Введение

Правительственный доклад о катастрофе космического шаттла "Челленджер"

Доклад комиссии Роджерса был подготовлен президентской комиссией, которой было поручено расследовать катастрофу космического шаттла "Челленджер" во время десятого полета – миссии STS-51L. Доклад, опубликованный и представленный президенту Рональду Рейгану 9 июня 1986 года, установил причину катастрофы, произошедшей через 73 секунды после старта, и рекомендовал НАСА усовершенствовать и внедрить новые меры безопасности как на самих шаттлах, так и в организационном обеспечении будущих миссий.

Выводы

Комиссия установила, что непосредственной причиной катастрофы "Челленджера" стал отказ уплотнительных колец (O-rings) в заднем соединении правого твердотопливного ускорителя, что привело к прорыву горячих газов под давлением и, в конечном итоге, пламени мимо уплотнительного кольца и контакту с прилегающим внешним топливным баком, вызвав структурный отказ. Отказ уплотнительных колец был связан с конструктивным недостатком, поскольку их работоспособность могла слишком легко ухудшаться под воздействием таких факторов, как низкая температура в день запуска.

"Случай, укорененный в истории"

В более широком смысле, в докладе также были установлены факторы, способствовавшие аварии. Наиболее важным оказалось то, что NASA и ее подрядчик, Morton Thiokol, не смогли должным образом отреагировать на конструктивный недостаток. Комиссия установила, что уже в 1977 году руководство NASA не только знало о дефектном уплотнительном кольце, но и о его потенциальной катастрофичности. Это привело Комиссию Роджерса к выводу, что катастрофа "Челленджера" была "аварией, имеющей исторические корни".

Неправильное решение о запуске

В докладе также резко критиковался процесс принятия решений, приведший к запуску "Челленджера", с заявлением о его серьезных недостатках. Компания Morton Thiokol созвала совещание накануне запуска, чтобы выразить обеспокоенность по поводу прогнозируемой температуры и ее влияния на уплотнительные кольца (O-rings). В ходе совещания инженеры Morton Thiokol выступили с рекомендацией "не запускать при температуре ниже 53°F" – это была самая низкая температура, при которой ранее осуществлялся запуск (STS 51C, год назад). Представители NASA оспорили эту рекомендацию, и после 30-минутного обсуждения за закрытыми дверями высшее руководство Morton Thiokol отменило решение инженеров и дало разрешение на запуск. Данные опасения не были доведены до сведения выше уровня III обзора готовности к полету (FRR). В докладе заключалось, что:

недостатки в коммуникации привели к принятию решения о запуске 51-L на основе неполной и порой вводящей в заблуждение информации, к противоречию между инженерными данными и решениями руководства, а также к такой структуре управления NASA, которая позволяла внутренним проблемам безопасности полетов обходить ключевых руководителей программы "Шаттл".

Роль Ричарда Файнмана

Я взял эту штуку, которую я достал из твоей прокладки, и положил ее в ледяную воду, и обнаружил, что когда на нее оказывают давление на некоторое время, а затем отпускают, она сохраняет форму, не растягивается обратно. Она остается прежней. Другими словами, по крайней мере, на несколько секунд и даже дольше, в этом конкретном материале при температуре 32 градуса [Фаренгейта] отсутствует упругость. Я считаю, что это имеет значение для нашей проблемы. Ричард Фейнман. Во время телевизионных слушаний Фейнман наглядно продемонстрировал, как уплотнительные кольца теряют упругость и становятся подвержены разрушению при низких температурах, сжимая образец материала в тисках и погружая его в стакан с ледяной водой. Собственное расследование Фейнмана выявило разрыв между инженерами и руководством НАСА, который оказался гораздо более серьезным, чем он ожидал. Его интервью с высокопоставленными менеджерами НАСА показали удивительное непонимание элементарных понятий. Одним из таких понятий было определение коэффициента запаса прочности. В одном случае ранние испытания показали, что уплотнительные кольца ускорителя выгорели на треть. Эти кольца обеспечивали газонепроницаемое уплотнение, необходимое между соединенными вертикально цилиндрическими секциями твердотопливного ускорителя. Руководство НАСА зафиксировало этот результат как доказательство того, что уплотнительные кольца имеют "коэффициент запаса прочности" равный 3. Фейнман с недоумением объясняет масштаб этой ошибки: "коэффициент запаса прочности" относится к практике создания объекта, способного выдерживать нагрузку, превышающую ту, которой он предположительно будет подвергаться. Если перефразировать пример Фейнмана, если инженеры построили мост, способный выдержать 3000 фунтов без повреждений, хотя на практике ожидалось, что он выдержит не более 1000 фунтов, то коэффициент запаса прочности будет равен 3. Если по мосту проедет грузовик весом 1000 фунтов и появится трещина в балке, даже если она пройдет только на треть балке, то коэффициент запаса прочности теперь равен нулю: мост неисправен, никакого коэффициента запаса прочности нет, даже если мост не обрушился. В 2013 году фильм BBC "The Challenger" показал, что идея об уплотнительных кольцах на самом деле пришла Кутине от астронавта и члена комиссии Салли Райд, которая тайно предоставила ему результаты испытаний НАСА, показывающие, что уплотнительные кольца становятся жесткими при слишком низкой температуре. Расследования Фейнмана также показали, что инженеры компании Morton Thiokol, производителя твердотопливных ускорителей, высказывали серьезные сомнения относительно надежности уплотнительных колец, но из-за проблем со связью руководство НАСА проигнорировало их опасения. Он обнаружил аналогичные недостатки в процедурах во многих других областях НАСА, но особо отметил разработку программного обеспечения, отметив ее строгие и эффективные процедуры контроля качества, которые в то время находились под угрозой со стороны руководства НАСА, стремившегося сократить тестирование для экономии средств, учитывая, что все тесты успешно проходились. Основываясь на своем опыте работы с руководством и инженерами НАСА, Фейнман пришел к выводу, что серьезные недостатки в научном понимании руководства НАСА, отсутствие коммуникации между этими группами и грубое искажение опасностей шаттла требуют от НАСА приостановки запусков шаттлов до тех пор, пока не будут устранены внутренние противоречия и не будет представлена объективная оценка надежности шаттла. Вскоре Фейнман обнаружил, что, хотя он уважал интеллект своих коллег по комиссии, они все единогласно завершали свою критику НАСА четкими утверждениями о том, что катастрофа "Челленджера" должна быть решена внутри НАСА, но нет необходимости приостанавливать его деятельность или сокращать финансирование. Фейнман считал, что выводы комиссии искажают ее результаты, и он не мог по совести рекомендовать продолжение работы столь несовершенной организации, как НАСА, без приостановки деятельности и полной перестройки. Его коллеги по комиссии были обеспокоены несогласием Фейнмана, и только после многочисленных просьб его особое мнение было включено в отчет. Фейнман был настолько критичен к недостаткам в "культуре безопасности" НАСА, что угрожал удалить свое имя из отчета, если в него не будут включены его личные наблюдения о надежности шаттла, которые появились в Приложении F. В приложении он заявил: "Очевидно, существуют огромные разногласия в оценке вероятности катастрофы с гибелью транспортного средства и людей. Оценки варьируются примерно от 1 к 100 до 1 к 100 000. Более высокие цифры приводят работающие инженеры, а очень низкие – руководство. Каковы причины и последствия этого отсутствия согласия? Поскольку вероятность 1 к 100 000 означает, что можно запускать шаттл каждый день в течение 300 лет, ожидая потери только одного, мы можем справедливо спросить: "В чем причина фантастической веры руководства в технику?". Похоже, что, для каких бы то ни было целей, будь то для внутреннего или внешнего использования, руководство НАСА преувеличивает надежность своей продукции до степени фантазии". Вторая половина книги посвящена расследованию и проблемам взаимосвязи науки и политики и включает приложение, написанное им. Позже Фейнман сообщил, что, хотя он считал, что самостоятельно делает открытия о проблемах в НАСА, он в конечном итоге понял, что либо сотрудники НАСА, либо подрядчики, по-видимому, стремясь анонимно привлечь внимание к этим проблемным областям, тщательно направляли его к доказательствам, которые подтверждали бы выводы, о которых он позже доложил.