Введение
Специальность, ориентированная на оказание медицинской помощи пожилым людям.
Гериатрия, или гериатрическая медицина, – это медицинская специальность, направленная на обеспечение ухода за уникальными потребностями в здоровье пожилых людей. Термин "гериатрия" происходит от греческого γέρων (geron), означающего "старик", и ιατρός (iatros), означающего "целитель". Она направлена на укрепление здоровья посредством профилактики, диагностики и лечения заболеваний у пожилых людей. Не существует четкого возрастного порога, при котором пациенты могут находиться под наблюдением гериатра или гериатрического врача – врача, специализирующегося на уходе за пожилыми людьми. Решение принимается исходя из индивидуальных потребностей пациента и доступных систем ухода. Такой уход может быть полезен пациентам, страдающим множественными хроническими заболеваниями или испытывающими значительные возрастные осложнения, ухудшающие качество повседневной жизни. Гериатрическая помощь может быть показана, если обязанности по уходу за пожилыми людьми становятся все более обременительными или сложными в медицинском плане для семьи и лиц, осуществляющих уход. Важно различать гериатрию и геронтологию. Геронтология – это междисциплинарное изучение процесса старения, определяемого как снижение функции органов с течением времени в отсутствие травм, болезней, факторов риска, связанных с окружающей средой, или поведенческих факторов риска. Однако гериатрию иногда называют медицинской геронтологией.
Различия между медициной для взрослых и гериатрической медициной
Специалисты по гериатрии получают специализированное обучение по уходу за пожилыми пациентами и поддержанию здорового старения. Лечение, которое оказывается, в значительной степени основано на совместном принятии решений и определяется целями и предпочтениями пациента, которые могут включать сохранение функций, улучшение качества жизни или продление жизни. Распространенная мнемоническая схема, используемая гериатрами в США и Канаде, – это "5 М гериатрии", охватывающая когнитивные функции, подвижность, множественность проблем, медикаменты и наиболее важные для пациента аспекты, позволяющие выявить его ценности. Часто пожилые люди страдают от нескольких заболеваний одновременно, или мультиморбидности. Возрастные изменения в физиологии приводят к увеличению восприимчивости к болезням, связанной с заболеваниями заболеваемости и смертности. Более того, распространенные заболевания могут проявляться нетипично у пожилых пациентов, что усложняет диагностику и лечение. Гериатрия – это высоко междисциплинарная область, включающая специалистов в области медицины, сестринского дела, фармации, социальной работы, физической и трудовой терапии. Пожилые пациенты могут получать помощь в медикаментозном лечении, обезболивании, уходе за психическим здоровьем и памятью, реабилитации, долгосрочном сестринском уходе, питании, а также различные виды терапии, включая физическую, трудовую и логопедическую. К немедицинским аспектам относятся социальные услуги, переходный уход, заранее составленные распоряжения, доверенность и другие юридические вопросы.
Повышенная сложность
Снижение физиологического резерва органов приводит к тому, что пожилые люди более подвержены развитию заболеваний и чаще сталкиваются с осложнениями даже при незначительных проблемах (например, обезвоживание при легком гастроэнтерите). Несколько проблем могут усугублять друг друга: у пожилых людей даже небольшая лихорадка может вызвать спутанность сознания, что, в свою очередь, может привести к падению и перелому шейки бедра. Проявления заболеваний у пожилых людей могут быть нечеткими и неспецифичными, либо включать делирий или падения. (Например, пневмония может проявляться невысокой температурой и спутанностью сознания, а не высокой температурой и кашлем, как у молодых людей.) Некоторым пожилым людям бывает трудно описать свои симптомы словами, особенно если заболевание вызывает спутанность сознания или у них имеются когнитивные нарушения. Делирий у пожилых людей может быть вызван незначительной проблемой, такой как запор, или чем-то столь серьезным и угрожающим жизни, как сердечный приступ. Многие из этих проблем поддаются лечению, если удается выявить первопричину.
Фармакология гериатрии
Пожилым людям требуется особое внимание к лекарственным препаратам. Пожилые люди особенно подвержены полифармации (приему нескольких лекарственных средств), что обусловлено накоплением множественных хронических заболеваний. Многие из них также самостоятельно принимают различные травяные препараты и безрецептурные лекарства. Эта полифармация, в сочетании с гериатрическим статусом, может повысить риск лекарственных взаимодействий или нежелательных побочных реакций. С возрастом происходят фармакокинетические и фармакодинамические изменения, которые ухудшают способность к метаболизму и реакции на лекарства. Все четыре фармакокинетических механизма (всасывание, распределение, метаболизм, выведение) нарушаются из-за возрастных физиологических изменений. Например, общее снижение функции печени может препятствовать клиренсу или метаболизму лекарственных средств, а снижение функции почек – влиять на их почечную экскрецию. Фармакодинамические изменения приводят к изменению чувствительности к лекарственным препаратам у пожилых пациентов, например, к усилению обезболивающего эффекта морфина. Следовательно, пожилым людям необходима специализированная фармакологическая помощь, основанная на учете этих возрастных изменений.
Гериатрические синдромы
Гериатрические синдромы – это термин, используемый для описания группы клинических состояний, часто встречающихся у пожилых людей. Эти синдромы не вызываются какой-либо конкретной патологией или заболеванием, а являются проявлением многофакторных состояний, влияющих на несколько систем органов. К распространенным состояниям относятся хрупкость, снижение функциональных возможностей, падения, недержание мочи и кала, а также недостаточное питание, и другие.
Слабость
Хрупкость характеризуется снижением физиологических резервов, повышенной уязвимостью к физическим и эмоциональным стрессорам и утратой функций. Это может проявляться в виде прогрессирующей и непроизвольной потери веса, утомляемости, мышечной слабости и снижения двигательной активности. Она связана с повышенным риском травм, госпитализаций и неблагоприятными клиническими исходами.
Функциональное снижение
Функциональная недостаточность может возникнуть вследствие снижения физической и/или когнитивной функции. Она связана с приобретенными трудностями в выполнении основных повседневных задач, что приводит к увеличению зависимости от других людей и/или медицинских приборов. Эти задачи подразделяются на основные виды деятельности жизнедеятельности (ADL) и инструментальные виды деятельности жизнедеятельности (IADL) и обычно используются в качестве показателя функционального статуса человека. Основные виды деятельности жизнедеятельности (ADL) – это базовые навыки, необходимые для самостоятельного ухода за собой, включая прием пищи, личную гигиену, посещение туалета, перемещение и ходьбу. Инструментальные виды деятельности жизнедеятельности (IADL) описывают более сложные навыки, необходимые для независивой жизни в обществе, такие как приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, управление финансами и лекарствами. Регулярный мониторинг ADL и IADL является важной функциональной оценкой, используемой врачами для определения необходимого объема поддержки и ухода за пожилыми людьми и их опекунами. Она служит качественной оценкой функции с течением времени и позволяет прогнозировать потребность в альтернативных вариантах проживания или моделях ухода, включая квартиры для пожилых людей, дома престарелых, паллиативную помощь, хоспис или уход на дому. Поскольку некоторые факторы риска могут быть скорректированы с целью снижения риска падений, это открывает возможности для вмешательства и снижения риска. Корректируемые факторы включают:
Улучшение равновесия и мышечной силы. Устранение опасностей в окружающей среде. Поощрение использования вспомогательных средств. Лечение хронических заболеваний. Корректировка медикаментозной терапии.
Недержание мочи
Недержание мочи или симптомы гиперактивного мочевого пузыря определяются как непроизвольное мочеиспускание. Эти симптомы могут быть вызваны лекарственными препаратами, увеличивающими диурез и частоту мочеиспусканий (например, антигипертензивными средствами и диуретиками), инфекциями мочевыводящих путей, пролапсом тазовых органов, дисфункцией мышц тазового дна и заболеваниями, повреждающими нервы, регулирующие процесс опорожнения мочевого пузыря. Также следует учитывать другие заболевания опорно-двигательного аппарата, влияющие на подвижность, поскольку они могут затруднять доступ в туалет.
Недоедание
Недоедание и плохое питательное состояние вызывают опасения, затрагивая от 12% до 50% пожилых пациентов, находящихся на стационарном лечении, и от 23% до 50% пожилых пациентов, проживающих в учреждениях длительного ухода, таких как дома престарелых и специализированные медицинские учреждения. Поскольку недоедание может быть вызвано сочетанием физиологических, патологических, психологических и социально-экономических факторов, бывает сложно определить эффективные вмешательства. К физиологическим факторам относятся снижение обоняния и вкуса, а также снижение скорости метаболизма, влияющее на потребление пищи. Непреднамеренная потеря веса может быть следствием патологических факторов, включая широкий спектр хронических заболеваний, влияющих на когнитивные функции, непосредственно воздействующих на пищеварение (например, плохое состояние зубов, рак желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) или требующих диетических ограничений (например, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, гипертония). К психологическим факторам относятся такие состояния, как депрессия, анорексия и горе. Одна из шкал оценки хрупкости использует пять показателей: непреднамеренная потеря веса, мышечная слабость, истощение, низкая физическая активность и замедленная скорость ходьбы. Здоровый человек набирает 0 баллов, а очень хрупкий – 5. По сравнению с пожилыми людьми, не страдающими хрупкостью, люди с умеренной хрупкостью (2 или 3 балла) в два раза чаще сталкиваются с послеоперационными осложнениями, проводят в больнице на 50% больше времени и в три раза чаще выписываются в специализированное медицинское учреждение, а не домой. включая:
Другие подспециальности по гериатрии
Гериатрическая анестезия (ориентирована на анестезию и периоперационный уход за пожилыми пациентами). Гериатрическое отделение интенсивной терапии (специализированное отделение интенсивной терапии для лечения критически больных пожилых людей). Гериатрическая медсестринская помощь (ориентирована на уход за пожилыми пациентами и людьми преклонного возраста). Гериатрическое питание. Гериатрическая эрготерапия. Гериатрическое лечение боли. Гериатрическая фармация. Гериатрическая оптометрия. Гериатрическая физиотерапия. Гериатрическая подология. Гериатрическая психология. Гериатрическая логопедия (специализируется на неврологических расстройствах, таких как дисфагия, инсульт, афазия и черепно-мозговые травмы). Гериатрический консультант по психическому здоровью/специалист (ориентирован на лечение, а не на оценку). Гериатрическая аудиология.
История
В Византийской империи ряд врачей изучали гериатрию, и такие врачи, как Этий из Амиды, очевидно, специализировались в этой области. Александр Тральский рассматривал процесс старения как естественную и неизбежную форму маразма, вызванную потерей влаги в тканях организма. В трудах Этия описаны психические и физические симптомы старения. Теофил Протоспатар и Иоанн Актуарий также обсуждали эту тему в своих медицинских работах. Византийские врачи обычно опирались на труды Орибасия и рекомендовали пожилым пациентам диету, богатую продуктами, обеспечивающими "тепло и влажность". Они также рекомендовали частое купание, массаж, отдых и физические упражнения низкой интенсивности. В "Каноне врачебной науки", написанном Авиценной в 1025 году, автор выражал обеспокоенность тем, что "пожилым людям необходимо много спать" и что их тела следует смазывать маслом, а также рекомендовал такие упражнения, как ходьба или верховая езда. Третья тезис "Канона" рассматривал диету, подходящую для пожилых людей, и несколько разделов были посвящены пожилым пациентам, страдающим запорами. Арабский врач Алгизар (ок. 898–980) написал книгу о медицине и здоровье пожилых людей. Он также написал книгу о нарушениях сна, другую – о забывчивости и способах укрепления памяти, а также трактат о причинах смертности. Джордж Дэй опубликовал в 1849 году "Болезни преклонного возраста", одну из первых публикаций по теме гериатрической медицины. Первая современная гериатрическая больница была основана в Белграде, Сербия, в 1881 году доктором Лазой Лазаревичем. Термин "гериатрия" был предложен в 1908 году Ильей Ильичем Мечниковым, лауреатом Нобелевской премии по медицине, а позднее, в 1909 году, Игнацем Лео Нашером, бывшим главным врачом клиники амбулаторного отделения больницы Маунт-Синай (Нью-Йорк) и "отцом" гериатрии в Соединенных Штатах. Современная гериатрия в Великобритании началась с "матери" гериатрии, Марджори Уоррен. Практика гериатрии в Великобритании также имеет богатую междисциплинарную историю. Она ценит все профессии, а не только медицину, за их вклад в оптимизацию благополучия и независимости пожилых людей. Другим новатором в британской гериатрии является Бернард Айзекс, который описал "гиганты" гериатрии, упомянутые выше: неподвижность и неустойчивость, недержание и снижение интеллектуальных способностей. Айзекс утверждал, что, при достаточно внимательном изучении, все распространенные проблемы пожилых людей связаны с одним или несколькими из этих "гигантов". Уход за пожилыми людьми в Великобритании был улучшен благодаря внедрению Национальных рамок обслуживания пожилых людей, в которых определены ключевые области, требующие внимания.
Соединенные Штаты
В Соединенных Штатах гериатры – это врачи первичного звена (D.O. или M.D.), имеющие сертификацию по семейной медицине или терапии и прошедшие дополнительное обучение для получения сертификата дополнительной квалификации (CAQ) в гериатрии. Гериатры обладают углубленными знаниями о процессе старения, влиянии возраста на характер заболеваний, лекарственной терапии у пожилых, поддержании здоровья и реабилитации. Они оказывают помощь в различных условиях, включая стационар, долгосрочный уход, уход на дому и паллиативную помощь. Они часто привлекаются к этическим консультациям для представления особенностей состояния здоровья и заболеваний, характерных для пожилых людей. Модель ухода, применяемая гериатрами, предполагает тесное взаимодействие с другими специалистами, такими как медсестры, фармацевты, физиотерапевты и социальные работники.
Великобритания
В Соединенном Королевстве большинство гериатров работают врачами в больницах, в то время как другие специализируются преимущественно на гериатрической помощи на дому. Изначально это была самостоятельная клиническая специальность, но с конца 1970-х годов она стала специализацией в рамках общей медицины. Таким образом, большинство гериатров имеют аккредитацию и в той, и в другой области. В отличие от Соединенных Штатов, гериатрия является важной медицинской специальностью в Соединенном Королевстве и представлена наибольшим числом специалистов по внутренней медицине.
Канада
В Канаде существуют два пути для работы врачом в гериатрической сфере. Врачи медицины (M.D.) могут завершить трехлетнюю базовую резидентуру по внутренней медицине, за которой следуют два года специализированной резидентуры по гериатрии. Этот путь ведет к сертификации и, возможно, к феллоушипу после нескольких лет дополнительного академического обучения, проводимого Королевским медицинским колледжем врачей и хирургов Канады. Врачи медицины (M.D.) также могут выбрать двухлетнюю резидентуру по семейной медицине и завершить годовую программу повышения квалификации по уходу за пожилыми людьми. Этот последипломный путь аккредитован Колледжем семейных врачей Канады. Многие университеты по всей Канаде также предлагают программы обучения геронтологии для широкой публики, позволяя медсестрам и другим медицинским работникам получить дополнительное образование в этой области, чтобы лучше понимать процесс старения и свою роль в работе с пожилыми пациентами и проживающими в учреждениях по уходу.
Индия
В Индии гериатрия – относительно новая медицинская специальность. После завершения 5,5-летнего обучения в бакалавриате по программе MBBS (бакалавр медицины и бакалавр хирургии) можно поступить в трехлетнюю ординатуру (M.D.). К сожалению, только восемь крупных институтов предлагают обучение по программе M.D. по гериатрической медицине и последующую подготовку. В некоторых институтах обучение проходит исключительно в отделении гериатрической медицины, с прохождением практики по внутренним болезням, медицинским подспециальностям и т.д., а в других учреждениях оно ограничено двухлетним обучением по внутренним болезням и подспециальностям с последующим годом специализированной подготовки по гериатрии.
Минимальные компетенции по гериатрии
В июле 2007 года Ассоциация американских медицинских колледжей (AAMC) и Фонд Джона А. Хартфорда провели Национальную конференцию по выработке единого мнения относительно компетенций в гериатрическом образовании, на которой было достигнуто соглашение о минимальных компетенциях (результатах обучения), необходимых для обеспечения квалифицированной помощи пожилым пациентам врачами-интернами, начинающими свою практику. Двадцать шесть (26) минимальных гериатрических компетенций по восьми тематическим областям были одобрены Американским гериатрическим обществом (AGS), Американской медицинской ассоциацией (AMA) и Ассоциацией директоров гериатрических академических программ (ADGAP). Эти области включают: когнитивные и поведенческие расстройства; управление медикаментозной терапией; способность к самостоятельному уходу; падения, нарушения равновесия и походки; атипичные проявления заболеваний; паллиативную помощь; оказание медицинской помощи пожилым людям в стационаре, а также планирование и укрепление здоровья. Каждая тематическая область определяет три или более наблюдаемых и измеримых компетенций.
Исследования
Изменения в физиологии, связанные со старением, могут повлиять на всасывание, эффективность и профиль побочных эффектов многих лекарственных препаратов. Эти изменения могут происходить на уровне защитных рефлексов полости рта (сухость во рту, вызванная снижением функции слюнных желез), в желудочно-кишечном тракте (например, замедление эвакуации твердой и жидкой пищи, что может ограничить скорость всасывания), а также в распределении и выведении лекарств, связанных с изменениями в составе тела (соотношении жировой и мышечной массы). Психологические факторы включают в себя то, что пожилые люди (особенно страдающие значительной потерей памяти или другими когнитивными нарушениями) могут быть не в состоянии адекватно контролировать и соблюдать предписанный режим приема лекарственных препаратов. В одном исследовании (Hutchinson et al., 2006) 25% участников признались в пропуске доз или их уменьшении. О несоблюдении режима приема лекарств заявила поразительная треть участников. Дальнейшая разработка методов, которые могли бы помочь контролировать и регулировать дозировку и расписание приема лекарств, является важным направлением исследований. Другой важной областью является потенциал неправильного применения и использования потенциально неподходящих лекарственных препаратов, а также возможность ошибок, которые могут привести к опасным лекарственным взаимодействиям. Полифармация часто является фактором риска (Cannon et al., 2006). Исследования в области домашнего и общественного здравоохранения показали, что "почти в 1 из 3 случаев схемы лечения содержат потенциальную ошибку" (Choi et al., 2006).
Этические и медико-правовые вопросы
Пожилые люди иногда не могут принимать решения самостоятельно. Они могут заранее подготовить доверенность и предварительные распоряжения, чтобы предоставить указания, если они не в состоянии понимать, что с ними происходит, будь то из-за долгосрочной деменции или временной, поддающейся коррекции проблемы, такой как делирий, вызванный лихорадкой. Гериатры должны уважать право на неприкосновенность частной жизни пациентов, одновременно обеспечивая им надлежащий и необходимый уход. Больше, чем специалисты в других областях, они должны учитывать, обладает ли пациент юридической дееспособностью и компетентностью для понимания фактов и принятия решений. Они должны поддерживать информированное согласие и избегать соблазна манипулировать пациентом, утаивая информацию, например, неблагоприятный прогноз заболевания или вероятность восстановления после операции в домашних условиях. Насилие в отношении пожилых людей – это физическое, финансовое, эмоциональное, сексуальное или иное насилие над пожилым человеком, находящимся в зависимости. Адекватное обучение, предоставление услуг и поддержка могут снизить вероятность насилия в отношении пожилых людей, а внимательное отношение часто позволяет выявить его. Для пожилых людей, которые не могут самостоятельно заботиться о себе, гериатры могут рекомендовать установление опеки или попечительства для управления личностью или имуществом. Насилие в отношении пожилых людей все чаще происходит, когда у лиц, осуществляющих уход за пожилыми родственниками, имеются психические расстройства. Эти случаи насилия можно предотвратить, обеспечив этим лицам доступ к лечению психических заболеваний. Кроме того, меры, направленные на снижение зависимости пожилых людей от родственников, могут помочь уменьшить конфликты и насилие. Семейные образовательные и поддерживающие программы, проводимые специалистами в области психического здоровья, также могут быть полезны для пожилых пациентов, чтобы они научились устанавливать границы с родственниками, страдающими психическими расстройствами, не провоцируя конфликты, приводящие к насилию.