Введение

Тактильная артериальная пальпация сердечных сокращений обученными кончиками пальцев.

В медицине пульс представляет собой тактильную артериальную пальпацию сердечного цикла (сердечного ритма) обученными кончиками пальцев. Пульс можно прощупать в любом месте, где артерия проходит близко к поверхности тела, например, на шее (каротидная артерия), на запястье (лучевая артерия), в паху (бедренная артерия), за коленом (подколенная артерия), в области лодыжки (задняя большеберцовая артерия) и на стопе (дорсальная артерия стопы). Пульс (или количество артериальных толчков в минуту) эквивалентно измерению частоты сердечных сокращений. Частоту сердечных сокращений также можно измерить, прослушивая сердечные тоны с помощью аускультации, традиционно с использованием стетоскопа и подсчета в течение минуты. Лучевой пульс обычно измеряется тремя пальцами. Это обусловлено следующим: палец, ближайший к сердцу, используется для перекрытия пульсового давления, средний палец – для приблизительной оценки артериального давления, а самый дальний от сердца палец (обычно безымянный) – для нивелирования влияния локтевой артерии, поскольку обе артерии соединены ладонными дугами (поверхностной и глубокой). Изучение пульса называется сфигмологией.

Физиология

Клавдий Гален, возможно, был первым физиологом, описавшим пульс. Пульс – это удобный тактильный метод определения систолического артериального давления для обученного наблюдателя. Диастолическое артериальное давление не прощупывается и не наблюдается тактильными методами, оно возникает между сердечными сокращениями. Волны давления, генерируемые сердцем во время систолы, перемещают стенки артерий. Продвижение крови происходит, когда стенки артерий эластичны и податливы. Эти свойства достаточны для формирования ощутимой волны давления. Частота сердечных сокращений может быть выше или ниже частоты пульса в зависимости от физиологических потребностей. В этом случае частота сердечных сокращений определяется аускультацией, то есть прослушиванием звуков в области верхушки сердца, и в этом случае она не соответствует пульсу. Дефицит пульса (разница между сердечными сокращениями и пульсациями на периферии) определяется одновременной пальпацией лучевой артерии и аускультацией в точке максимального импульса, расположенной вблизи верхушки сердца. Он может наблюдаться при преждевременных сокращениях или фибрилляции предсердий. Скорость пульса, дефицит пульса и другие физиологические данные можно легко и наглядно визуализировать с помощью одного или нескольких артериальных катетеров, подключенных к преобразователю и осциллографу. Этот инвазивный метод широко используется в отделениях интенсивной терапии с 1970-х годов. Частота пульса наблюдается и измеряется тактильными или визуальными методами на поверхности артерии и регистрируется в ударах в минуту (BPM). Пульс также может быть косвенно оценен на основе поглощения света различных длин волн с использованием определенных и недорого воспроизводимых математических соотношений. Регистрация изменений светового сигнала от компонента крови – гемоглобина – в оксигенированном и дезоксигенированном состояниях позволяет использовать технологию пульсоксиметрии.

Ритм

Нормальный пульс характеризуется регулярностью ритма и силы. Нерегулярный пульс может быть вызван синусовой аритмией, экстрасистолами, фибрилляцией предсердий, пароксизмальной предсердной тахикардией, трепетанием предсердий, неполной атриовентрикулярной блокадой и т.д. Периодическое выпадение пульсовых ударов называется "перемежающимся пульсом". Примеры регулярного перемежающегося (регулярно нерегулярного) пульса включают пульс бигеминии, атриовентрикулярную блокаду II степени. Примером нерегулярного перемежающегося (нерегулярно нерегулярного) пульса является фибрилляция предсердий.

Объем

Степень расширения артерии в диастолической и систолической фазы называется объемом пульса. Он также известен как амплитуда, величина расширения или размер пульсовой волны.

Гипокинетический импульс

Слабый пульс указывает на узкую разницу между систолическим и диастолическим давлением. Это может быть вызвано низким сердечным выбросом (как при шоке, застойной сердечной недостаточности), гиповолемией, пороками клапанов сердца (такими как обструкция аортального тракта оттока, митральный стеноз, синдром дуги аорты) и т.д.

Сила

Также известный как сжимаемость пульсовой волны. Это грубая оценка систолического артериального давления.

Напряжение

Это соответствует диастолическому артериальному давлению. При низком напряжении пульса (pulsus mollis) сосуд мягкий или неощутимый между ударами. При высоком напряжении пульса (pulsus durus) сосуды ощущаются жесткими даже между пульсовыми ударами.

Форма

Форма или контур пульса является пальпаторной оценкой состояния артерий. Быстрый подъем и быстрый спад пульса (pulsus celer) наблюдаются при аортальной недостаточности. Медленный подъем и медленный спад пульса (pulsus tardus) наблюдаются при стенозе аорты.

Равенство

Сравнение пульса и его определение в различных точках предоставляет ценную клиническую информацию. Различие или неравномерность пульса между левой и правой лучевыми артериями наблюдается при аномальном или отклоняющемся ходе артерии, коарктации аорты, аортите, расслаивающей аневризме, периферической эмболии и других состояниях. Неравномерность пульса между верхними и нижними конечностями встречается при коарктации аорты, аортите, окклюзии в месте бифуркации аорты, расслоении аорты, ятрогенной травме и артериосклеротическом стенозе.

Состояние стенки артерии

Нормальную артерию невозможно прощупать после прижатия пальцем. Утолщенная лучевая артерия, пальпируемая на расстоянии 7,5–10 см вверх по предплечью, может указывать на артериосклероз.

Радиофеморальная задержка

При коарктации аорты феморальный пульс может быть значительно запаздывающим по сравнению с радиальным пульсом (если нет сопутствующей аортальной регургитации). Запаздывание также может наблюдаться при надклапанном стенозе аорты.

Образцы

Некоторые типы пульса могут иметь клиническое значение. К ним относятся:
Анакротический пульс: вырез на восходящей ветви каротидного пульса. Характеризуется двумя отчетливыми волнами (медленный начальный подъем и запоздалый пик, близкий ко второму тону сердца). Встречается при стенозе аорты. Дикротический пульс: характеризуется двумя ударами в течение сердечного цикла – одним систолическим и одним диастолическим. Физиологически дикротическая волна является результатом отраженных волн от нижних конечностей и аорты. Состояния, связанные с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением, могут вызывать дикротический пульс. Дефицит пульса: разница между частотой сердечных сокращений, определяемой при аускультации сердца, и частотой периферического пульса при фибрилляции предсердий. Pulsus alternans: тревожный медицинский признак, указывающий на прогрессирующую систолическую сердечную недостаточность. Опытный специалист отмечает чередование сильного и слабого пульса. Этот пульс свидетельствует об истощении сократительной способности сердца в систолу. Может также наблюдаться при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией. Pulsus bigeminus: характеризуется ощущением двух ударов в каждом сердцебиении. Одновременная аускультация сердца может выявить ритм галопа. Pulsus bisferiens: характеризуется двумя ударами в течение сердечного цикла, оба систолические, в отличие от дикротического пульса. Это редкая физиологическая находка, обычно наблюдаемая у пациентов с заболеваниями аортального клапана, если клапан не открывается и не закрывается должным образом. При пальпации ощущаются два пульсовых толчка вместо одного. Pulsus tardus et parvus, также pulsus parvus et tardus, медленный и слабый пульс, характеризуется медленным подъемом (tardus) и малой амплитудой (parvus) по сравнению с ожидаемыми характеристиками. Вызван уплотнением аортального клапана, затрудняющим его открытие, что требует повышения давления в левом желудочке. Встречается при стенозе аортального клапана. Pulsus paradoxus: состояние, при котором некоторые сердечные сокращения не прощупываются на лучевой артерии во время фазы вдоха. Вызвано чрезмерным снижением артериального давления во время вдоха и является диагностическим признаком различных сердечных и респираторных заболеваний различной степени тяжести, таких как тампонада сердца. Тахикардия: повышенная частота сердечных сокращений в покое. Для определения типа тахикардии обычно требуется электрокардиограмма (ЭКГ). Пульсация. Данное описание пульса отражает внутреннюю физиологию систолы и диастолы. С научной точки зрения, систола и диастола – это силы, обеспечивающие расширение и сокращение легочного и системного кровообращения. Коллапсирующий пульс является признаком гипердинамической циркуляции, который может наблюдаться при недостаточности аортального клапана или открытом артериальном протоке.

Общие ощутимые участки

Места пульсации можно разделить на периферические и центральные. К центральным пульсам относятся сонные, бедренные и плечевые пульсы.

Нижняя конечность

Феморальный пульс: расположен во внутренней части бедра, в средней паховой точке, на полпути между лобковым симфизом и передневерхней подвздошной остью (феморальная артерия). Поплитеальный пульс: над коленом в поплитеальной ямке, определяется при пальпации согнутого колена. Пациент сгибает колено примерно на 124°, а медицинский работник удерживает его обеими руками для пальпации поплитеальной артерии в ямке за коленом (поплитеальная артерия). Дорсальный пульс стопы: расположен на тыльной стороне стопы, непосредственно латеральнее разгибателя большого пальца стопы (артерия тыльной стороны стопы). Тыльный пульс голени: расположен на медиальной стороне лодыжки, на 2 см ниже и на 2 см позади медиального лодыжечного выступа (задняя большеберцовая артерия). Легко пальпируется в точке Пимента.

Голова и шея

Каротидный пульс: расположен в шее (каротидная артерия). Каротидную артерию следует прощупывать осторожно, пока пациент сидит или лежит. Слабое надавливание, стимулирующее ее барорецепторы, может спровоцировать выраженную брадикардию или даже остановку сердца у некоторых чувствительных людей. Также не следует одновременно прощупывать обе каротидные артерии, так как это может ограничить кровоток к головному мозгу, что потенциально может привести к обмороку или ишемии мозга. Определить его можно между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над подъязычной костью и латеральнее щитовидного хряща. Лицевой пульс: расположен на нижней челюсти на линии с уголками рта (лицевая артерия). Височный пульс: расположен на виске непосредственно перед ухом (поверхностная височная артерия). Хотя пульс можно прощупать в нескольких местах головы, люди обычно не должны слышать свои сердцебиения в голове. Это явление называется пульсирующим шумом в ушах и может быть признаком различных заболеваний.

Туловище

Аппикальный пульс: расположен в 5-м левом межреберном пространстве, на 1,25 см латеральнее средней ключичной линии. В отличие от других мест определения пульса, аппикальный пульс определяется односторонне, не над артерией, а непосредственно под сердцем (точнее, в области верхушки сердца). См. также апекс-толчок.

История

Пульс впервые измерили древнегреческие врачи и ученые. Первым человеком, измерившим сердцебиение, был Герофил Александрийский из Египта (ок. 335–280 до н.э.), который сконструировал водяные часы для измерения пульса. Руми упомянул в стихотворении, что «мудрый врач измерял пульс пациента и понимал его состояние». Это свидетельствует о распространенности этой практики в эпоху и регионе Руми. Санторио Сантории был первым, кто точно измерил частоту пульса, изобретя пульсилогиум – разновидность маятника, которую позже изучал Галилео Галилей. Спустя столетие другой врач, де Лакруа, использовал пульсилогиум для оценки работы сердца.