Введение

Нейрохирургическая операция – операция, которая прерывает связи в мозге.

Лоботомия или лейкотомия – дискредитированная форма нейрохирургического лечения психических или неврологических расстройств (например, эпилепсии, депрессии), заключающаяся в рассечении связей в префронтальной коре головного мозга. В ходе операции прерывается большинство связей с префронтальной корой – передней частью лобных долей мозга. В прошлом эта процедура в некоторых странах широко использовалась для лечения психических расстройств. С момента своего появления процедура вызывала споры, отчасти из-за недостаточного понимания тяжести и хронического характера тяжелых психических заболеваний, что приводило к мнению о её неадекватности. Изобретатель процедуры, португальский невролог Антониу Эгас Монис, был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1949 году за «открытие терапевтической ценности лейкотомии при определенных психозах», однако решение о присуждении премии также вызывало споры. Применение процедуры резко возросло в начале 1940-х – 1950-х годах; к 1951 году в Соединенных Штатах было выполнено около 20 000 лоботомий, и примерно столько же – в Великобритании. Значительное число пациентов составляли мужчины-гомосексуалисты. Лоботомии проводились женщинам чаще, чем мужчинам: исследование 1951 года показало, что почти 60% пациентов, перенесших лоботомию в США, были женщинами, а ограниченные данные свидетельствуют о том, что 74% лоботомий, выполненных в Онтарио в период с 1948 по 1952 год, были проведены женщинам. Начиная с 1950-х годов, лоботомия стала постепенно выходить из практики, сначала в Советском Союзе и Европе.

Контур

Исторически, пациенты, перенесшие лоботомию, сразу после операции часто впадали в ступор и страдали от недержания. У некоторых развивался огромный аппетит и они значительно набирали в весе. Судороги были еще одним распространенным осложнением операции. В течение недель и месяцев после операции особое внимание уделялось обучению пациентов. Целью операции было уменьшение симптомов психических расстройств, и признавалось, что это достигается ценой личности и интеллекта человека. Британский психиатр Морис Партридж, проведший последующее исследование 300 пациентов, утверждал, что лечение достигало своего эффекта, "уменьшая сложность психической жизни". После операции снижались спонтанность, отзывчивость, самосознание и самоконтроль. Активность сменялась инерцией, и люди в основном оставались эмоционально притупленными и ограниченными в своем интеллектуальном диапазоне. Последствия операции описывались как "двоякие". Некоторые пациенты умирали в результате операции, другие совершали самоубийства. У некоторых наблюдались серьезные повреждения мозга. Другие могли покинуть больницу или стали более управляемыми в стационаре. Некоторым удавалось вернуться к ответственной работе, в то время как другие оставались с тяжелыми и изнуряющими нарушениями. Большинство пациентов попадали в промежуточную группу, у которых наблюдалось некоторое улучшение симптомов, но также появились эмоциональные и интеллектуальные дефициты, к которым они приспосабливались в разной степени. В среднем, в 1940-х годах уровень смертности составлял около 5%. Процедура лоботомии могла оказывать серьезное негативное воздействие на личность пациента и его способность функционировать самостоятельно. У пациентов после лоботомии часто наблюдалось заметное снижение инициативы и сдержанности. Им также могло быть трудно представить себя на месте других из-за снижения когнитивных способностей и отчужденности от общества. Уолтер Фриман ввел термин "хирургически индуцированное детство" и постоянно использовал его для описания результатов лоботомии. Операция оставляла людей с "детской личностью"; по мнению Фримана, период созревания затем приводил к выздоровлению. В неопубликованных мемуарах он описал, как "личность пациента изменялась тем или иным образом в надежде сделать его более податливым к социальному давлению, которому он предположительно должен подвергаться". Он описал 29-летнюю женщину, которая после лоботомии стала "улыбчивой, ленивой и довольной пациенткой с личностью устрицы", не помнившей имени Фримана и бесконечно наливавшей кофе из пустого кофейника. Когда ее родителям было трудно справляться с ее поведением, Фриман посоветовал систему вознаграждений (мороженое) и наказаний (шлепки).

История

В начале XX века число пациентов, содержащихся в психиатрических больницах, значительно возросло, в то время как эффективных методов лечения было немного. Лоботомия была одной из серии радикальных и инвазивных методов физиотерапии, разработанных в Европе в этот период, что ознаменовало разрыв с психиатрической культурой терапевтического нигилизма, господствовавшей с конца XIX века. Новые "героические" методы физического лечения, появившиеся в эту экспериментальную эпоху, включая терапию малярией при прогрессивном параличе (1917), терапию глубоким сном (1920), инсулиновую шоковую терапию (1933), кардиозоловую шоковую терапию (1934) и электросудорожную терапию (1938), помогли вселить в угасающую и деморализованную психиатрическую профессию обновленное чувство оптимизма в отношении излечимости психических расстройств и эффективности их практики. Успех шоковых методов лечения, несмотря на значительный риск для пациентов, также способствовал тому, что психиатры стали более терпимо относиться к все более радикальным формам медицинского вмешательства, включая лоботомию. Историк-клиницист Джоэл Браслоу утверждает, что начиная с терапии малярией и заканчивая лоботомией, физические методы психиатрической терапии "все ближе и ближе проникают вглубь мозга", причем этот орган все больше становится "центральным звеном как источником болезни и местом исцеления". По мнению Роя Портера, выдающегося историка медицины, часто насильственные и инвазивные психиатрические вмешательства, разработанные в 1930-х и 1940-х годах, свидетельствуют как о благонамеренном стремлении психиатров найти какие-либо медицинские средства для облегчения страданий огромного числа пациентов, находившихся в психиатрических больницах, так и об относительно слабой социальной власти этих же пациентов, не позволявшей им сопротивляться все более радикальным и даже безрассудным вмешательствам врачей психиатрических лечебниц. Многие врачи, пациенты и члены их семей в тот период считали, что, несмотря на потенциально катастрофические последствия, результаты лоботомии во многих случаях казались положительными или, по крайней мере, воспринимались таковыми по сравнению с очевидной альтернативой – длительной госпитализацией. Лоботомия всегда была предметом споров, но в течение определенного периода она даже пользовалась уважением в медицинских кругах и рассматривалась как законное средство последней надежды для категорий пациентов, которые в противном случае считались безнадежными. Сегодня лоботомия стала порицаемой процедурой, синонимом медицинской варварства и ярким примером попрания прав пациентов.

Ранняя психохирургия

До 1930-х годов отдельные врачи редко экспериментировали с новыми хирургическими операциями на мозге людей, признанных душевнобольными. Наиболее примечательно, в 1888 году швейцарский психиатр Готлиб Буркхардт инициировал то, что обычно считается первой систематической попыткой современной человеческой психохирургии. Он оперировал шестерых хронических пациентов в швейцарской психиатрической клинике Префаржие, удаляя участки их коры головного мозга. Решение Буркхардта об операции было обусловлено тремя распространенными представлениями о природе психических заболеваний и их связи с мозгом. Во-первых, убеждением, что психические заболевания имеют органическую природу и отражают лежащую в основе патологию мозга; во-вторых, тем, что нервная система организована в соответствии с ассоциативной моделью, включающей входящую или афферентную систему (сенсорный центр), соединительную систему, где происходит обработка информации (ассоциативный центр), и исходящую или эфферентную систему (моторный центр); и, наконец, модульной концепцией мозга, согласно которой отдельные психические способности связаны с конкретными областями мозга. Гипотеза Буркхардта заключалась в том, что преднамеренное создание поражений в областях мозга, идентифицированных как ассоциативные центры, может привести к трансформации поведения. По его модели, психически больные могли испытывать «возбуждения, аномальные по качеству, количеству и интенсивности» в сенсорных областях мозга, и эта аномальная стимуляция затем передавалась бы в моторные области, вызывая психическую патологию. Однако он полагал, что удаление материала из сенсорных или моторных зон может привести к «серьезным функциональным нарушениям». Вместо этого, нацеливаясь на ассоциативные центры и создавая «углубление» вокруг моторной области височной доли, он надеялся прервать их связи и тем самым облегчить как психические симптомы, так и страдания, связанные с психическим расстройством. Стремясь облегчить симптомы у пациентов с тяжелыми и изнурительными состояниями, а не добиться излечения, Буркхардт начал оперировать пациентов в декабре 1888 года, но как его хирургические методы, так и инструменты были примитивными, а результаты операции были, в лучшем случае, неоднозначными. Он оперировал шестерых пациентов, и, по его собственной оценке, у двоих не было изменений, двое стали спокойнее, у одного возникли эпилептические судороги, и он умер через несколько дней после операции, а у одного пациента наступило улучшение. Осложнения включали двигательную слабость, эпилепсию, сенсорную афазию и «глухоту к словам». Заявив об успешности в 50 процентов случаев, он представил результаты на Берлинском медицинском конгрессе и опубликовал отчет, но реакция со стороны его коллег была враждебной, и он прекратил операции. В 1912 году два врача из Санкт-Петербурга, ведущий русский невролог Владимир Бехтерев и его молодой эстонский коллега, нейрохирург Людвиг Пузепп, опубликовали статью, в которой рассматривался ряд хирургических вмешательств, проведенных на психически больных. Хотя в целом они относились к этим усилиям благосклонно, в своем анализе психохирургии они выразили безоговорочное презрение к хирургическим экспериментам Буркхардта 1888 года и отметили, что удивительно, как обученный врач мог предпринять столь необоснованную процедуру. Мы приводим эти данные, чтобы показать не только, насколько необоснованными, но и насколько опасными были эти операции. Мы не можем объяснить, как их автор, обладатель ученой степени в области медицины, мог заставить себя их выполнить. Авторы, однако, не упомянули, что в 1910 году сам Пузепп прооперировал мозг троих душевнобольных пациентов, рассекая кору между лобными и теменными долями. Он отказался от этих попыток из-за неудовлетворительных результатов, и этот опыт, вероятно, послужил источником резкой критики Буркхардта в статье 1912 года. За разработку в 1927 году церебральной ангиографии, которая впервые позволила регулярно визуализировать периферические кровеносные сосуды мозга, он дважды безуспешно номинировался на Нобелевскую премию. Некоторые считают, что его разработка лейкотомии была обусловлена стремлением выиграть Нобелевскую премию после этих разочарований. Проявив интерес к психическим расстройствам и их соматическому лечению в начале 1930-х годов, Монис, по-видимому, увидел новую возможность для признания в разработке хирургического вмешательства на мозге в качестве лечения психических заболеваний.

Передние доли

Источник вдохновения для решения Мониса рискнуть психохирургией был омрачен противоречивыми заявлениями, сделанными по этому вопросу Монизом и другими как в то же время, так и ретроспективно. Традиционное повествование обращается к вопросу о том, почему Монис нацелился на лобные доли, ссылаясь на работу нейробиолога из Йельского университета Джона Фултона и, самое драматичное, на презентацию, которую Фултон сделал со своим младшим коллегой Карлайлом Джейкобсеном на Втором Международном конгрессе неврологии, состоявшемся в Лондоне в 1935 году. Основная область исследований Фултона была связана с корковой функцией приматов, и он основал первую в Америке лабораторию нейрофизиологии приматов в Йельском университете в начале 1930-х годов. На конгрессе 1935 года, в присутствии Мониза, Фултон и Джейкобсен представили двух шимпанзе, названных Бекки и Люси, которые перенесли лобную лобэктомию и последующие изменения в поведении и интеллектуальной функции. Согласно отчету Фултона о конгрессе, они объяснили, что перед операцией оба животных, и особенно Бекки, более эмоциональная из них, проявляла "фрустрационное поведение", то есть, у них были истерики, которые могли включать в себя катанье по полу и дефекацию, если из-за их плохой производительности в наборе экспериментальных задач они не были вознаграждены. После хирургического удаления лобных долей поведение обоих приматов заметно изменилось, и Бекки была умиротворена до такой степени, что Джейкобсен, по-видимому, заявил, что это было так, как будто она присоединилась к "культу счастья". Во время раздела вопросов и ответов в статье, Монис, как утверждается, "удивил" Фултона, спросив, может ли эта процедура быть распространена на людей, страдающих психическими заболеваниями. Фултон заявил, что он ответил, что, хотя это возможно в теории, это, безусловно, "слишком грозное" вмешательство для использования на людях. Монис начал свои эксперименты с лейкотомии всего через три месяца после того, как конгресс подтвердил очевидную причинно-следственную связь между презентацией Фултона и Джейкобсена и решимостью португальского невролога оперировать лобные доли. Как автор этого отчета, Фултон, которого иногда называют отцом лоботомии, позже смог записать, что этот метод имел свое истинное происхождение в его лаборатории. Поддерживая эту версию событий, в 1949 году невролог Гарварда Стэнли Кобб в своем выступлении перед Американской неврологической ассоциацией заметил, что "редко в истории медицины лабораторное наблюдение так быстро и драматично переводилось в терапевтическую процедуру". Однако отчет Фултона, написанный спустя десять лет после описанных событий, не подтверждается историческими данными и мало похож на более ранний, неопубликованный отчет, написанный им о конгрессе. В предыдущем рассказе он упомянул случайный, частный обмен с Монизом, но, вероятно, официальная версия их публичного разговора, которую он обнародовал, не имеет под собой оснований. На самом деле, Монис заявил, что задумал операцию за некоторое время до его поездки в Лондон в 1935 году, доверительно рассказав своему младшему коллеге, молодому нейрохирургу Педро Альмейде Лиме, о своей психохирургической идее еще в 1933 году. Традиционное повествование преувеличивает значение Фултона и Джейкобсена для решения Мониса о начале операции на лобной доле и упускает тот факт, что подробный комплекс неврологических исследований, появившихся в это время, навел Мониса и других неврологов и нейрохирургов на мысль, что операция на этой части мозга может привести к значительным изменениям личности у психически больных. Фронтальные доли были объектом научных исследований и спекуляций с конца 19-го века. Вклад Фултона, хотя он и мог служить источником интеллектуальной поддержки, сам по себе не является необходимым и недостаточным объяснением решения Мониса оперировать эту часть мозга. В рамках эволюционной и иерархической модели развития мозга было высказано предположение, что те области, связанные с более поздним развитием, такие как мозг млекопитающих и, особенно, лобные доли, отвечают за более сложные когнитивные функции. Однако эта теоретическая формулировка не нашла достаточной лабораторной поддержки, поскольку эксперименты 19-го века не выявили значительных изменений в поведении животных после хирургического удаления или электрической стимуляции лобных долей. Эта картина так называемой "молчаливой доли" изменилась в период после Первой мировой войны с появлением клинических отчетов о ветеранах войны с травмами мозга. Совершенствование нейрохирургических техник также способствовало увеличению числа попыток удаления опухолей мозга, лечения фокальной эпилепсии у людей и привело к более точным экспериментальным нейрохирургическим исследованиям на животных. Сообщалось о случаях, когда психические симптомы облегчались после хирургического удаления пораженных или поврежденных тканей мозга. Накопление медицинских клинических случаев изменений поведения после повреждения лобных долей привело к формулированию концепции Witzelsucht, которая обозначала неврологическое состояние, характеризующееся определенной веселостью и инфантильностью у страдающих им. Картина функции лобных долей, которая возникла в результате этих исследований, была осложнена наблюдением, что неврологические дефициты, связанные с повреждением одной доли, могут компенсироваться, если противоположная доля остается неповрежденной. В 1922 году итальянский невролог Леонардо Бьянки опубликовал подробный отчет о результатах билатеральных лобэктомий на животных, который подтвердил утверждение о том, что лобные доли являются неотъемлемой частью интеллектуальной функции и что их удаление приводит к дезинтеграции личности субъекта. Эта работа, хотя и была влиятельной, не была лишена критики из-за недостатков в дизайне эксперимента. Первая билатеральная лобэктомия на человеке была выполнена американским нейрохирургом Уолтером Дэнди в 1930 году. Эти клинические результаты были воспроизведены в аналогичной операции, проведенной в 1934 году нейрохирургом Роем Гленвудом Сперлингом и описанной нейропсихиатром Спаффордом Акерли. К середине 1930-х годов интерес к функции лобных долей достиг своего пика. Это отразилось в неврологическом конгрессе 1935 года в Лондоне, который в рамках своих обсуждений представил "замечательный симпозиум о функциях лобных долей". Симпозиумом руководил Анри Клод, французский нейропсихиатр, который начал сессию с обзора состояния исследований лобных долей и заключил, что "изменение лобных долей глубоко модифицирует личность субъектов". Экспериментальное введение лихорадочного малярийного крови в лобные доли также было воспроизведено в 1930-х годах в работах Этторе Мариотти и М. Скиутти в Италии и Фердьера Кулудона во Франции. В Швейцарии, почти одновременно с началом программы лейкотомии Мониса, нейрохирург Франсуа Оди удалил всю правую лобную долю у пациента с кататонической шизофренией. В Румынии процедура Оди была принята Димитри Багдасаром и Константинеску, работавшими в Центральной больнице в Бухаресте. Оди, который отложил публикацию своих собственных результатов на несколько лет, позже упрекнул Мониса за то, что тот заявил об излечении пациентов с помощью лейкотомии, не дождавшись определения, произошла ли "стойкая ремиссия".

Неврологическая модель

Теоретические основы психохирургии Мониса во многом соответствовали тем, что существовали в девятнадцатом веке и которые повлияли на решение Бёркхардта удалять вещество из мозга его пациентов. Хотя в своих более поздних трудах Монис ссылался как на теорию нейрона Рамона-и-Кахаля, так и на условный рефлекс Ивана Павлова, по сути он просто интерпретировал эти новые неврологические исследования в рамках старой психологической теории ассоциационизма. Однако он значительно отличался от Бёркхардта тем, что не считал, будто в мозге психически больных есть какая-либо органическая патология, а полагал, что их нейронные пути застревают в фиксированных и деструктивных схемах, приводящих к "доминирующим, навязчивым идеям". Как писал Монис в 1936 году: "Психические расстройства должны быть связаны с формированием клеточно-соединительных образований, которые становятся более или менее фиксированными. Клеточные тела могут оставаться совершенно нормальными, их аксоны не будут иметь никаких анатомических изменений; но их многочисленные связи, очень изменчивые у здоровых людей, могут приобретать более или менее фиксированное расположение, которое будет связано с устойчивыми идеями и бредом в определенных патологических психических состояниях". По мнению Мониса, "для лечения этих пациентов" необходимо было "разрушить более или менее фиксированные соединения клеток, существующие в мозге, и особенно те, которые связаны с лобными долями", тем самым устранив их фиксированные патологические мозговые схемы. Монис полагал, что мозг функционально адаптируется к такому повреждению. В отличие от позиции, занимаемой Бёркхардтом, эта теория была нефальсифицируема, учитывая уровень знаний и технологий того времени, поскольку отсутствие известной корреляции между физической патологией мозга и психическими заболеваниями не могло опровергнуть его тезис.

Первые лейкотомии

12 ноября 1935 года в больнице Санта-Марта в Лиссабоне Монис начал первую из серии операций на мозге пациентов с психическими расстройствами. Первые пациенты, отобранные для операции, были предоставлены медицинским директором психиатрической больницы Мигеля Бомбарды, Жозе де Матос Собралем Сидом. Поскольку Монис не имел подготовки в нейрохирургии, а его руки были ослаблены подагрой, процедура выполнялась под общим наркозом Педру Алмейдой Лимой, который ранее помогал Монизу в его исследованиях по церебральной ангиографии. Целью было удаление части длинных волокон, соединяющих лобные доли с другими основными центрами мозга. Для этого было решено, что Лима проведет трепанацию черепа сбоку и затем введет этанол в "подкорковую белую материю префронтальной области", чтобы разрушить соединительные волокна, или ассоциативные тракты, и создать то, что Монис назвал "фронтальным барьером". После завершения первой операции Монис посчитал ее успешной и, отметив облегчение депрессии у пациентки, объявил ее "излеченной", хотя она фактически так и не была выписана из психиатрической больницы. Монис и Лима продолжали использовать этот метод инъекций алкоголя в лобные доли для следующих семи пациентов, но после того, как некоторым пациентам потребовалось несколько инъекций для достижения желаемого результата, они изменили способ рассечения лобных долей. Для девятого пациента они ввели хирургический инструмент, называемый лейкотомом – это была канюля длиной и диаметром. На одном конце находилась выдвижная проволочная петля, которая при вращении создавала круглое повреждение диаметром в белом веществе лобной доли. Обычно в каждую долю делали шесть разрезов, но если результаты были неудовлетворительными, Лима мог провести несколько процедур, каждая из которых вызывала множественные повреждения в левой и правой лобных долях. К концу первой серии лейкотомий в феврале 1936 года Монис и Лима прооперировали двадцать пациентов, с интервалом в среднем в одну неделю между каждой процедурой. Монис опубликовал свои результаты с большой спешкой в марте того же года. Возраст пациентов варьировался от 27 до 62 лет; двенадцать были женщинами, а восемь – мужчинами. У девяти пациентов был диагностирован депрессивный психоз, у шести – шизофрения, у двух – паническое расстройство, и по одному – мания, кататония и маниакально-депрессивный психоз. Наиболее выраженными симптомами были тревога и возбуждение. Продолжительность заболевания до операции колебалась от четырех недель до 22 лет, хотя все, кроме четырех, болели не менее года. Пациенты обычно оперировались в день поступления в клинику Мониса и возвращались в психиатрическую больницу Мигеля Бомбарды в течение десяти дней. Послеоперационное обследование проводилось от одной до десяти недель после операции. У всех пациентов, перенесших лейкотомию, наблюдались осложнения, такие как: "повышение температуры, рвота, недержание мочи и кала, диарея, глазные заболевания, такие как птоз и нистагм, а также психологические эффекты, такие как апатия, акинезия, вялость, дезориентация во времени и пространстве, клептомания и аномальные ощущения голода". Монис утверждал, что эти эффекты были временными и, согласно его опубликованной оценке, исход для этих первых двадцати пациентов был следующим: у 35%, или семи случаев, наблюдалось значительное улучшение, у еще 35% – некоторое улучшение, а у оставшихся 30% (шесть случаев) – без изменений. Смертельных случаев не было, и он не считал, что состояние каких-либо пациентов ухудшилось после лейкотомии.

Прием

Монис быстро распространил свои результаты посредством статей в медицинской прессе и монографии, опубликованной в 1936 году. Однако изначально медицинское сообщество, казалось, встретило новую процедуру враждебно. 26 июля 1936 года один из его ассистентов, Диого Фуртадо, выступил с докладом на парижском собрании Société Médico Psychologique о результатах второй когорты пациентов, подвергшихся лейкотомии по методу Лимы. Собрал Сид, предоставивший Монису первую группу пациентов для лейкотомии из своей больницы в Лиссабоне, присутствовал на собрании и резко раскритиковал технику, заявив, что пациенты, вернувшиеся под его наблюдение после операции, были "ослаблены" и пережили "деградацию личности". Он также утверждал, что изменения, наблюдаемые Монисом у пациентов, следует скорее связывать с шоком и травмой мозга, а теоретическую основу, которую Монис создал в поддержку новой процедуры, он назвал "церебральной мифологией".

Итальянская лейкотомия

В течение оставшейся части 1930-х годов число лейкотомий, выполненных в большинстве стран, где была принята эта техника, оставалось относительно небольшим. В Великобритании, которая впоследствии стала крупным центром лейкотомии, к 1942 году было проведено всего шесть операций. В целом, врачи, приступавшие к выполнению этой процедуры, проявляли осторожность, и до 1940-х годов было лейкотомировано немного пациентов. Итальянские нейропсихиатры, как правило, были ранними и восторженными приверженцами лейкотомии и выделялись на фоне других тем, что не придерживались столь постепенного подхода. Лейкотомия впервые была описана в итальянской медицинской прессе в 1936 году, а Монис опубликовал статью на итальянском языке, посвященную этой технике, в следующем году. В 1937 году его пригласили в Италию для демонстрации процедуры, и в течение двух недель в июне он посетил медицинские центры в Триесте, Ферраре и больницу Раччониджи близ Турина, где он обучал своих итальянских коллег-нейропсихиатров лейкотомии и наблюдал за проведением нескольких операций. Лейкотомия была представлена на двух итальянских психиатрических конференциях в 1937 году, а в течение последующих двух лет итальянские клиницисты, работавшие в медицинских учреждениях в Раччониджи, Триесте, Неаполе, Генуе, Милане, Пизе, Катании и Ровиго, опубликовали ряд медицинских статей о психохирургии Мониза. Основным центром лейкотомии в Италии была больница Раччониджи, где опытный нейрохирург Людвиг Пуусепп оказывал консультативную помощь. Под медицинским руководством Эмилио Риццатти медицинский персонал этой больницы к 1939 году выполнил не менее 200 лейкотомий. В отчетах клиницистов из других итальянских учреждений указывалось на значительно меньшее число операций лейкотомии. Итальянские врачи вскоре начали вносить экспериментальные изменения в операцию Мониза. Наиболее заметным было то, что в 1937 году Амарро Фьямберти, медицинский директор психиатрической лечебницы в Варезе, впервые разработал трансорбитальную процедуру, при которой доступ к лобным долям осуществлялся через глазницы. Метод Фьямберти заключался в проколе тонкого слоя кости в верхней части глазницы и последующем введении алкоголя или формалина в белое вещество лобных долей через это отверстие. Используя этот метод, иногда заменяя лейкотом гиподермической иглой, по оценкам, он выполнил около 100 лейкотомий до начала Второй мировой войны. Инновация Фьямберти в методе Мониза впоследствии послужила источником вдохновения для Уолтера Фримана при разработке трансорбитальной лоботомии. Фриман впервые встретился с Монизом на Втором международном неврологическом конгрессе в Лондоне в 1935 году, где Монис представил постерную презентацию о своей работе по церебральной ангиографии. Фриман, которому случайно достался стенд рядом с Монизом, был восхищен этой случайной встречей и сформировал крайне благоприятное впечатление о Монизе, позже отметив его "несомненный гений". Интерес Фримана к психиатрии был естественным следствием его назначения в 1924 году медицинским директором Исследовательских лабораторий Правительственной больницы для душевнобольных в Вашингтоне, обычно называемой Сент-Элизабетс. Амбициозный и плодовитый исследователь Фриман, придерживавшийся органической модели причинности психических заболеваний, следующие несколько лет посвятил исчерпывающему, но в конечном итоге бесплодному поиску нейропатологической основы безумия. Весной 1936 года, случайно наткнувшись на предварительное сообщение Мониза о лейкотомии, Фриман начал переписку в мае того же года. Он написал, что ранее рассматривал возможность хирургического вмешательства на мозге в психиатрической практике, и сообщил Монизу, что "с вашей поддержкой я планирую приступить к делу". Монис, в свою очередь, пообещал прислать ему копию своей предстоящей монографии о лейкотомии и настоятельно рекомендовал приобрести лейкотом у французского поставщика. Получив монографию Мониза, Фриман анонимно рецензировал ее для Archives of Neurology and Psychiatry. Высоко оценив текст как "важность которого трудно переоценить", он обобщил обоснование Мониза для этой процедуры, основанное на том факте, что, хотя физических аномалий в телах клеток головного мозга у психически больных не наблюдается, их клеточные связи могут содержать "фиксацию определенных моделей взаимоотношений между различными группами клеток", что приводит к навязчивым идеям, бредам и психическим расстройствам. Признавая недостаточность тезиса Мониза, Фриман считал, что он позволяет избежать поиска пораженных тканей мозга у психически больных, предполагая, что проблема заключается в функциональной неисправности внутренних связей мозга, которую можно устранить путем прерывания проблемных психических цепей. В 1937 году Фриман и Уоттс адаптировали хирургическую процедуру Лимы и Мониза и создали технику Фримана-Уоттса, также известную как стандартная префронтальная лоботомия Фримана-Уоттса, которую они назвали "методом точности".

Трансорбитальная лоботомия

Префронтальная лоботомия по методу Фримана–Уоттса все еще требовала сверления отверстий в черепе, поэтому операция должна была проводиться в операционной обученными нейрохирургами. Уолтер Фриман считал, что эта операция будет недоступна тем, кто, по его мнению, нуждался в ней больше всего: пациентам в государственных психиатрических больницах, не располагавших операционными, хирургами или анестезией и имевших ограниченный бюджет. Фриман хотел упростить процедуру, чтобы ее могли проводить психиатры в психиатрических больницах. Вдохновленный работой итальянского психиатра Амарро Фьамберти, Фриман в какой-то момент задумался о доступе к лобным долям через глазницы, а не через просверленные отверстия в черепе. В 1945 году он взял ледоруб из собственной кухни и начал испытывать идею на грейпфрутах и трупах. Эта новая "трансорбитальная" лоботомия заключалась в поднятии верхнего века и введении кончика тонкого хирургического инструмента (часто называемого орбитокластом или лейкотомом, хотя он значительно отличался от описанной выше лейкотомы с проволочной петлей) под веко и к верхней части глазницы. С помощью молотка орбитокласт проталкивали через тонкий слой кости и в мозг вдоль плоскости спинки носа, под углом примерно 15 градусов к межполушарной щели. Орбитокласт вводили на 5 сантиметров в лобную долю, а затем поворачивали на 40 градусов в месте перфорации орбиты, чтобы кончик резал в противоположную сторону головы (к носу). Инструмент возвращали в нейтральное положение и углубляли еще на 2 сантиметра в мозг, после чего поворачивали примерно на 28 градусов в каждую сторону, чтобы резать наружу и снова внутрь. (В более радикальном варианте в конце последнего описанного разреза задний конец орбитокласта приподнимали, чтобы инструмент резал вертикально вниз по боковой поверхности коры межполушарной щели; "Глубокий фронтальный разрез".) Все разрезы были предназначены для пересечения белого волокнистого вещества, соединяющего кору префронтальной коры с таламусом. Затем лейкотом извлекали, и процедуру повторяли с другой стороны. Фриман впервые выполнил трансорбитальную лоботомию на живом пациенте в 1946 году. Ее простота предполагала возможность проведения ее в психиатрических больницах, не имевших хирургического оборудования, необходимого для более ранней, сложной процедуры. (Фриман предлагал, что при недоступности обычной анестезии следует использовать электросудорожную терапию для введения пациента в бессознательное состояние.) В 1947 году партнерство Фримана и Уоттса прекратилось, поскольку последнего возмутило изменение Фриманом лоботомии из хирургической операции в простую "кабинетную" процедуру. В период с 1940 по 1944 год в Соединенных Штатах было выполнено 684 лоботомии. Однако благодаря активному продвижению этой методики Фриманом и Уоттсом их число к концу десятилетия резко возросло. В 1949 году, пиковом для лоботомий в США, было проведено 5074 процедуры, а к 1951 году более 18 608 человек были подвергнуты лоботомии в США. По оценкам, 40% пациентов Фримана составляли геи, которым делали лоботомию, чтобы изменить их сексуальную ориентацию. В Японии большинство лоботомий проводилось на детях с поведенческими проблемами. Советский Союз запретил эту практику в 1950 году по моральным соображениям. В Германии она была выполнена лишь несколько раз. К концу 1970-х годов практика лоботомии в целом прекратилась, хотя она продолжалась до 1980-х годов во Франции.

Критика

Еще в 1944 году один автор в журнале Journal of Nervous and Mental Disease заметил: "История префронтальной лоботомии была короткой и бурной. Ее путь был отмечен как ожесточенным сопротивлением, так и слепым, безоговорочным принятием". Начиная с 1947 года шведский психиатр Снорре Вулфардт оценивал ранние исследования, сообщая, что "очевидно опасно проводить лейкотомию у шизофреников" и что лоботомия "все еще слишком несовершенна, чтобы позволить нам с ее помощью начать широкомасштабную борьбу с хроническими психическими расстройствами", далее заявив, что "психохирургия до сих пор не выявила точных показаний и противопоказаний, и, к сожалению, методы во многих отношениях все еще следует считать довольно грубыми и опасными". В 1948 году Норберт Винер, автор книги "Кибернетика: или управление и связь в животном и машине", сказал: "[П]рефронтальная лоботомия в последнее время приобрела определенную популярность, вероятно, не случайно связанную с тем, что она облегчает уход за многими пациентами. Позвольте заметить, что убить их – еще проще в плане ухода". Обеспокоенность по поводу лоботомии неуклонно росла. Советский психиатр Василий Гиляровский критиковал лоботомию и механистическое представление о локализации функций мозга, лежащее в основе ее применения:

Советский Союз официально запретил эту процедуру в 1950 году по инициативе Гиляровского. Врачи в Советском Союзе пришли к выводу, что процедура "противоречит принципам гуманности" и что посредством лоботомии психически больного человека превращают в идиота. К 1970-м годам многие страны запретили эту процедуру, как и несколько штатов США. В 1977 году Конгресс США, во время президентства Джимми Картера, создал Национальный комитет по защите прав субъектов биомедицинских и поведенческих исследований для расследования утверждений о том, что психохирургия, включая методы лоботомии, использовалась для контроля над меньшинствами и ущемления прав личности. Комитет пришел к выводу, что некоторые крайне ограниченные и правильно выполненные психохирургические вмешательства могут иметь положительный эффект. Торстен Визель назвал присуждение Нобелевской премии Монису "поразительной [ошибкой] суждения, ужасной ошибкой", и звучали призывы к Нобелевскому фонду отменить награду; Фонд этого не сделал, и на его сайте до сих пор размещена статья, защищающая лоботомию.

Примечательные случаи

Розмари Кеннеди, сестра президента США Джона Ф. Кеннеди, перенесла лоботомию в 1941 году, что привело к ее недееспособности и помещению в психиатрическую лечебницу на всю оставшуюся жизнь. Говард Далли написал мемуары о том, как в конце жизни он узнал, что ему сделали лоботомию в 1960 году в возрасте 12 лет. Йозеф Хасид, польский скрипач и композитор, был диагностирован с шизофренией и умер в возрасте 26 лет после лоботомии, проведенной в Англии. Шведский художник-модернист Сигрид Хьертен умерла после лоботомии в 1948 году. Старшая сестра американского драматурга Теннесси Уильямса, Роуз, перенесла лоботомию, которая лишила ее способности к нормальной жизни; считается, что этот эпизод послужил источником вдохновения для персонажей и мотивов в некоторых его произведениях. Часто утверждают, что когда в 1848 году железный стержень случайно пронзил голову Финеаса Гейджа, это можно считать "случайной лоботомией", или что это событие каким-то образом повлияло на развитие хирургической лоботомии спустя столетие. Однако, согласно единственному обстоятельному исследованию случая Гейджа, никаких подтверждений этой связи не обнаружено. В 2011 году Даниэль Ниженсон, нейрохирург аргентинского происхождения из Йельского университета, изучил рентгеновские снимки Евы Перон и пришел к выводу, что в последние месяцы жизни ей была проведена лоботомия для лечения боли и тревоги.

Литературные и кинематографические образы

Лоботомия нашла отражение в нескольких литературных и кинематографических произведениях, которые как отражали общественное отношение к этой процедуре, так и, в некоторых случаях, меняли его. Писатели и кинематографисты сыграли ключевую роль в формировании негативного общественного мнения об этой практике. В романе Роберта Пенна Уоррена «Все королевские люди» (1946) лоботомия описывается так: она делает «храброго команча похожим на новичка со скальпирующим ножом», а хирург изображен как подавленный человек, не способный изменить других любовью, поэтому он прибегает к «работе высококлассного плотника». Теннесси Уильямс критиковал лоботомию в своей пьесе «Внезапно, прошлое лето» (1958), поскольку её иногда применяли к гомосексуалам, чтобы сделать их «морально здоровыми». В пьесе богатая владелица предлагает местной психиатрической больнице значительное пожертвование, если больница проведет лоботомию её племяннице, надеясь, что это остановит шокирующие откровения племянницы о её сыне. Получив предупреждение о том, что лоботомия может не остановить «бормотание» её племянницы, она отвечает: «Возможно, да, а возможно, и нет, но после операции кто ей поверит, доктор?». В романе Кена Кизи «Над гнездом кукушки» (1962) и его экранизации 1975 года лоботомия описывается как «кастрация лобной доли», форма наказания и контроля, после которой «в лице ничего не остается. Как у одной из тех манекенов». У одного из пациентов «видно по глазам, как их там выжгли; глаза затуманены, серые и опустошенные». В романе Сильвии Плат «Колокол из стекла» (1963) главная героиня с ужасом реагирует на «вечное мраморное спокойствие» молодой женщины, перенесшей лоботомию. Роман Эллиота Бейкера «Прекрасное безумие» (1964) и его экранизация 1966 года изображают обесчеловечивающую лоботомию любвеобильного и сварливого поэта, который после операции остается таким же агрессивным, как и прежде. Хирург представлен как бесчеловечный шарлатан. Биографический фильм 1982 года «Франсис» показывает актрису Франсис Фармер (главную героиню фильма), перенесшую транс орбитальную лоботомию (хотя утверждение о том, что Фармер подверглась лоботомии, и что её проводил Фриман, подвергалось критике как не имеющее достаточных фактических оснований). Фильм 2018 года «Гора» посвящен лоботомии и отношению к психическому здоровью в целом в Америке 1950-х годов. Главный герой, молодой человек, чья мать была лоботомизирована, устраивается на работу медицинским фотографом к врачу, чей персонаж во многом основан на Фримене.