Трансплантациядан кейінгі лимфопролиферативті ауру (ТЛПА)
Post-transplant lymphoproliferative disorder
Трансплантациядан кейінгі лимфопролиферативті бұзылыс (PTLD) – мүше алмастырудан кейін иммундық жүйені басу арқылы туындайтын B жасушаларының өсуі. Симптомдар, диагнозы туралы ақпарат.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Трансплантациядан кейінгі лимфопролиферативтік бұзылу (ПТББ) – ағза трансплантациясынан кейін жүргізілетін емдік иммуносупрессия салдарынан В-лимфоциттерінің көбеюіне берілген атау. Осы науқастарда инфекциялық мононуклеозға ұқсас зақымданулар немесе поликлоналды полиморфты В-лимфоциттері гиперплазиясы дамуы мүмкін. Бұл В-лимфоциттерінің кейбіреулері мутацияға ұшырап, қатерліге айналып, лимфомаға алып келуі мүмкін. Кейбір науқастарда қатерлі клетка клоны басым көбейіп, лимфомаға, яғни ағза трансплантациясынан кейін иммуносупрессияға ұшыраған науқастарда кездесетін В-лимфоциттері лимфомаларының тобына әкелуі мүмкін.
Post transplant lymphoproliferative disorder (PTLD) is the name given to a B cell proliferation due to therapeutic immunosuppression after organ transplantation. These patients may develop infectious mononucleosis like lesions or polyclonal polymorphic B cell hyperplasia. Some of these B cells may undergo mutations which will render them malignant, giving rise to a lymphoma. In some patients, the malignant cell clone can become the dominant proliferating cell type, leading to frank lymphoma, a group of B cell lymphomas occurring in immunosuppressed patients following organ transplant.
Белгілері мен симптомдары
ПТЛБ-ның белгілері өте өзгермелі және нақты емес, оларға қызба, салмақ жоғалту, түнгі терлеу және шаршау кіруі мүмкін. Симптомдар жұқпалы мононуклеоз (EBV қоздырған) симптомдарына ұқсас болуы мүмкін. Лимфааденопатия немесе ісіктердің өсуі салдарынан ауырсыну немесе дискомфорт пайда болуы мүмкін. ПТЛБ салдарынан зардап шеккен органдарда бұзылыстар туындауы мүмкін. Өкпе немесе жүрек зардап шегетін болса, тыныс алу қиын болуы мүмкін. Зертханалық талдаулардың нәтижесінде ақ қан клеткаларының, қызыл қан клеткаларының және тромбоциттердің санының қалыптыдан төмендегені байқалуы мүмкін. Сонымен қатар, қан сарысуындағы семіз қышқыл мен лактат дегидрогеназа деңгейі жоғарыласа, ал кальций деңгейі төмендеуі мүмкін. Бұл белгілердің барлығы біріктірілгенде ісік лизисі синдромын көрсетуі мүмкін.
Symptoms of PTLD are highly variable and nonspecific, and may include fever, weight loss, night sweats, and fatigue. Symptoms may be similar to those seen in infectious mononucleosis (caused by EBV). Pain or discomfort may result from lymphadenopathy or mass effect from growing tumors. Dysfunction may occur in organs affected by PTLD. Lung or heart involvement may result in shortness of breath. Laboratory findings may show abnormally low white blood cell, red cell counts, and platelet counts. In addition, serum uric acid and lactate dehydrogenase levels may be elevated, while serum calcium levels may be decreased. All of these findings together can suggest tumor lysis syndrome.
Себептер
Ауру – Эпштейн-Барр вирусымен (EBV) латентті жұққан B-жасушалы лимфоциттердің бақылаусыз көбеюі. Интерлейкин 10-ның, ендогенді, прорегуляторлық цитокиннің өндірілуі де байланысты. Иммунокомпетентті пациенттерде Эпштейн-Барр вирусы жасөспірімдерде инфекциялық мононуклеозды тудырады, ал балалар шағында бұл симптомсыз өтеді. Дегенмен, иммунодепрессиялық жағдайда трансплантация жасалған пациенттерде T-жасушаларының иммундық бақылауының жетіспеуі EBV жұқтырған B-лимфоциттерінің көбеюіне алып келуі мүмкін. Алайда, органдарды трансплантациялауда иммунодепрессанттар ретінде қолданылатын кальцинеурин ингибиторлары (такролимус және циклоспорин) T-жасушаларының қызметін тежейді және B-жасушаларының көбеюін бақылауға кедерілі келтіреді. Трансплантациядан кейін лимфопролиферативті бұзылыстардың даму қаупін арттыру үшін трансплантациядан кейінгі қабылдауды алдын алу немесе емдеу мақсатында анти-T-жасушалық антиденелерді қолдану арқылы T-жасушаларының азаюына себеп болады. Мұндай антиденелерге ATG, ALG және OKT3 (муромонаб CD3) жатады. Поликлоналдық ПТЛБ ісік массаларын құрауы мүмкін және массалық әсерге байланысты симптомдармен, мысалы, ішек түйілуінің симптомдарымен көрініс беруі мүмкін. ПТЛБ-ның моноклоналдық түрлері тараған қатерлі лимфомаға айналуға бейім.
The disease is an uncontrolled proliferation of B cell lymphocytes latently infected with Epstein–Barr virus (EBV). Production of an interleukin 10, an endogenous, pro regulatory cytokine, has also been implicated. In immunocompetent patients, Epstein Barr virus can cause infectious mononucleosis in adolescents, which is otherwise asymptomatic in children during their childhood. However, in immunosuppressed transplant patients, the lack of T cell immunosurveillance can lead to the proliferation of these EBV infected B lymphocytes. However, calcineurin inhibitors (tacrolimus and ciclosporin), used as immunosuppressants in organ transplantation inhibit T cell function, and can prevent the control of the B cell proliferation. Depletion of T cells by use of anti T cell antibodies in the prevention or treatment of transplant rejection further increases the risk of developing post transplant lymphoproliferative disorder. Such antibodies include ATG, ALG and OKT3 (muromonab CD3). Polyclonal PTLD may form tumor masses and present with symptoms due to a mass effect, e. g. symptoms of bowel obstruction. Monoclonal forms of PTLD tend to form a disseminated malignant lymphoma.
Диагностика
Нақты диагноз зардап шеккен тінді биопсиялау арқылы қойылады, ол лимфопролиферативті неоплазияны анықтайды. Дененің көп бөлігінде қатерлі В-жасушалары, ал азындаған бөлігінде Т-жасушалық неоплазия көрінеді. КТ суретінде лимфа түйіндерінің үлкеюі немесе ошақтық масса байқалуы мүмкін. ПЭТ сканилеуі бағалауда көмектеседі, ол метаболизмнің жоғары белсенділігін (ПЭТ-авид) көрсете алады, бұл биопсияны қайда жасау керек деген шешімдерге бағыт беруге мүмкіндік береді. Неврологиялық белгілер, мысалы, санасының шатасуы немесе дене мүшелерінің әлсіреуі, жүйке жүйесінің зардап шеккенін көрсетеді. Мұны мидың гадолиний негізіндегі контрастпен жасалған магниттік-резонанстық томографиясы және омыртқа сұйығындағы EBV вирусының деңгейін тексеру арқылы бағалауға болады. Иммундық басу кезінде жөтел немесе тыныс алудың қиындауы сияқты тыныс алу белгілерінің пайда болуы инфекцияны білдіруі мүмкін. Опортюнистік инфекциялар ПТЛБ сияқты көрініс бере алады. Бактериялар, Pneumocystis carinii, қышқылға төзімді микробтар және саңырауқұлақ инфекцияларын анықтау үшін сілекей сынамасын зерттеу көбінесе пайдалы болады.
Definitive diagnosis is achieved by biopsying the involved tissue, which will reveal lymphoproliferative neoplasia. Most lesions will show malignant B cells, whereas a minority will show T cell neoplasia. CT imaging may show enlarged lymph nodes or a focal mass. PET scan may be helpful in the evaluation, which may show an increase in metabolic activity (PET avid) lesion, potentially guiding decisions on where to direct biopsies. Neurologic symptoms, such as confusion or focal weakness, which may suggest involvement of the nervous system. This may be evaluated with an MRI of the brain with gadolinium based contrast and lumbar spinal tap with testing of the cerebral spinal fluid for EBV viral levels. The presence of respiratory symptoms, such as cough or shortness of breath, in the setting of immunosuppression may suggest infection. Opportunistic infections may present in a similar fashion to PTLD. Evaluation with sputum culture for bacteria, Pneumocystis carinii, and acid fast bacilli, and fungal infections are often helpful.
Емдеу
ПТЛБ иммунодепрессантты дәрі-дәрмектерді азайту немесе тоқтату кезінде спонтанды түрде регрессияға ұшырауы мүмкін, сонымен қатар антивирустік терапия қосылу арқылы емделеді. Кейбір жағдайларда ол Ходжкин емес лимфомаға прогрессияланып, қатерлі ісікке алып келуі мүмкін. ЕВВ-ге спецификалық Т-жасушаларын трансплантациялаудың 2-фазалық зерттеуі жоғары тиімділік және минималды токсикалық әсерлер көрсетті.
PTLD may spontaneously regress on reduction or cessation of immunosuppressant medication, and can also be treated with addition of anti viral therapy. In some cases it will progress to non Hodgkin's lymphoma and may be fatal. A phase 2 study of adoptively transferred EBV specific T cells demonstrated high efficacy with minimal toxicity.
Эпидемиология
ПТЛБ – қатты мүшелерді трансплантациялаудан кейін туындайтын екінші жиі кездесетін қатерлі ісік (тері қатерлі ісігі ең көп кездеседі). ПТЛБ гематопоэтикалық дің жасушаларын трансплантациялаудан кейін сирек кездеседі. Қауірзадылығы трансплантация түріне қарай өзгереді: ең төменгі көрсеткіштер сүйек миы мен бауыр трансплантацияларында байқалады. Өкпе және жүрек трансплантацияларында ПТЛБ деңгейі ең жоғары, бұл негізінен иммуносупрессияның жоғары деңгейіне қажеттілікпен байланысты. ПТЛБ-ның пайда болу жиілігі трансплантациядан кейінгі алғашқы жылда ең жоғары; трансплантациядан кейінгі жағдайлардың шамамен 80 пайызы алғашқы жылда пайда болады. HLA үйлеспейтін немесе жартылай үйлеспейтін сүйек миын трансплантациялау да ПТЛБ қаупін арттырады. ПТЛБ-ның басты қауіп факторлары – иммундық басу деңгейі және Эпштейн-Барр вирусының болуы. Атап айтқанда, Т-жасушаларының иммуносупрессиясының жоғары деңгейі ПТЛБ қаупін арттырады. Эпштейн-Барр вирусын (EBV теріс) бұрын жұқтырған емес адамдар, бұрын EBV жұқтырған донордан орган алған жағдайда, ПТЛБ-ға шамамен 24 есе көп ұшырайды. Сол сияқты, ЦМВ үйлеспеушілігі (ЦМВ теріс реципиентке ЦМВ оң донордан) ПТЛБ қаупін арттырады.
PTLD is the second most common malignancy that occurs as a complication following solid organ transplantation (skin cancer is the most common). Less commonly, PTLD occurs after hematopoietic stem cell transplantation. The incidence varies by the type of transplantation: the lowest rates are seen with bone marrow transplants and liver transplants. The highest rates of PTLD are seen with lung and heart transplants, which is primarily due to the need for higher levels of immunosuppression. The incidence of PTLD is highest in the first year after transplantation; roughly 80 percent of cases after transplant occur in the first year. Transplantation of unmatched or mismatched HLA bone marrow also increase the risk of PTLD. The main risk factors for PTLD are the degree of immune suppression and the presence of Epstein Barr virus. Specifically, higher levels of T cell immunosuppression increase the risk PTLD. Individuals who have never been infected by the Epstein Barr virus (EBV negative) who receive an organ from a donor with prior EBV infection are 24 times more likely to develop PTLD. Similarly, CMV mismatching (with a CMV negative recipient from a CMV positive donor) increases the risk of PTLD.