Мидың байланыстарын үзу арқылы жасалатын нейрохирургиялық операция (Лоботомия)

Кіріспе

Нейрохирургиялық операция – мидағы байланыстарды үзуге арналған операция.

Лоботомия немесе лейкотомия – психикалық немесе неврологиялық ауруларды (мысалы, эпилепсия, депрессия) емдеу үшін қолданылған, қазіргі кезде қолданылмайтын нейрохирургиялық емдеу түрі. Бұл процедура мидың префронтальді қабығындағы байланыстарды үзуді қамтиды. Операция мидың алдыңғы лобтарындағы префронтальді қабыққа және одан шығатын байланыстардың көп бөлігін үзеді. Бұрын бұл емдеу кейбір елдерде психикалық ауруларды емдеудің балама ретінде кеңінен қолданылған. Процедура бастапқы қолданылуынан бастап-ақ, ауыр және созылмалы психиатриялық аурулардың күйреуін дұрыс бағаламау салдарынан тиімсіз емдеу деп саналды. Процедураны алғаш рет жасаған португал неврологы Антониу Эгас Монис 1949 жылы «кейбір психоздарда лейкотомияның емдік құндылығын ашқаны үшін» Физиология және Медицина саласындағы Нобель сыйлығын бөлісіп алды, бірақ сыйлықтың берілуіне қатысты пікір қақтығыстары болды. 1940 жылдардың басынан 1950 жылдарға дейін процедураның қолданылуы күрт өсті; 1951 жылға қарай АҚШ-та шамамен 20 000 лоботомия жасалды, ал Ұлыбританияда одан да көп жасалды. Науқастардың көп бөлігі гомосексуал еркектер еді. Лоботомия әйелдерге еркектерге қарағанда көбірек жасалды: 1951 жылғы зерттеуде американдық лоботомия науқастардың шамамен 60% әйелдер екені анықталды, ал шектеулі деректер бойынша 1948-1952 жылдар аралығындағы Онтариода жасалған лоботомиялардың 74% әйел науқастарға жасалды. 1950 жылдардан бастап лоботомиядан бас тарту басталды, алдымен КСРО және Еуропада.

Контурлық

Тарихи тұрғыдан алғанда, лоботомиядан өткен науқастар операциядан кейін бірден көбінесе осал күйде болып, іш қағу проблемаларына тап болды. Кейбіреулері зор аштыққа шалдығып, көп салмақ қосты. Операциядан кейін жиі кездесетін тағы бір асқыну – ұстамалар еді. Операциядан кейінгі апталар мен айларда науқастарды оқытуға ерекше мән берілді. Операцияның мақсаты психикалық аурулардың белгілерін азайту болды, бірақ бұл адамның жеке басы мен зиялы деңгейінің құнымен іске асырылды. 300 науқастың зерттеуін жүргізген британдық психиатр Морис Партридж, бұл ем "психикалық өмірдің күрделілігін төмендету арқылы" нәтиже беретінін айтты. Операциядан кейін спонтандылық, жауап беру қабілеті, өзіне-өзі сындарлы қарау және өзін-өзі бақылау қабілеті төмендеді. Белсенділік жалқаулықпен ауыстырылды, ал адамдар көбінесе эмоционалды түрде тегіссіз және зиялылық шеңбері шектеулі болып қалды. Операцияның салдары "қосымша" деп сипатталды. Кейбір науқастар операциядан кейін қайтыс болды, ал басқалары кейін өз-өзіне қол жұмсады. Кейбіреулеріне миы ауыр зақым келді. Тағы басқалары ауруханадан шығып кетті немесе ауруханада күтімге алу оңайырақ болды. Аз ғана адам жауапты жұмысқа оралды, ал ең нашар жағдайда адамдар ауыр және мүгедектікке ұшырады. Көптеген адамдар белгілі бір жақсаруды сезінген аралық топқа жатты, бірақ олар эмоционалды және зиялылық кемшіліктерімен күресті. 1940 жылдарығы өлім-жітім көрсеткіші шамамен 5% болды. Лоботомия науқастың жеке басына және тәуелсіз өмір сүру қабілетіне елеулі кері әсер ете алады. Лоботомиядан өткен науқастар көбінесе бастамашылық пен тежелу қабілетінде айқын төмендеуді көрсетеді. Олар сондай-ақ, азайған танымдық қабілеттері мен қоғамнан шеттеу салдарынан басқалардың орнында өздерін елестетуде қиындықтарды бастан өткеруі мүмкін. Уолтер Фриман "хирургиялық түрде тудырылған балалық шақ" терминін ойлап тапты және лоботомияның нәтижелерін сипаттау үшін оны үнемі қолданды. Операция адамдарды "балалық мінез-құлықпен" қалдырды; Фрименнің сөзіне сүйенсек, жетілу кезеңі жазылуға әкеледі. Ол жарияланбаған естеліктерінде "науқастың тұлғасы оны өмір сүруге тиіс деп есептелетін әлеуметтік қысымға бейімдеу мақсатымен қандай да бір жолмен өзгертілді" деп сипаттады. Ол 29 жастағы әйелді лоботомиядан кейін "күлімдеп, жалқау және қанағаттандырарлық науқас, острица сияқты" деп сипаттады, ол Фрименнің есімін есіне түсіре алмады және бос құмырадан кофе құйып тастады. Оның ата-анасы оның мінез-құлқымен күрескенде Фриман сыйлық (мұзжұмсақ) және жазалау (шапалақ) жүйесін ұсынды.

Historically, patients of lobotomy were, immediately following surgery, often stuporous and incontinent. Some developed an enormous appetite and gained considerable weight. Seizures were another common complication of surgery. Emphasis was put on the training of patients in the weeks and months following surgery. The purpose of the operation was to reduce the symptoms of mental disorders, and it was recognized that this was accomplished at the expense of a person's personality and intellect. British psychiatrist Maurice Partridge, who conducted a follow up study of 300 patients, said that the treatment achieved its effects by "reducing the complexity of psychic life". Following the operation, spontaneity, responsiveness, self awareness, and self control were reduced. The activity was replaced by inertia, and people were mostly left emotionally blunted and restricted in their intellectual range. The consequences of the operation have been described as "mixed". Some patients died as a result of the operation and others later committed suicide. Some were left severely brain damaged. Others were able to leave the hospital, or became more manageable within the hospital. A few people managed to return to responsible work, while at the other extreme, people were left with severe and disabling impairments. Most people fell into an intermediate group, left with some improvement of their symptoms but also with emotional and intellectual deficits to which they made a better or worse adjustment. On average, there was a mortality rate of approximately 5% during the 1940s. The lobotomy procedure could have severe negative effects on a patient's personality and ability to function independently. Lobotomy patients often show a marked reduction in initiative and inhibition. They may also exhibit difficulty imagining themselves in the position of others because of decreased cognition and detachment from society. Walter Freeman coined the term "surgically induced childhood" and used it constantly to refer to the results of lobotomy. The operation left people with an "infantile personality"; a period of maturation would then, according to Freeman, lead to recovery. In an unpublished memoir, he described how the "personality of the patient was changed in some way in the hope of rendering him more amenable to the social pressures under which he is supposed to exist." He described one 29 year old woman as being, following lobotomy, a "smiling, lazy and satisfactory patient with the personality of an oyster" who could not remember Freeman's name and endlessly poured coffee from an empty pot. When her parents had difficulty dealing with her behaviour, Freeman advised a system of rewards (ice cream) and punishment (smacks).

Тарих

ХХ ғасырдың басында психиатриялық ауруханалардағы науқастардың саны күрт өсті, бірақ тиімді медициналық емдеудің мүмкіндіктері шектеулі болды. Лоботомия – сол кезде Еуропада дамыған радикалды және инвазивті физикалық терапиялардың бірі еді. Бұл, он тоғызыншы ғасырдың соңынан бері басым болған терапиялық нигилизмнің психиатриялық мәдениетімен үзіліс жасады. Осы тәжірибелік кезеңде құрастырылған жаңа "батыл" физикалық терапиялар, соның ішінде безгекпен емдеу (1917), терең ұйқы терапиясы (1920), инсулин шок терапиясы (1933), кардиазол шок терапиясы (1934) және электроконвульсивті терапия (1938) психиатрия саласындағы зейілсіз және көңілсіз мамандыққа ақыл-естің жазылуына және олардың кәсіби шеберлігіне деген жаңа үміттерді сіңірді. Шок терапиясының сәттілігі, пациенттерге қауіп төндіргеніне қарамастан, психиатрларды медициналық араласудың одан да күрделі формаларына, соның ішінде лоботомияға бейімделуге көмектесті. Клиникалық тарихшы Джоэл Брасслоудың пікірінше, безгекпен емдеуден бастап лоботомияға дейін физикалық психиатриялық терапиялар "мидың ішкі құрылымына қарай спираль тәрізді жақындап келеді", ал бұл орган "аурудың пайда болу ошағы және емделу орны" ретінде маңызға ие болады. Ал медицина тарихының көрнекті маманы Рой Портердің айтуынша, 1930-1940 жылдары дамыған жиі күшті және инвазивті психиатриялық шаралар психиатрлардың психиатриялық ауруханалардағы көптеген науқастардың азабын жеңілдету үшін медициналық жолдар табуға деген ізгі ниеттерін көрсетеді, сонымен қатар осы науқастардың әлеуметтік күшінің жетіспеушілігі мен психиатриялық ауруханалардың дәрігерлерінің күрделі және тіпті бейсақтық араласуларына қарсы тұру мүмкіндігінің болмауына байланысты. Көптеген дәрігерлер, науқастар және сол кезеңдегі отбасы мүшелері лоботомияның әлеуетті қатаң салдарына қарамастан, оның нәтижелері көп жағдайда оңтайлы деп сенді, немесе кемінде ұзақ мерзімді институционализацияның айқын альтернативасымен салыстырғанда солай деп есептеді. Лоботомия әрқашан даулы болды, бірақ медицинаның бағыты бір кездері оны құттықтады және басқа жағдайда үмітсіз саналатын науқастар санаты үшін соңғы шара ретінде қарастырды. Бүгінде лоботомия сынға ұшыраған процедураға айналды, медициналық қатігездіктің символы және пациенттердің құқықтарын аяусыз бұзудың көрнекті мысалы болып табылады.

In the early 20th century, the number of patients residing in mental hospitals increased significantly while little in the way of effective medical treatment was available. Lobotomy was one of a series of radical and invasive physical therapies developed in Europe at this time that signaled a break with a psychiatric culture of therapeutic nihilism that had prevailed since the late nineteenth century. The new "heroic" physical therapies devised during this experimental era, including malarial therapy for general paresis of the insane (1917), deep sleep therapy (1920), insulin shock therapy (1933), cardiazol shock therapy (1934), and electroconvulsive therapy (1938), helped to imbue the therapeutically moribund and demoralised psychiatric profession with a renewed sense of optimism in the curability of insanity and the potency of their craft. The success of the shock therapies, despite the considerable risk they posed to patients, also helped to accommodate psychiatrists to ever more drastic forms of medical intervention, including lobotomy. The clinician historian Joel Braslow argues that from malarial therapy onward to lobotomy, physical psychiatric therapies "spiral closer and closer to the interior of the brain" with this organ increasingly taking "center stage as a source of disease and site of cure". For Roy Porter, once the doyen of medical history, the often violent and invasive psychiatric interventions developed during the 1930s and 1940s are indicative of both the well intentioned desire of psychiatrists to find some medical means of alleviating the suffering of the vast number of patients then in psychiatric hospitals and also the relative lack of social power of those same patients to resist the increasingly radical and even reckless interventions of asylum doctors. Many doctors, patients and family members of the period believed that despite potentially catastrophic consequences, the results of lobotomy were seemingly positive in many instances or, were at least deemed as such when measured next to the apparent alternative of long term institutionalisation. Lobotomy has always been controversial, but for a period of the medical mainstream, it was even feted and regarded as a legitimate last resort remedy for categories of patients who were otherwise regarded as hopeless. Today, lobotomy has become a disparaged procedure, a byword for medical barbarism and an exemplary instance of the medical trampling of patients' rights.

Ертедегі психохирургия

1930 жылдарға дейін жеке дәрігерлер ақыл-есі дұрыс емес деп саналғандардың миына жаңа хирургиялық операцияларды сирек жасаған. Ең әйгілісі 1888 жылы швейцариялық психиатр Готлиб Буркхардт қазіргі заманғы адамның психохирургиясының алғашқы жүйелі әрекеті деп есептелетін істі бастады. Ол Швейцариядағы Префаргиер психиатриялық ауруханасында алты созылмалы науқасқа операция жасап, олардың ми қабығының бөліктерін алып тастады. Буркхардттың операция жасау туралы шешімі психикалық аурудың мәні және мимен байланысы туралы үш кең таралған көзқарасқа негізделді. Біріншіден, психикалық аурудың табиғаты органикалық және мидың патологиясын көрсетеді деген сенім; екіншіден, жүйке жүйесі кіріс немесе афференттік жүйеден (сезімталдық орталығы), ақпаратты өңдеу жүргізілетін байланыс жүйесінен (ассоциациялық орталық) және шығыс немесе эфференттік жүйеден (қимыл орталығы) тұратын ассоциациялық модельге сәйкес құрылған; үшіншіден, мидың модулдік ұғымы, оған сәйкес дискретті психикалық қабілеттер мидың нақты аймақтарымен байланысты. Буркхардттың болжамы – мидың ассоциациялық орталықтар ретінде анықталған аймақтарында қасақана зақымданулар жасау арқылы мінез-құлық өзгеріске ұшырауы мүмкін. Оның моделі бойынша, психикалық аурулар мидың сезімталдық аймақтарында «сапасы, мөлшері және қарқындылығы бойынша бұрмаланған қоздырылуларды» сезінуі мүмкін, ал бұл бұрмаланған стимуляция ми патологиясына әкелетін қимыл аймақтарына беріледі. Дегенмен, ол сезімталдық немесе қимыл аймақтарының бірінен материалды алып тастау «ауыр функционалдық бұзылысқа» әкелуі мүмкін деп ойлады. Оның орнына, ассоциациялық орталықтарды нысанаға алып, уақытша жақшаның қимыл аймағының айналасында «ойыс» жасап, олардың байланыс жолдарын бұзу арқылы психикалық симптомдарды және психикалық аурудың сезімін жеңілдетуді үміттенеді. 1888 жылдың желтоқсанында науқастарды емдеудің орнына, аурудың белгілерін жеңілдету мақсатымен Буркхардт науқастарға операция жасауды бастады, бірақ оның хирургиялық әдістері мен құралдары жабайы болды және процедураның нәтижелері ең жақсы жағдайда әртүрлі болды. Ол барлығы алты науқасқа операция жасады және оның өзінің бағалауынша, екеуінде ешқандай өзгеріс болған жоқ, екеуі тыныштады, бір науқаста эпилепсиялық құрылыстар пайда болды және операциядан кейін бірнеше күн өткен соң қайтыс болды, ал бір науқастың жағдайы жақсарды. Асқынуларға қимыл әлсіздігі, эпилепсия, сезімдік афазия және «сөзді естімеу» кірді. Ол 50 пайыздық сәттілік туралы мәлімдеді, нәтижелерін Берлиндегі медициналық конгресте таныстырды және есеп жариялады, бірақ оның әріптес дәрігерлерінің реакциясы жаулы болды және ол одан әрі операциялар жасаған жоқ. 1912 жылы Санкт-Петербургте орналасқан екі дәрігер – жетекші орыс неврологі Владимир Бехтерев және оның жас эстондық әріптесі, нейрохирург Людвиг Пусепп психикалық ауруларға жасалған хирургиялық араласулардың ауқымын қарастыратын мақала жариялады. Бұл әрекеттерге көбінесе оң пікір білдіргенмен, психохирургияны қарастырғанда олар 1888 жылғы Буркхардттың хирургиялық тәжірибелерін қатал сынап, білікті медицина қызметкерінің мұндай дұрыс емес процедураны қалай жүзеге асыра алатынына таңырқады. Біз осы деректерді осы операциялардың қаншалықты негізсіз және қауіпті екенін көрсету үшін келтірдік. Біз олардың авторы, медицина ғылымының иегері, оларды қалай жасауға батыл болғанын түсіндіре алмаймыз.

Before the 1930s, individual doctors had infrequently experimented with novel surgical operations on the brains of those deemed insane. Most notably in 1888, the Swiss psychiatrist Gottlieb Burckhardt initiated what is commonly considered the first systematic attempt at modern human psychosurgery. He operated on six chronic patients under his care at the Swiss Préfargier Asylum, removing sections of their cerebral cortex. Burckhardt's decision to operate was informed by three pervasive views on the nature of mental illness and its relationship to the brain. First, the belief that mental illness was organic in nature, and reflected an underlying brain pathology; next, that the nervous system was organized according to an associationist model comprising an input or afferent system (a sensory center), a connecting system where information processing took place (an association center), and an output or efferent system (a motor center); and, finally, a modular conception of the brain whereby discrete mental faculties were connected to specific regions of the brain. Burckhardt's hypothesis was that by deliberately creating lesions in regions of the brain identified as association centers a transformation in behaviour might ensue. According to his model, those mentally ill might experience "excitations abnormal in quality, quantity and intensity" in the sensory regions of the brain and this abnormal stimulation would then be transmitted to the motor regions giving rise to mental pathology. He reasoned, however, that removing material from either of the sensory or motor zones could give rise to "grave functional disturbance". Instead, by targeting the association centers and creating a "ditch" around the motor region of the temporal lobe, he hoped to break their lines of communication and thus alleviate both mental symptoms and the experience of mental distress. Intending to ameliorate symptoms in those with violent and intractable conditions rather than effect a cure, Burckhardt began operating on patients in December 1888, but both his surgical methods and instruments were crude and the results of the procedure were mixed at best. He operated on six patients in total and, according to his own assessment, two experienced no change, two patients became quieter, one patient experienced epileptic convulsions and died a few days after the operation, and one patient improved. Complications included motor weakness, epilepsy, sensory aphasia and "word deafness". Claiming a success rate of 50 percent, he presented the results at the Berlin Medical Congress and published a report, but the response from his medical peers was hostile and he did no further operations. In 1912, two physicians based in Saint Petersburg, the leading Russian neurologist Vladimir Bekhterev and his younger Estonian colleague, the neurosurgeon Ludvig Puusepp, published a paper reviewing a range of surgical interventions that had been performed on the mentally ill. While generally treating these endeavours favorably, in their consideration of psychosurgery they reserved unremitting scorn for Burckhardt's surgical experiments of 1888 and opined that it was extraordinary that a trained medical doctor could undertake such an unsound procedure. We have quoted this data to show not only how groundless but also how dangerous these operations were. We are unable to explain how their author, holder of a degree in medicine, could bring himself to carry them out

Авторлар 1910 жылы Пусепптің өзі үш психикалық аурудың миына операция жасап, маңдай және төбелік бөліктер арасындағы ми қабығын кесіп тастағанын атап өткен жоқ. Ол қанағаттанарлықсыз нәтижелерге байланысты бұл әрекеттерден бас тартты және бұл тәжірибе, әлдебір себеппен, 1912 жылғы мақалада Буркхардтқа бағытталған айыптауға шабыттандырды. 1927 жылы ми ангиографиясын жасағаны үшін, бұл мидың шеткі қан тамырларын алғаш рет қарауға мүмкіндік берді, ол екі рет Нобель сыйлығына ұсынылды, бірақ сәттілікке жетпеді. Кейбіреулер оның лейкотомияны дамытуын осы көңілі толмағандықтан Нобель сыйлығын жеңіп алуға деген ұмтылысына байланысты деп санайды. Психиатриялық жағдайларға және олардың соматикалық емделуіне 1930 жылдардың басында қызығушылық танытқан Монис, психикалық ауруды емдеу үшін миға хирургиялық араласуды дамыту арқылы жаңа танылу мүмкіндігін сезген сияқты.

Алдыңғы жамбас

Монистің психохирургияға тәуекел ету шешімінің бастауы Монис пен басқалардың осы мәселе бойынша жасаған қайшы мәлімдемелерімен бүркелген. Дәстүрлі түсіндіруде Монис алдыңғы жасушаларды неліктен таңдағанына қатысты Йель университетінің нейробиологы Джон Фултонның жұмысына және одан да әсерлі, 1935 жылы Лондонда өткен Неврологияның екінші халықаралық конгресінде Фултонның кіші әріптесі Карлайл Джейкобсенмен бірге жасаған баяндамасына сілтеме жасайды. Фултонның зерттеулерінің басты саласы приматтардың қыртыстық функциялары болды және ол 1930 жылдардың басында Йельде Американың алғашқы примат нейрофизиология зертханасын құрды. 1935 жылғы конгресте, Монис қатысқанда, Фултон мен Джейкобсен Беки және Люси атты екі шимпанзені ұсынды, олар алдыңғы лобектомиядан өткеннен кейін мінез-құлқы мен интеллектуалдық қабілеттерінде өзгерістерге ұшырады. Фултонның конгрестегі есебіне сәйкес, олар операциядан бұрын екі жануардың да, әсіресе Бекидің, эмоционалдылығы жоғары болғандықтан, "фрустрациялық мінез-құлық" көрсеткенін түсіндірді, яғни, тәжірибелік тапсырмалардағы нашар нәтижелері үшін марапат алмағанда еденде домалап, дәрет жасау сияқты ашу-ызаға берілетін. Алдыңғы жасушаларын хирургиялық жолмен алып тастағаннан кейін екі приматтың мінез-құлқы айқын өзгерді және Бекки тыныштандырылды, тіпті Джейкобсен оның "бақыт культына" қосылғандай болғанын айтты. Баяндаманың сұрақ-жауап бөлімінде Монис Фултонды бұл процедураны психикалық аурудан зардап шеккен адамдарға қолдануға бола ма деп сұрап, оны таң қалдырды деген жорамал бар. Фултон теорияда мүмкін болғанымен, оны адамдарға қолдануға тым қауіпті деп жауап бергенін айтты. Монис лейкотомиямен тәжірибелерін Фултон мен Джейкобсеннің баяндамасы және португал неврологының алдыңғы жамбасқа операция жасау шешімі арасындағы себеп-салдар байланысын нығайтқаннан үш ай өткен соң бастады. Лоботомияның "әкесі" деп есептелетін Фултон кейінірек бұл техниканың шын мәнінде оның зертханасында пайда болғанын мәлімдеді. 1949 жылы Гарвардтың неврологы Стэнли Кобб Америка неврологиялық қауымдастығының алдында сөйлеген сөзінде оқиғалардың осы нұсқасын қолдап, "медицина тарихында зертханалық байқаудың терапиялық процедураға осылай тез және таңғажайып түрде ауысуы сирек кездеседі" деді. Алайда, Фултонның баяндамасы, оқиғалар сипатталғаннан он жыл өткен соң жазылған, тарихи деректермен расталмаған және оның конгресс туралы бұрын жарияланбаған есебіне ұқсамайды. Алдыңғы баяндамада ол Мониспен жеке әңгімелескенін айтқан, бірақ олардың ресми әңгімелерінің ресми нұсқасы негізсіз болуы мүмкін. Шын мәнінде, Монис 1935 жылы Лондонға сапарға шыққанға дейін операция жасау туралы ойлап тапқанын, 1933 жылы өзінің психохирургиялық идеясы туралы жас нейрохирург Педро Алмейда Лимаға сенімді түрде айтқанын мәлімдеді. Дәстүрлі есеп Фултон мен Джейкобсеннің Монистің алдыңғы жамбасқа операция жасау шешіміне тигізген әсерін асыра көрсетіп, осы кезде пайда болған неврологиялық зерттеулердің егжей-тегжейлі жинағы Мониске және басқа да неврологтар мен нейрохирургтерге мидың осы бөлігінде операция жасау психикалық аурулардың маңызды тұлғалық өзгерістерін тудыруы мүмкін екенін көрсеткенін естен шығарады. Алдыңғы жасушалар 19-ғасырдың соңынан бері ғылыми зерттеулер мен болжамдардың нысанасы болды. Фултонның үлесі, интеллектуалды қолдау көзі ретінде қызмет еткен болса да, Монистің мидың осы бөлігінде операция жасау туралы шешімін түсіндіру үшін қажетсіз және жеткіліксіз. Ми дамуының эволюциялық және иерархиялық моделі бойынша, сүтқоректілердің миы және әсіресе алдыңғы жасушалар сияқты жақында дамыған аймақтар күрделі танымдық функцияларға жауапты деп болжалды. Алайда, бұл теориялық тұжырымдама зертханалық тұрғыдан аз қолдау тапты, өйткені 19-ғасырдағы тәжірибелер хирургиялық жолмен немесе алдыңғы жасушаны электрлік стимуляция арқылы алып тастағаннан кейін жануарлардың мінез-құлқында елеулі өзгеріс болмағанын көрсетті. Бұл "тыныш жасуша" туралы түсінік Бірінші дүниежүзілік соғыстан кейін ми травмасы бар әскери қызметкерлер туралы клиникалық есептердің жариялануымен өзгерді. Нейрохирургиялық техниканың жетілдірілуі ми ісіктерін алып тастауға, адамдардағы фокалды эпилепсияны емдеуге және жануарлар зерттеулерінде эксперименталды нейрохирургияның дәлдігін арттыруға мүмкіндік берді. Жануарлардың миына зақым келтіргеннен кейін мінез-құлықтағы өзгерістер туралы медициналық жағдайлар жинақталуы Witzelsucht тұжырымын қалыптастырды, ол бұл жағдайға ұшыраған адамдардағы әзілге құмарлық пен балағаттық сипаттамасымен сипатталатын неврологиялық жағдайды білдіреді. Бұл зерттеулерден алынған алдыңғы жасушалардың функциясы туралы түсінік бір жасушаға зақым келтіргенде туындайтын неврологиялық бұзылыстардың екінші жасушаның қалыпты жұмыс істеуімен толықтырылуы мүмкін екендігі туралы байқаулармен күрделенді. 1922 жылы итальяндық невролог Леонардо Бьянки жануарлардағы екі жақты лобектомияның нәтижелері туралы егжей-тегжейлі есеп жариялады, ол алдыңғы жасушалардың интеллектуалдық функциялар үшін маңызды екенін және оларды алып тастау субъектінің тұлғасын жоятынын растады. Бұл жұмыс әсерлі болғанымен, эксперименттік жобадағы кемшіліктерге байланысты сынға ұшырады. Адамға жасалған алғашқы екі жақты лобектомияны 1930 жылы американдық нейрохирург Уолтер Дэнди жасады. Бұл клиникалық нәтижелер 1934 жылы нейрохирург Рой Гленвуд Сперлинг жасаған және нейропсихиатр Спаффорд Акерли баяндаған ұқсас операцияда қайталанды. 1930 жылдардың ортасына қарай алдыңғы жасушалардың функциясына қызығушылық жоғары деңгейге жетті. Бұл 1935 жылы Лондонда өткен неврологиялық конгресте "алдыңғы жасушалардың функцияларына арналған таңғажайып симпозиум" өткізілуімен көрінді. Панель төрағасы француз нейропсихиатры Анри Клод болды, ол сессияны алдыңғы жасушалар туралы зерттеулердің қазіргі жай-күйін қарастырудан бастады және "алдыңғы жасушаларды өзгерту субъектінің тұлғасын терең өзгертеді" деген қорытындыға келді. 1930 жылдарда Этторе Мариотти мен М. Скиутти (Италия) және Фердьер Кулудон (Франция) жұмыстарында қызбалық тудыратын маляриялық қанды алдыңғы жасушаларға инъекция жасау тәжірибесі де қайталанды. Швейцарияда, Монистің лейкотомия бағдарламасы басталғанмен бірдей уақытта нейрохирург Франсуа Оди кататониялық шизофрениямен ауырған пациенттің бүкіл оң алдыңғы жасушасын алып тастады. Румынияда Одидің процедурасын Димитри Багдасар мен Константинеску Бухаресттегі Орталық ауруханада қолданды. Оди өзінің нәтижелерін бірнеше жыл бойы жариялауды кейінге қалдырды және кейінірек Монисті лейкотомия арқылы пациенттерді емдегенін айтқандығы үшін сынады, "ұзақ ремиссия" болған-жоқпынын анықтамайынша.

The source of inspiration for Moniz's decision to hazard psychosurgery has been clouded by contradictory statements made on the subject by Moniz and others both contemporaneously and retrospectively. The traditional narrative addresses the question of why Moniz targeted the frontal lobes by way of reference to the work of the Yale neuroscientist John Fulton and, most dramatically, to a presentation Fulton made with his junior colleague Carlyle Jacobsen at the Second International Congress of Neurology held in London in 1935. Fulton's primary area of research was on the cortical function of primates and he had established America's first primate neurophysiology laboratory at Yale in the early 1930s. At the 1935 Congress, with Moniz in attendance, Fulton and Jacobsen presented two chimpanzees, named Becky and Lucy who had had frontal lobectomies and subsequent changes in behaviour and intellectual function. According to Fulton's account of the congress, they explained that before surgery, both animals, and especially Becky, the more emotional of the two, exhibited "frustrational behaviour"that is, have tantrums that could include rolling on the floor and defecatingif, because of their poor performance in a set of experimental tasks, they were not rewarded. Following the surgical removal of their frontal lobes, the behaviour of both primates changed markedly and Becky was pacified to such a degree that Jacobsen apparently stated it was as if she had joined a "happiness cult". During the question and answer section of the paper, Moniz, it is alleged, "startled" Fulton by inquiring if this procedure might be extended to human subjects suffering from mental illness. Fulton stated that he replied that while possible in theory it was surely "too formidable" an intervention for use on humans. Moniz began his experiments with leucotomy just three months after the congress had reinforced the apparent cause and effect relationship between the Fulton and Jacobsen presentation and the Portuguese neurologist's resolve to operate on the frontal lobes. As the author of this account Fulton, who has sometimes been claimed as the father of lobotomy, was later able to record that the technique had its true origination in his laboratory. Endorsing this version of events, in 1949, the Harvard neurologist Stanley Cobb remarked during his presidential address to the American Neurological Association that "seldom in the history of medicine has a laboratory observation been so quickly and dramatically translated into a therapeutic procedure". Fulton's report, penned ten years after the events described, is, however, without corroboration in the historical record and bears little resemblance to an earlier unpublished account he wrote of the congress. In this previous narrative he mentioned an incidental, private exchange with Moniz, but it is likely that the official version of their public conversation he promulgated is without foundation. In fact, Moniz stated that he had conceived of the operation some time before his journey to London in 1935, having told in confidence his junior colleague, the young neurosurgeon Pedro Almeida Lima, as early as 1933 of his psychosurgical idea. The traditional account exaggerates the importance of Fulton and Jacobsen to Moniz's decision to initiate frontal lobe surgery, and omits the fact that a detailed body of neurological research that emerged at this time suggested to Moniz and other neurologists and neurosurgeons that surgery on this part of the brain might yield significant personality changes in the mentally ill. The frontal lobes had been the object of scientific inquiry and speculation since the late 19th century. Fulton's contribution, while it may have functioned as source of intellectual support, is of itself unnecessary and inadequate as an explanation of Moniz's resolution to operate on this section of the brain. Under an evolutionary and hierarchical model of brain development it had been hypothesized that those regions associated with more recent development, such as the mammalian brain and, most especially, the frontal lobes, were responsible for more complex cognitive functions. However, this theoretical formulation found little laboratory support, as 19th century experimentation found no significant change in animal behaviour following surgical removal or electrical stimulation of the frontal lobes. This picture of the so called "silent lobe" changed in the period after World War I with the production of clinical reports of ex servicemen with brain trauma. The refinement of neurosurgical techniques also facilitated increasing attempts to remove brain tumours, treat focal epilepsy in humans and led to more precise experimental neurosurgery in animal studies. Cases were reported where mental symptoms were alleviated following the surgical removal of diseased or damaged brain tissue. The accumulation of medical case studies on behavioural changes following damage to the frontal lobes led to the formulation of the concept of Witzelsucht, which designated a neurological condition characterised by a certain hilarity and childishness in those with the condition. The picture of frontal lobe function that emerged from these studies was complicated by the observation that neurological deficits attendant on damage to a single lobe might be compensated for if the opposite lobe remained intact. In 1922, the Italian neurologist Leonardo Bianchi published a detailed report on the results of bilateral lobectomies in animals that supported the contention that the frontal lobes were both integral to intellectual function and that their removal led to the disintegration of the subject's personality. This work, while influential, was not without its critics due to deficiencies in experimental design. The first bilateral lobectomy of a human subject was performed by the American neurosurgeon Walter Dandy in 1930. These clinical results were replicated in a similar operation undertaken in 1934 by the neurosurgeon Roy Glenwood Spurling and reported on by the neuropsychiatrist Spafford Ackerly. By the mid 1930s, interest in the function of the frontal lobes reached a high water mark. This was reflected in the 1935 neurological congress in London, which hosted as part of its deliberations, "a remarkable symposium on the functions of the frontal lobes". The panel was chaired by Henri Claude, a French neuropsychiatrist, who commenced the session by reviewing the state of research on the frontal lobes, and concluded that "altering the frontal lobes profoundly modifies the personality of subjects". The experimental injection of fever inducing malarial blood into the frontal lobes was also replicated during the 1930s in the work of Ettore Mariotti and M. Sciutti in Italy and Ferdière Coulloudon in France. In Switzerland, almost simultaneously with the commencement of Moniz's leucotomy programme, the neurosurgeon François Ody had removed the entire right frontal lobe of a catatonic schizophrenic patient. In Romania, Ody's procedure was adopted by Dimitri Bagdasar and Constantinesco working out of the Central Hospital in Bucharest. Ody, who delayed publishing his own results for several years, later rebuked Moniz for claiming to have cured patients through leucotomy without waiting to determine if there had been a "lasting remission".

Неврологиялық модель

Монис психохирургиясының теориялық негіздері 19 ғасырдағы Беркхардтың пациенттерінің миынан материалды алып тастау туралы шешімін қалыптастырған түсініктермен үлкен дәрежеде сәйкес келетін. Монис кейінгі жазбаларында Рамон и Кахальдың нейрон теориясы мен Иван Павловтың шартты рефлексіне сілтеме жасағанмен, бұл жаңа неврологиялық зерттеулерді көбінесе ескі психологиялық ассоциация теориясы тұрғысынан түсіндірді. Алайда, ол Беркхардтан айқын ерекшеленді, себебі психикалық аурулардың миында органикалық патология бар деп ойлаған жоқ, керісінше, олардың нейрондық жолдары "басым, мақұлдау идеяларына" алып келетін бекіген және құрылымдық бұзылатын тізбектерге түсіп қалды. Монис 1936 жылы былай деп жазды: [Адамның] психикалық проблемалары жасушалық және байланыстық топтамалардың қалыптасуымен байланысты болуы керек, олар белгілі бір деңгейде бекітіледі. Жасуша денелері толығымен қалыпты күйінде қалуы мүмкін, олардың цилиндрлерінде ешқандай анатомиялық өзгерістер болмайды; бірақ қалыпты адамдарда өте өзгермелі болатын олардың көптеген байланыстары белгілі бір деңгейде бекіген құрылымға ие болуы мүмкін, бұл кейбір ауру психикалық жағдайларда тұрақты идеялар мен ұқыпсыздыққа байланысты болады. Монис үшін "осы науқастарды емдеу" үшін мидағы жасушалық байланыстардың аз-көпті бекіген құрылымдарын, әсіресе алдыңғы бөліктермен байланыстыларын "жою" қажет болды, осылайша олардың бекіген патологиялық ми тізбектерін жоюға болады. Монис мидың мұндай зақымға функционалды түрде бейімделеді деп сенді. Беркхардтың ұстанымынан айырмашылығы, ол сол кездегі білім мен технологияға сәйкес теріс дәлелдеуге келмейтін болды, себебі физикалық ми патологиясы мен психикалық ауру арасындағы белгілі корреляцияның болмауы оның тезисін жоққа шығара алмады.

Бірінші лейкотомиялар

1935 жылғы 12 қарашада Лиссабондағы Санта-Марта ауруханасында Монис психикалық аурулары бар адамдардың миына жасалған операциялардың алғашқысын бастады. Операцияға алғашқы пациенттерді Лиссабонның Мигель Бомбарда психикалық ауруханасының бас дәрігері Хосе де Матос Собраль Сид ұсынды. Монис нейрохирургияда тәжірибесі болмағандықтан және оның қолы подаградан зардап шеккендіктен, процедураны Педро Алмейда Лима жалпы анестезия астында орындады, ол бұрын Монизге ми ангиографиясы бойынша зерттеулерінде көмектескен. Мақсат – мидың басқа да маңызды орталықтарымен байланыстыратын алдыңғы ми бөлігінің ұзын талшықтарын жою еді. Осы мақсатта Лима бас сүйегіне трепанация жасап, содан кейін "алдыңғы ми бөлігінің қабықша асты ақ затына" этанол енгізді, бұл байланыстыратын талшықтарды немесе ассоциациялық жолдарды жоюға және Монистің "алдыңғы тосқауыл" деп атаған нәрсені құруға бағытталған. Бірінші операция аяқталғаннан кейін Монис оны сәтті деп санады және пациенттің депрессиясы жеңілдегенін байқап, оны "сауыққан" деп жариялады, бірақ ол шындығында психикалық ауруханадан шығарылмады. Монис пен Лима келесі жеті пациентке де алдыңғы ми бөлігіне спирт инъекциялау әдісін қолдана берді, бірақ олар қанағаттанарлық нәтижеге қол жеткізу үшін кейбір пациенттерге бірнеше рет инъекция жасағаннан кейін, алдыңғы ми бөлігін кесу әдісін өзгертті. Тоғызыншы пациентке олар лейкотом деп аталатын хирургиялық құралды енгізді; бұл ұзындығы және диаметрі белгілі бір канюла еді. Оның бір жағында айналдырылғанда алдыңғы ми бөлігінің ақ затында дөңгелек тәрізді зақым тудыратын керіліп тұратын сым ілмегі болды. Әдетте, әр бөлікке алты зақым салынды, бірақ нәтижелерге қанағаттанбаса, Лима бірнеше процедуралар жасауы мүмкін, олардың әрқайсысы сол және оң алдыңғы ми бөліктерінде бірнеше зақымдарды тудыратын. 1936 жылдың ақпан айында лейкотомияның алғашқы кезеңі аяқталғанда Монис пен Лима жиырма пациентке операция жасады, әр процедура арасындағы орташа уақыт бір аптаны құрады; Монис өз нәтижелерін сол жылдың наурыз айында асығыс жариялады. Пациенттердің жасы 27-ден 62-ге дейін болды, олардың 12-сі әйел, 8-і ер адам. Пациенттердің тоғызы депрессиямен, алтысы шизофрениямен, екеуі паникалық бұзылыспен, ал біреуі маниямен, кататониямен және маниакалды депрессиямен ауырған. Олардың ең басты белгілері – алаңдау және толқымалық. Операцияға дейін аурудың ұзақтығы төрт аптадан 22 жылға дейін ауытқып келді, бірақ төртеуінен басқа барлығы кем дегенде бір жылдан бері ауырып келді. Пациенттер Монис клиникасына келген күні операция жасалып, он күн ішінде Мигель Бомбарда психикалық ауруханасына қайтарылды. Операциядан кейін бір-он апта ішінде қарапайым бақылау жүргізілді. Лейкотомия жасаған пациенттердің әрқайсысында келесідей асқынулар байқалды: "дене температурасының көтерілуі, құсу, несеп және ішек бақылауын жоғалту, диарея, птоз және нистагм сияқты көз аурулары, сондай-ақ апатия, акинезия, шаршағыштық, уақыт пен кеңістікті дұрыс бағара алмау, клептомания және ащылық сезімі сияқты психологиялық әсерлер". Монис бұл әсерлердің уақытша екенін және оның жарияланған бағалауынша, алғашқы жиырма пациенттің 35%-ы немесе жеті жағдайда айтарлықтай жақсарған, тағы 35%-ы біршама жақсарған, ал қалған 30%-ы (алты жағдай) өзгеріссіз қалған. Өлім болған жоқ және ол лейкотомиядан кейін ешбір пациенттің жағдайы нашарлаған деп санамады.

On 12 November 1935 at the Hospital Santa Marta in Lisbon, Moniz initiated the first of a series of operations on the brains of people with mental illnesses. The initial patients selected for the operation were provided by the medical director of Lisbon's Miguel Bombarda Mental Hospital, José de Matos Sobral Cid. As Moniz lacked training in neurosurgery and his hands were impaired by gout, the procedure was performed under general anaesthetic by Pedro Almeida Lima, who had previously assisted Moniz with his research on cerebral angiography. The intention was to remove some of the long fibres that connected the frontal lobes to other major brain centres. To this end, it was decided that Lima would trephine into the side of the skull and then inject ethanol into the "subcortical white matter of the prefrontal area" so as to destroy the connecting fibres, or association tracts, and create what Moniz termed a "frontal barrier". After the first operation was complete, Moniz considered it a success and, observing that the patient's depression had been relieved, he declared her "cured" although she was never, in fact, discharged from the mental hospital. Moniz and Lima persisted with this method of injecting alcohol into the frontal lobes for the next seven patients but, after having to inject some patients on numerous occasions to elicit what they considered a favourable result, they modified the means by which they would section the frontal lobes. For the ninth patient they introduced a surgical instrument called a leucotome; this was a cannula that was in length and in diameter. It had a retractable wire loop at one end that, when rotated, produced a diameter circular lesion in the white matter of the frontal lobe. Typically, six lesions were cut into each lobe, but, if they were dissatisfied by the results, Lima might perform several procedures, each producing multiple lesions in the left and right frontal lobes. By the conclusion of this first run of leucotomies in February 1936, Moniz and Lima had operated on twenty patients with an average period of one week between each procedure; Moniz published his findings with great haste in March of the same year. The patients were aged between 27 and 62 years of age; twelve were female and eight were male. Nine of the patients were diagnosed with depression, six with schizophrenia, two with panic disorder, and one each with mania, catatonia and manic depression. Their most prominent symptoms were anxiety and agitation. The duration of their illness before the procedure varied from as little as four weeks to as much as 22 years, although all but four had been ill for at least one year. Patients were normally operated on the day they arrived at Moniz's clinic and returned within ten days to the Miguel Bombarda Mental Hospital. A perfunctory post operative follow up assessment took place anywhere from one to ten weeks following surgery. Complications were observed in each of the leucotomy patients and included: "increased temperature, vomiting, bladder and bowel incontinence, diarrhea, and ocular affections such as ptosis and nystagmus, as well as psychological effects such as apathy, akinesia, lethargy, timing and local disorientation, kleptomania, and abnormal sensations of hunger". Moniz asserted that these effects were transitory and, according to his published assessment, the outcome for these first twenty patients was that 35%, or seven cases, improved significantly, another 35% were somewhat improved and the remaining 30% (six cases) were unchanged. There were no deaths and he did not consider that any patients had deteriorated following leucotomy.

Қабылдау

Монис өзінің нәтижелерін 1936 жылы медициналық баспасөзде жариялаған мақалалар мен монография арқылы жылдам таратып берді. Бірақ бастапқыда медициналық қауымдастық жаңа процедураға жаугершілікпен қарағандай болды. 1936 жылдың 26 шілдесінде оның ассистенттерінің бірі, Диого Фуртадо, Парижде өткен Société Médico Psychologique жиынында Лима лейкотомия жасаған науқастардың екінші тобының нәтижелері туралы баяндама жасады. Лиссабондағы өз ауруханасынан лейкотомияға алғашқы науқастарды Мониске берген Собраль Сид бұл жиынға қатысып, процедурадан кейін оның қарауына қайта оралған науқастардың "әлсірегенін" және "тұлғалық қасиеттерінің төмендегенін" айтты. Ол сондай-ақ Монис науқастарда байқаған өзгерістерді дұрысырақ шок пен ми травмасымен байланыстыруға болатынын мәлімдеді, ал Монис жаңа процедураны қолдау үшін салған теориялық құрылымды "мифтік милогия" деп сынай бастады.

Италиялық лейкотомия

1930 жылдардың қалған бөлігінде бұл әдіс қабылданған елдердің көпшілігінде лейкотомиялар саны өте төмен болды. Кейіннен лейкотомияның маңызды орталығы болған Ұлыбританияда 1942 жылға дейін бар болғаны алты операция жасалды. Әдетте, осы процедураны қолданған дәрігерлер сақтық танытып, 1940 жылдарға дейін аз ғана науқасқа лейкотомия жасалды. Лейкотомияны ерте және ынталы түрде қабылдаған итальяндық нейропсихиатрлар мұндай біртіндеп даму жолынан бас тартқандарымен ерекшеленді. Лейкотомия туралы алғаш рет 1936 жылы итальяндық медициналық баспасөзде хабарланды, ал Монис келесі жылы осы техника туралы итальян тілінде мақала жариялады. 1937 жылы ол Италияға процедураны көрсету үшін шақырылды және сол жылдың маусым айында екі апта бойы Триест, Феррара және Туринге жақын Ракониги ауруханасы сияқты медициналық орталықтарды аралады. Ол итальяндық нейропсихиатр әріптестеріне лейкотомия жасауды үйретті және бірнеше операцияны бақылады. Лейкотомия 1937 жылы итальяндық психиатриялық екі конференцияда таныстырылды, ал келесі екі жылда итальяндық клиницистер Ракониги, Триест, Неаполь, Генуя, Милан, Пиза, Катания және Ровиго қалаларындағы медициналық мекемелерде Мониздің психохирургиясы туралы ондаған мақала жариялады. Италиядағы лейкотомияның негізгі орталығы Ракониги ауруханасы болды, онда тәжірибелі нейрохирург Людвиг Пусепп басшылық етті. Эмилио Риццаттидің басшылығымен ауруханадағы медициналық қызметкерлер 1939 жылға дейін кем дегенде 200 лейкотомия жасады. Италияның басқа мекемелеріндегі клиницистердің баяндамаларында лейкотомиялық операциялардың саны айтарлықтай аз болды. Итальяндық дәрігерлер Мониз операциясының тәжірибелік модификацияларын тез арада енгізді. Атап айтқанда, 1937 жылы Варезедегі психиатриялық мекеменің бас дәрігері Амаро Фиамберти алдыңғы бөліктерге көз ұңғылары арқылы қол жеткізуге мүмкіндік беретін трансорбиталды процедураны ойлап тапты. Фиамбертидің әдісі көз ұңғысының жоғарғы бөлігіндегі орбиталь сүйектің жұқа қабатын тесіп, содан кейін спирт немесе формалинды алдыңғы бөліктердің ақ затына енгізуді қамтыды. Осы әдісті қолдана отырып, кейде гиподермалық инені лейкотоммен ауыстыра отырып, ол Екінші дүниежүзілік соғыс басталғанға дейін шамамен 100 науқасқа лейкотомия жасады деп есептеледі. Фиамбертидің Мониз әдісін жетілдіруі кейін Уолтер Фрименнің трансорбиталды лоботомияны әзірлеуіне түрткіс болды. Фримен Монизбен 1935 жылы Лондонда өткен Неврологияның екінші халықаралық конгресінде кездесті, онда ол португал неврологының церебральді ангиография жұмысының плакатын ұсынды. Монизбен қатар орналасқан стендті иеленген Фримен олардың кездейсоқ кездесуіне қуанды және Мониз туралы өте жағымды пікір қалыптастырды, кейіннен оның "таза генийі" туралы айтты. Фрименнің психиатрияға деген қызығушылығы 1924 жылы Вашингтондағы мемлекеттік психиатриялық аурухананың зертханаларының бас дәрігері болып тағайындалғаннан кейін пайда болды. Амбициялы және жақсы зерттеуші Фримен, психикалық аурудың органикалық моделін жақтады, келесі бірнеше жыл бойы ақымақтықтың нейропатологиялық негізін толық, бірақ нәтижесіз іздеумен айналысты. 1936 жылдың көктемінде Мониздің лейкотомия туралы алдын ала хабарламасын кездестірген Фримен сол жылдың мамыр айында хат алмасуды бастады. Ол бұрыннан психиатриялық ми операциясын қарастырғанын жазып, Монизге "сіздің өкілеттігіңізбен алға қадам жасаймын" деп мәлімдеді. Мониз оған лейкотомия туралы өзінің алдағы монографиясының көшірмесін жіберуге уәде берді және француз жеткізушісінен лейкотом сатып алуға шақырды. Мониздің монографиясын алғаннан кейін Фримен оны Неврология және психиатрия журналында анонимді түрде қарады. Мәтінді "маңыздылығын шамадан тыс бағалау мүмкін емес" деп мақтаған ол Мониздің процедураның негізін психикалық ауруларда ми клеткаларының денелік аномалиясы байқалмаса да, олардың жасушалық байланыстары "жасушалардың әртүрлі топтары арасындағы белгілі бір қарым-қатынас үлгілерін бекітуге" мүмкіндік береді және бұл маңдайлануға, алдауларға және психикалық ауруларға әкеледі деп түсіндірді. Мониздің тезисінің толық еместігін мойындаған Фримен үшін бұл психикалық аурудағы ауру ми тінін іздеуді болдырмаудың артықшылығы болды, оның орнына проблема мидың ішкі сымдарының функционалдық мәселесі екенін ұсынды, онда проблемалық психикалық схемаларды кесіп тастау арқылы жеңілдік алуға болады. 1937 жылы Фримен мен Уоттс Лима мен Мониздің хирургиялық процедурасын бейімдеп, Фримен-Уоттс әдісін жасады, сонымен қатар оны "дәлдік әдісі" деп атады.

Throughout the remainder of the 1930s the number of leucotomies performed in most countries where the technique was adopted remained quite low. In Britain, which was later a major centre for leucotomy, only six operations had been undertaken before 1942. Generally, medical practitioners who attempted the procedure adopted a cautious approach and few patients were leucotomised before the 1940s. Italian neuropsychiatrists, who were typically early and enthusiastic adopters of leucotomy, were exceptional in eschewing such a gradualist course. Leucotomy was first reported in the Italian medical press in 1936 and Moniz published an article in Italian on the technique in the following year. In 1937, he was invited to Italy to demonstrate the procedure and for a two week period in June of that year he visited medical centres in Trieste, Ferrara, and one close to Turinthe Racconigi Hospitalwhere he instructed his Italian neuropsychiatric colleagues on leucotomy and also oversaw several operations. Leucotomy was featured at two Italian psychiatric conferences in 1937 and over the next two years a score of medical articles on Moniz's psychosurgery was published by Italian clinicians based in medical institutions located in Racconigi, Trieste, Naples, Genoa, Milan, Pisa, Catania and Rovigo. The major centre for leucotomy in Italy was the Racconigi Hospital, where the experienced neurosurgeon Ludvig Puusepp provided a guiding hand. Under the medical directorship of Emilio Rizzatti, the medical personnel at this hospital had completed at least 200 leucotomies by 1939. Reports from clinicians based at other Italian institutions detailed significantly fewer leucotomy operations. Experimental modifications of Moniz's operation were introduced with little delay by Italian medical practitioners. Most notably, in 1937 Amarro Fiamberti, the medical director of a psychiatric institution in Varese, first devised the transorbital procedure whereby the frontal lobes were accessed through the eye sockets. Fiamberti's method was to puncture the thin layer of orbital bone at the top of the socket and then inject alcohol or formalin into the white matter of the frontal lobes through this aperture. Using this method, while sometimes substituting a leucotome for a hypodermic needle, it is estimated that he leucotomised about 100 patients in the period up to the outbreak of World War II. Fiamberti's innovation of Moniz's method would later prove inspirational for Walter Freeman's development of transorbital lobotomy. Freeman had first encountered Moniz at the London hosted Second International Congress of Neurology in 1935 where he had presented a poster exhibit of the Portuguese neurologist's work on cerebral angiography. Fortuitously occupying a booth next to Moniz, Freeman, delighted by their chance meeting, formed a highly favourable impression of Moniz, later remarking upon his "sheer genius". Freeman's interest in psychiatry was the natural outgrowth of his appointment in 1924 as the medical director of the Research Laboratories of the Government Hospital for the Insane in Washington, known colloquially as St Elizabeth's. Ambitious and a prodigious researcher, Freeman, who favoured an organic model of mental illness causation, spent the next several years exhaustively, yet ultimately fruitlessly, investigating a neuropathological basis for insanity. Chancing upon a preliminary communication by Moniz on leucotomy in the spring of 1936, Freeman initiated a correspondence in May of that year. Writing that he had been considering psychiatric brain surgery previously, he informed Moniz that, "having your authority I expect to go ahead". Moniz, in return, promised to send him a copy of his forthcoming monograph on leucotomy and urged him to purchase a leucotome from a French supplier. Upon receipt of Moniz's monograph, Freeman reviewed it anonymously for the Archives of Neurology and Psychiatry. Praising the text as one whose "importance can scarcely be overestimated", he summarised Moniz's rationale for the procedure as based on the fact that while no physical abnormality of cerebral cell bodies was observable in the mentally ill, their cellular interconnections may harbour a "fixation of certain patterns of relationship among various groups of cells" and that this resulted in obsessions, delusions and mental morbidity. While recognising that Moniz's thesis was inadequate, for Freeman it had the advantage of circumventing the search for diseased brain tissue in the mentally ill by instead suggesting that the problem was a functional one of the brain's internal wiring where relief might be obtained by severing problematic mental circuits. In 1937 Freeman and Watts adapted Lima and Moniz's surgical procedure, and created the Freeman Watts technique, also known as the Freeman Watts standard prefrontal lobotomy, which they styled the "precision method".

Трансорбиталды лоботомия

Фриман–Уоттс префронталды лоботомиясы әлі де бас сүйегіне тесіктер бұрғылауды қажет етті, сондықтан операцияны оқытылған нейрохирургтар операциялық бөлмеде жүргізуге тура келді. Уолтер Фриман бұл операцияны ең қажетті деп санағандарға – операциялық бөлмелері, хирургтары, анестезиясы жоқ және бюджеті шектеулі мемлекеттік психикалық ауруханалардағы науқастарға қол жетімді болмайды деп ойлады. Фриман процедураны жеңілдеткісі келді, сонда психиатриялық ауруханалардағы психиатрлар оны орындай алатын болар еді. Итальяндық психиатр Амаро Фиамбертидің жұмысынан шабыттанған Фриман бір кезде бас сүйегіндегі тесіктер арқылы емес, көз ұңғылары арқылы алдыңғы ми бөліктеріне жақындау туралы ой түйді. 1945 жылы ол өзінің ас үйінен мұзқұйымды алып, идеяны грейпфрут пен майыттарда сынап көруді бастады. Бұл жаңа "трансорбиталды" лоботомия жоғары қабақты көтеруді және жұқа хирургиялық құралдың ұшын (көбінесе орбитокласт немесе лейкотом деп аталады, бірақ жоғарыда сипатталған сымды петлялы лейкотомнан мүлдем өзгеше) қабақтың астына және көздің жоғарғы шегіне қоюды қамтиды. Орбитокласты сүйектің жұқа қабаты арқылы және мұрынның көпірінің бойымен миға, шамамен 15 градус бұрышпен аралық жарыққа қарай өткізу үшін балға қолданылды. Орбитокласты 5 сантиметрге (2 дюйм) алдыңғы ми бөлігіне дейін соқты, содан кейін орбиталық тесікте 40 градусқа бұрып, ұшы бас жағының қарама-қарсы жағына (мұрынға қарай) кесілді. Құрал бастапқы қалпына келтіріліп, миға тағы 2 сантиметрге (4/5 дюйм) енгізілді, содан кейін әр жағынан 28 градусқа бұрылып, сыртқа және қайтадан ішке қарай кесілді. (Соңғы кесудің соңындағы радикалды нұсқада орбитокластың артқы жағы жоғары көтеріліп, құрал аралық жарықтың қабығының бойымен тік төмен кесілді; "Терең алдыңғы кесу"). Барлық кесулер префронталды қабықтың қабықшалық тінін таламусқа жалғастыратын ақ талшықты затты кесу үшін жасалған. Лейкотом алынып, процедура екінші жағында қайталанды. Фриман 1946 жылы тірі науқасқа алғашқы трансорбиталды лоботомия жасады. Оның қарапайымдылығы бұл процедураны бұрынғыға қарағанда күрделі хирургиялық жабдықтары жоқ психикалық ауруханаларда орындау мүмкіндігін көрсетті. (Фриман дәстүрлі анестезия болмаған жағдайда пациентті есінен айыру үшін электроконвульсивті терапияны қолдануды ұсынды.) 1947 жылы Фримен мен Уоттстың серіктестігі аяқталды, өйткені Уоттс Фрименнің лоботомияны хирургиялық операциядан қарапайым "кабинеттік" процедураға айналдыруына наразы болды. 1940 және 1944 жылдар аралығында АҚШ-та 684 лоботомия жасалды. Алайда, Фримен мен Уоттстың бұл техниканы ынталы түрде насихаттауының арқасында, онжылдықтың соңына қарай олардың саны күрт өсті. 1949 жылы АҚШ-та лоботомия жасалған ең жоғары жыл болды, 5074 процедура орындалды, ал 1951 жылға қарай АҚШ-та 18 608-ден астам адам лоботомия жасады. Фрименнің пациенттерінің шамамен 40%-ы гомосексуал еркектер болды, оларға жыныстық бағдарын өзгерту үшін лоботомия жасалды. Жапонияда лоботомиялардың көп бөлігі мінез-құлқында мәселелері бар балаларға жасалды. КСРО 1950 жылы моральдық себептермен бұл тәжірибеге тыйым салды. Германияда ол бірнеше рет ғана орындалды. 1970 жылдардың соңында лоботомия жасау әдетте тоқтатылды, бірақ Францияда ол 1980 жылдардың соңына дейін жалғасты.

The Freeman–Watts prefrontal lobotomy still required drilling holes in the skull, so surgery had to be performed in an operating room by trained neurosurgeons. Walter Freeman believed this surgery would be unavailable to those he saw as needing it most: patients in state mental hospitals that had no operating rooms, surgeons, or anesthesia and limited budgets. Freeman wanted to simplify the procedure so that it could be carried out by psychiatrists in psychiatric hospitals. Inspired by the work of Italian psychiatrist Amarro Fiamberti, Freeman at some point conceived of approaching the frontal lobes through the eye sockets instead of through drilled holes in the skull. In 1945 he took an icepick from his own kitchen and began testing the idea on grapefruit and cadavers. This new "transorbital" lobotomy involved lifting the upper eyelid and placing the point of a thin surgical instrument (often called an orbitoclast or leucotome, although quite different from the wire loop leucotome described above) under the eyelid and against the top of the eyesocket. A mallet was used to drive the orbitoclast through the thin layer of bone and into the brain along the plane of the bridge of the nose, around 15 degrees toward the interhemispherical fissure. The orbitoclast was malleted 5 centimetres (2 in) into the frontal lobe, and then pivoted 40 degrees at the orbit perforation so the tip cut toward the opposite side of the head (toward the nose). The instrument was returned to the neutral position and sent a further 2 centimetres (4/5 in) into the brain, before being pivoted around 28 degrees each side, to cut outward and again inward. (In a more radical variation at the end of the last cut described, the butt of the orbitoclast was forced upward so the tool cut vertically down the side of the cortex of the interhemispheric fissure; the "Deep Frontal Cut".) All cuts were designed to transect the white fibrous matter connecting the cortical tissue of the prefrontal cortex to the thalamus. The leucotome was then withdrawn and the procedure repeated on the other side. Freeman performed the first transorbital lobotomy on a live patient in 1946. Its simplicity suggested the possibility of carrying it out in mental hospitals lacking the surgical facilities required for the earlier, more complex procedure. (Freeman suggested that, where conventional anesthesia was unavailable, electroconvulsive therapy be used to render the patient unconscious.) In 1947, the Freeman and Watts partnership ended, as the latter was disgusted by Freeman's modification of the lobotomy from a surgical operation into a simple "office" procedure. Between 1940 and 1944, 684 lobotomies were performed in the United States. However, because of the fervent promotion of the technique by Freeman and Watts, those numbers increased sharply toward the end of the decade. In 1949, the peak year for lobotomies in the US, 5,074 procedures were undertaken, and by 1951 over 18,608 individuals had been lobotomized in the US. An estimated 40% of Freeman's patients were gay men, lobotomized to change their sexual orientation. In Japan, the majority of lobotomies were performed on children with behaviour problems. The Soviet Union banned the practice in 1950 on moral grounds. In Germany, it was performed only a few times. By the late 1970s, the practice of lobotomy had generally ceased, although it continued as late as the 1980s in France.

Сын

1944 жылы Journal of Nervous and Mental Disease журналының авторы былай деп жазды: «Басқалар алдындағы лоботомия тарихы қысқа да, қырсыз болды. Оның барысында зор қарсылықтармен қатар, сұрақсыз, құл тәрізді қабылдаушылық та болды». 1947 жылдан бастап швед психиатры Снорре Вольфарт алғашқы сынақтарды бағалап, «шизофрениямен ауыратын науқастарға лейкотомия жасау қауіпті» екенін, ал лоботомия «әлі де жетілмегендіктен, оның көмегімен созылмалы психикалық ауруларға қарсы кең ауқымды шабуыл жасау мүмкін емес» деп мәлімдеді. Сонымен қатар, «психохирургия әлі өз көрсеткіштерін және қарсы көрсеткіштерін анықтамады, ал әдістер, өкінішке орай, көп жағдайда өте шикі және қауіпті болып табылады» деді. 1948 жылы «Кибернетика: немесе жануар мен машинадағы бақылау және байланыс» кітабының авторы Норберт Винер былай деді: «Басқалар алдындағы лоботомия соңғы кезде белгілі бір сәнге еніп келеді, бұл көптеген науқастарды күтуді жеңілдетумен байланысты болуы мүмкін. Бір сөзбен айтқанда, оларды өлтіру олардың күтімін одан да жеңілдетеді». Лоботомияға қатысты алаңдаушылық күшейді. Кеңес психиатры Василий Гиляровский лоботомияны және лоботомия жасау үшін қолданылатын мидың механикалық локализациясы туралы пікірді сынады. 1950 жылы Кеңес Одағы Гиляровскийдің бастамасымен бұл процедураны ресми түрде тыйым салды. Кеңес Одағының дәрігерлері бұл процедураның «адамдық қағидаларға қайшы келетінін» және «лоботомия арқылы психикалық ауру адам ақымаққа айналады» деген қорытындыға келді. 1970 жылдарға қарай көптеген елдер мен АҚШ-тың бірнеше штаты бұл процедураны тыйым салды. 1977 жылы АҚШ Конгресі, Джимми Картер президенттігі кезінде, биомедициналық және мінез-құлық зерттеулерінің адам субъектілерін қорғау жөніндегі ұлттық комитетті құрды. Комитет шектеулі және дұрыс орындалған психохирургияның оң әсер бере алатынын анықтады. Торстен Визель Монизге берілген Нобель сыйлығын «таңғажайып [қателік] – қорқынышты қателік» деп атады және Нобель қорынан сыйлықты қайтарып алуға шақырды. Бірақ Қор бұл талапты орындамады және оның сайтында лоботомияны қорғайтын мақала әлі де сақталған.

As early as 1944, an author in the Journal of Nervous and Mental Disease remarked: "The history of prefrontal lobotomy has been brief and stormy. Its course has been dotted with both violent opposition and with slavish, unquestioning acceptance." Beginning in 1947 Swedish psychiatrist Snorre Wohlfahrt evaluated early trials, reporting that it is "distinctly hazardous to leucotomize schizophrenics" and that lobotomy was "still too imperfect to enable us, with its aid, to venture on a general offensive against chronic cases of mental disorder", stating further that "Psychosurgery has as yet failed to discover its precise indications and contraindications and the methods must unfortunately still be regarded as rather crude and hazardous in many respects." In 1948 Norbert Wiener, the author of Cybernetics: Or the Control and Communication in the Animal and the Machine, said: "[P]refrontal lobotomy has recently been having a certain vogue, probably not unconnected with the fact that it makes the custodial care of many patients easier. Let me remark in passing that killing them makes their custodial care still easier." Concerns about lobotomy steadily grew. Soviet psychiatrist Vasily Gilyarovsky criticized lobotomy and the mechanistic brain localization assumption used to carry out lobotomy:

The Soviet Union officially banned the procedure in 1950 on the initiative of Gilyarovsky. Doctors in the Soviet Union concluded that the procedure was "contrary to the principles of humanity" and through lobotomy' an insane person is changed into an idiot". By the 1970s, numerous countries had banned the procedure, as had several US states. In 1977, the US Congress, during the presidency of Jimmy Carter, created the National Committee for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research to investigate allegations that psychosurgeryincluding lobotomy techniqueswas used to control minorities and restrain individual rights. The committee concluded that some extremely limited and properly performed psychosurgery could have positive effects. Torsten Wiesel has called the award of the Nobel Prize to Moniz an "astounding [error] of judgment a terrible mistake", and there have been calls for the Nobel Foundation to rescind the award; the Foundation has not done so, and its website still hosts an article defending lobotomy.

Атақты істер

АҚШ президенті Джон Кеннедидің әпкесі Розмари Кеннеди 1941 жылы лоботомия жасады, бұл оны өмірінің қалған бөлігінде қабілетсіз және медициналық мекемеде күтуге мұқтаж қылды. Говард Далли 1960 жылы 12 жасында лоботомия жасалғанын өмірінің соңғы жылдарында білгенін еске түсірді. Польшалық скрипкашы және композитор Йозеф Хасид шизофрения диагнозы алды және Англияда лоботомия жасалғаннан кейін 26 жасында қайтыс болды. 1948 жылы швед модернист суретшісі Сигрид Хьертен лоботомиядан кейін дүние салды. Американдық драматург Теннесси Уильямстың үлкен әпкесі Розаға лоботомия жасалды, ол оны өмір бойы әрекетке қабілетсіз қалдырды; бұл оқиға оның кейбір туындыларындағы кейіпкерлер мен тақырыптарға ықпал еткен деседі. 1848 жылы Финес Гейдждің басына темір таяқ кездейсоқ кіргенде, бұл "көз жартысынан жасалған лоботомия" деп есептелді немесе бұл оқиға бір ғасырдан кейін хирургиялық лоботомияның дамуына түрткіс болды деген пікірлер бар. Гейдж туралы жасалған жалғыз толық зерттеуге сәйкес, мұқият саралау осындай байланысты көрсетпейді. 2011 жылы Йель университетінің аргентиналық нейрохирургы Даниэль Ниженсон Ева Перонның рентген суреттерін қарап, оның өмірінің соңғы айларында ауырсыну мен үлкен қысымды басу үшін лоботомия жасалғанын анықтады.

Әдеби және кинематографиялық бейнелеулер

Лоботомия әдебиет пен кино өнерінде жиі бейнеленген, бұл процедураға қоғамның көзқарасын көрсеткен және кейде оны өзгертіп жатқан. Жазушылар мен кино режиссерлер халықтың бұл процедураға қарсы пікір қалыптастыруда маңызды рөл атқарды. Роберт Пенн Уорреннің 1946 жылғы «Барлық патшаның адамдары» романында лоботомия «команч батырын скальп түйреуге бейімсіз жаңадан бастаған адам сияқты» етіп сипатталады, ал хирург – сүйіспеншілікпен ешкімді өзгерте алмайтын, ішкі құпияларымен күрескен адам ретінде бейнеленеді, сондықтан ол «жоғары сапалы ағаш өңдеу жұмысына» жүгінеді. Теннеси Уильямстың 1958 жылғы «Кенеттен, өткен жаз» пьесасында лоботомия сынға алынады, себебі кейде ол гомосексуалдарды «моральдық жағынан денсаулы» ету үшін қолданылған. Пьесада бай әйел жергілікті психиатриялық ауруханаға үлкен қаржылай көмек ұсынады, егер аурухана оның қызына лоботомия жасаса, ол қызының ұлы туралы қорқынышты жайттарды айтуын тоқтатады деп үміттенеді. Оған лоботомия қызының «сөйлеуін» тоқтатпауы мүмкін екені ескертілгенде, ол: «Бұл мүмкін, мүмкін емес, бірақ операциядан кейін оған кім сенер еді, доктор?» дейді. Кен Кесидің 1962 жылғы «Күкі ұясынан ұшқандар» романы мен 1975 жылғы оның фильмдегі нұсқасында лоботомия «алдыңғы ми бөлігінің кастрациясы» деп сипатталады, бұл жазалау мен бақылаудың бір түрі, содан кейін «Бетте ештеңе қалмайды. Дүкендегі манекен сияқты». Бір науқастың «көзінен оны қалай күйдіргенін көруге болады, көзі түтінмен толып, сұрғылт, ішінде бос». Сильвия Платтың 1963 жылғы «Құмырадағы әуен» романында басты кейіпкер лоботомиядан өткен жас әйелдің «мәрмәрдей толыққанды тыныштығына» қорқынышпен қарайды. Эллиот Бейкердің 1964 жылғы романы мен 1966 жылғы фильмдегі нұсқасы «Жақсы ақылсыздық» әйелге құмар, ұрысқақ ақынның адамгершіліксіз лоботомиясын көрсетеді, ол кейін де бұрынғыдай агрессивті болады. Хирург адамгершіліксіз, ақылсыз адам ретінде бейнеленеді. 1982 жылғы «Франсис» тамыр тамырлы фильмі актриса Франсис Фармердің (фильмнің тақырыбы) трансорбиталды лоботомиядан өткенін көрсетеді (бірақ Фармерге лоботомия жасалған және Фримен оны орындаған деген пікір фактілік негізсіз немесе одан да аз деп сынға алынған). 2018 жылғы «Тау» фильмі лоботомияға, жалпы психикалық денсаулыққа қатысты көзқарастарға, 1950 жылдардағы Америкаға арналған. Басты кейіпкер, анасы лоботомиядан өткен жас жігіт, Фрименге ұқсас дәрігердің медициналық фотографы болып жұмыс істейді.

Lobotomies have been featured in several literary and cinematic presentations that both reflected society's attitude toward the procedure and, at times, changed it. Writers and film makers have played a pivotal role in turning public sentiment against the procedure. Robert Penn Warren's 1946 novel All the King's Men describes a lobotomy as making "a Comanche brave look like a tyro with a scalping knife", and portrays the surgeon as a repressed man who cannot change others with love, so he instead resorts to "high grade carpentry work". Tennessee Williams criticized lobotomy in his play Suddenly, Last Summer (1958) because it was sometimes inflicted on homosexualsto render them "morally sane". In the play, a wealthy matriarch offers the local mental hospital a substantial donation if the hospital will give her niece a lobotomy, which she hopes will stop the niece's shocking revelations about her son. Warned that a lobotomy might not stop her niece's "babbling", she responds, "That may be, maybe not, but after the operation, who would believe her, Doctor?". In Ken Kesey's 1962 novel One Flew Over the Cuckoo's Nest and its 1975 film adaptation, lobotomy is described as "frontal lobe castration", a form of punishment and control after which "There's nothin' in the face. Just like one of those store dummies." In one patient, "You can see by his eyes how they burned him out over there; his eyes are all smoked up and gray and deserted inside." In Sylvia Plath's 1963 novel The Bell Jar, the protagonist reacts with horror to the "perpetual marble calm" of a lobotomized young woman. Elliott Baker's 1964 novel and 1966 film version, A Fine Madness, portrays the dehumanizing lobotomy of a womanizing, quarrelsome poet who, afterward, is just as aggressive as ever. The surgeon is depicted as an inhumane crackpot. The 1982 biopic film Frances depicts actress Frances Farmer (the subject of the film) undergoing transorbital lobotomy (though the idea that a lobotomy was performed on Farmer, and that Freeman performed it, has been criticized as having little or no factual foundation). The 2018 film The Mountain centers on lobotomy, attitudes about mental health in general, in 1950s America. The protagonist, a young man whose mother had been lobotomized, takes a job as a medical photographer for a doctor whose character is loosely based on Freeman.