed that direct intratracheal insufflation of volatile anesthetics would provide improved conditions for surgery of the nose, mouth and throat. With this in mind, he developed a laryngoscope designed for the sole purpose of tracheal intubation. Similar to Jackson's device, Janeway's instrument incorporated a distal light source. Unique however was the inclusion of batteries within the handle, a central notch in the blade for maintaining the tracheal tube in the midline of the oropharynx during intubation, and a slight curve to the distal tip of the blade to help guide the tube through the glottis. The success of this design led to its subsequent use in other types of surgery. Janeway was thus instrumental in popularizing the widespread use of direct laryngoscopy and tracheal intubation in the practice of anesthesiology. while the Miller blade is the most popular style of straight blade. Both Miller and Macintosh laryngoscope blades are available in sizes 0 (neonatal) through 4 (large adult). There are many other styles of curved and straight blades (e. g., Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis Hipple, etc.) with accessories such as mirrors for enlarging the field of view and even ports for the administration of oxygen. These specialty blades are primarily designed for use by anesthetists, most commonly in the operating room. Additionally, paramedics are trained to use direct laryngoscopy to assist with intubation in the field. The Macintosh blade is positioned in the vallecula, anterior to the epiglottis, lifting it out of the visual pathway, while the Miller blade is positioned posterior to the epiglottis, trapping it while exposing the glottis and vocal folds. Incorrect usage can cause trauma to the front incisors; the correct technique is to displace the chin upwards and forward at the same time, not to use the blade as a lever with the teeth serving as the fulcrum. The Miller, Wisconsin, Wis Hipple, and Robertshaw blades are commonly used for infants. It is easier to visualize the glottis using these blades than the Macintosh blade in infants, due to the larger size of the epiglottis relative to that of the glottis. BladeNamed forYear introducedComments Bainton Cedric Bainton 1987 Straight tongue with distal 7 cm. tubular, designed specifically for pathologic conditions Cranwall George D. Cranton and Barry L. Wall 1963 straight, no flange Jackson Chevalier Jackson straight Janeway Henry H. Janeway straight Reduced Flange (RF Mac) George D. Cranton 1999 curved reduced flange at heel Macintosh Robert Macintosh 1943 curved Magill Ivan Magill 1921 straightMcCoy1993Lever tip for anterior displacement of the Epiglottic vallecula and epiglottis in difficult intubation. Miller Robert A. Miller 1941 straight Parrott C. M. Parrott 1951 curved Phillips 1973 straight Robertshaw straight Seward straight Siker 1956 curved, with integrated mirror Soper R. I. Soper 1947 straightVie ScopeN. Vasan2016Direct Line of Sight Wis Hipple straight Wisconsin straight

ЛезвиеНазвано в честьГод введенияКомментарии Бейтон Седрик Бейтон 1987 Прямое, с дистальным язычком 7 см, трубчатое, специально разработано для патологических состояний Cranwall Джордж Д. Крантон и Барри Л. Уолл 1963 прямой, без фланца Джексон Шевалье Джексон прямой Джейнвей Генри Х. Джейнвей прямой Уменьшенный фланец (RF Mac) Джордж Д. Крантон 1999 изогнутый, с уменьшенным фланцем на пятке Макинтош Роберт Макинтош 1943 изогнутый Магилл Иван Магилл 1921 прямой McCoy 1993 Рычажный наконечник для переднего смещения эпиглотичной валлекулы и эпиглотиса при сложной интубации. Миллер Роберт А. Миллер 1941 прямой Parrott C. M. Parrott 1951 изогнутый Phillips 1973 прямой Robertshaw прямой Seward прямой Siker 1956 изогнутый, со встроенным зеркалом Soper R. I. Soper 1947 прямой Vie Scope N. Vasan 2016 Прямая линия обзора Wis Hipple прямой Wisconsin прямой

Ларингоскопы из волоконно-оптических материалов

Помимо обычных ларингоскопов, было разработано множество других устройств в качестве альтернативы прямой ларингоскопии. К ним относятся различные непрямые ларингоскопы с оптоволоконной визуализацией, такие как гибкий бронхоскоп. Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп или риноскоп может использоваться для диагностики в условиях кабинета или для интубации трахеи. Пациент может оставаться в сознании во время процедуры, что позволяет наблюдать за голосовыми связками во время фонации. Через прибор можно проводить хирургические инструменты для выполнения процедур, таких как биопсия подозрительных образований. Эти инструменты стали незаменимыми для отоларингологов, пульмонологов и анестезиологов. К другим доступным оптоволоконным устройствам относятся ларингоскоп Булларда, UpsherScope и WuScope. Эти устройства широко применяются для интубации трахеи, особенно в случаях сложной интубации (см. ниже).

Видеоларингоскоп

При обычном прямом ларингоскопе используется линия обзора, обеспечиваемая жестким инструментом для визуализации с источником света на лезвии или внутриротовой части, что требует прямой видимости целевой гортани; этот обзор четко виден в 80–90% попыток. Частые неудачи прямой ларингоскопии в обеспечении адекватного обзора для трахеальной интубации привели к разработке альтернативных устройств, таких как освещенный стилет и ряд непрямых волоконно-оптических ларингоскопов, таких как фиберскоп, ларингоскоп Булларда, ларингоскоп Апшера и ВуСкоп. Хотя эти устройства могут быть эффективными альтернативами прямой ларингоскопии, каждое из них имеет определенные ограничения, и ни одно из них не эффективно во всех ситуациях. Одним из важных ограничений, часто связанных с этими устройствами, является запотевание линзы. В попытке решить некоторые из этих ограничений Джон Бералл, врач-терапевт и специалист по неотложной медицине из Нью-Йорка, разработал в 1998 году видеоларингоскоп с прямым экраном. Первый настоящий видеоларингоскоп Glidescope был произведен в 1999 году, а серийная версия с углом 60 градусов, встроенным обогревателем и специализированным экраном была впервые продана в декабре 2000 года. Настоящий видеоларингоскоп имеет камеру на лезвии без промежуточных волоконно-оптических компонентов. Эта концепция важна, поскольку ее проще производить и обрабатывать полученные изображения с CMOS-камер. Интегрированная камера позволяет создавать ряд недорогих вариантов, которые невозможны с гибридными оптоволоконными устройствами.

Глайдскоп

В 2001 году GlideScope (разработанный сосудистым и общим хирургом Джоном Алленом Пейси) стал первым коммерчески доступным видеоларингоскопом. Он включает в себя цифровую камеру высокого разрешения, подключенную видеокабелем к ЖК-монитору высокого разрешения. Его можно использовать для трахеальной интубации с целью обеспечения контролируемой механической вентиляции, а также для удаления инородных тел из дыхательных путей. Превосходные результаты GlideScope обусловлены сочетанием пяти ключевых факторов: крутой угол наклона лезвия в 60 градусов улучшает визуализацию голосовой щели за счет снижения необходимости в переднем смещении языка. Цифровая камера CMOS APS расположена в точке наклона лезвия (а не на его кончике). Такое расположение позволяет оператору более эффективно осматривать поле зрения перед камерой. Видеокамера утоплена для защиты от крови и выделений, которые в противном случае могли бы затруднить обзор. Видеокамера имеет относительно широкий угол обзора в 50 градусов. Инновация с подогревом линзы помогает предотвратить ее запотевание, которое в противном случае могло бы ухудшить видимость. Трахеальную интубацию с помощью GlideScope можно облегчить использованием стилета Verathon, жесткого стилета, изогнутого в соответствии с углом наклона лезвия в 60°. Это возможно даже при невозможности оптимального выравнивания оральной, фарингеальной и ларингеальной осей из-за наличия шейного воротника. Несмотря на это значительное ограничение, среднее время интубации трахеи с помощью GlideScope составило всего 38 секунд. Эти ранние результаты позволяют предположить, что данное устройство может быть полезной альтернативой при проведении трудной трахеальной интубации. Позже команда разработчиков Verathon создала видеоларингоскоп Ranger по требованиям ВВС США, который теперь внедряется в практику скорой медицинской помощи и военной медицины. Серия GlideScope Cobalt затем представила одноразовый вариант, охватывающий вес от 1000 граммов до морбидного ожирения, который также успешно применяется при различных синдромах дыхательных путей. GlideScope Ranger – это вариант, предназначенный для использования в предгоспитальном ведении дыхательных путей, включая воздушные, наземные и морские применения. Это устройство весит 1,5 фунта, является водонепроницаемым и пригоден для использования на высоте до 20 000 футов. GlideScope Cobalt – это вариант, оснащенный многоразовой видеокамерой со светоизлучающим ядром и одноразовым внешним корпусом для предотвращения перекрестного инфицирования. В августе 2009 года команда Verathon сотрудничала с профессором Джоном Саклесом из отделения неотложной помощи Университета Аризоны, чтобы впервые в мире провести трахеальную интубацию с использованием технологии телемедицины. Во время этой демонстрации Саклес и служба телемедицины Университета Аризоны дистанционно руководили врачами в сельской больнице при выполнении трахеальной интубации с помощью GlideScope.

In 2001, the GlideScope (designed by vascular and general surgeon John Allen Pacey) became the first commercially available video laryngoscope. It incorporates a high resolution digital camera, connected by a video cable to a high resolution LCD monitor. It can be used for tracheal intubation to provide controlled mechanical ventilation, as well as for removal of foreign bodies from the airway. GlideScope owes its superior results to a combination of five key factors:
The steep 60 degree angulation of its blade improves the view of the glottis by reducing the requirement for anterior displacement of the tongue. The CMOS APS digital camera is located at the point of angulation of the blade (rather than at the tip). This placement allows the operator to more effectively view the field in front of the camera. The video camera is recessed for protection from blood and secretions which might otherwise obstruct the view. The video camera has a relatively wide viewing angle of 50 degrees. The heated lens innovation helps to prevent fogging of the lens, which might otherwise obscure the view. Tracheal intubation with the GlideScope can be facilitated by the use of the Verathon Stylet, a rigid stylet that is curved to follow the 60° angulation of the blade. even when the oral, pharyngeal and laryngeal axes could not be optimally aligned due to the presence of a cervical collar. Despite this significant limitation, the average time to intubate the trachea with the GlideScope was only 38 seconds. These early results suggest that this device may be a useful alternative in the management of difficult tracheal intubation. The Verathon design team later produced the Ranger Video Laryngoscope for a United States Air Force requirement that is now rolling forward into EMS and military use. The Cobalt series of GlideScope then introduced a single use variant that encompasses weights from 1000 grams to morbid obesity and is successful in many airway syndromes as well. The GlideScope Ranger is a variant designed for use in pre hospital airway management including air, land, and sea applications. This device weighs 1.5 pounds, and is waterproof as well as airworthy to 20,000 feet altitude. The GlideScope Cobalt is a variant that has a reusable video camera with light emitting core which has a disposable or single use external shell for prevention of cross infection. In August 2009, the team at Verathon collaborated with Professor John Sakles from the University of Arizona Emergency Department in achieving the world's first tracheal intubation conducted with the assistance of telemedicine technology. During this demonstration, Sakles and the University of Arizona Telemedicine service guided physicians in a rural hospital as they performed a tracheal intubation using the GlideScope.

Другие видеоларингоскопы

В настоящее время также доступно несколько типов видеоларингоскопов, таких как HEINE visionPRO, Truview PCD R производства Truphatek Israel, Glidescope, Daiken Medical Coopdech C scope VLP 100, Storz C Mac, Pentax AWS (или Airway Scope), Video Macintosh Intubating Laryngoscope System (VMS), Berci DCI и Copilot VL. Эти ларингоскопы оснащены различными функциями, такими как монитор на рукоятке и/или каналы для облегчения проведения эндотрахеальной трубки в трахею. Более высокая эффективность видеоларингоскопов при управлении дыхательными путями, особенно при подозрении на травму шейного отдела позвоночника, ставит вопрос о целесообразности их использования вместо прямой ларингоскопии в стандартной практике. За прошедшие годы было собрано больше данных в пользу видеоларингоскопии, свидетельствующих о более благоприятном профиле риска по сравнению с прямой ларингоскопией.

Другие неинвазивные интубационные устройства

Другие "неинвазивные" устройства, которые можно использовать для облегчения интубации трахеи, включают ларингеальную маску (некоторые типы которой могут служить проводником для введения эндотрахеальной трубки), освещенный стилет и AirTraq. Благодаря широкой доступности этих устройств, техника слепой пальцевой интубации трахеи в настоящее время редко применяется, хотя она все еще может быть полезной в экстренных ситуациях в сложных условиях, например, при стихийных или техногенных бедствиях.

Осложнения

Были зафиксированы случаи легких и тяжелых повреждений, вызванных неаккуратным и неопытным использованием ларингоскопов. Они включают в себя незначительные повреждения мягких тканей глотки, вызывающие боль в горле после процедуры, а также серьезные травмы гортани и глотки, приводящие к стойким рубцам, язвам и абсцессам при отсутствии лечения. Кроме того, существует риск повреждения зубов.

Этимология и произношение

Слово ларингоскопия образовано из сочетания компонентов ларинго- и -скопия.