Кіріспе

Лимфоциттерге әсер ететін гематологиялық қатерлі ісік

Лимфома – лимфоциттерден (ақ қан жасушаларының бір түрі) пайда болатын қан және лимфалық ісіктердің тобы. Симптомдары мен белгілеріне лимфа түйіндерінің ұлғаюы, қызба, құлпыратын тер, түсініксіз салмақ жоғалту, қышу және үнемі шаршау сезімі жатуы мүмкін. Лимфомалардың көптеген түршелері белгілі. Лимфомалардың екі негізгі санаты – Ходжкин емес лимфома (ХЭЛ) (жағдайлардың 90%) және Ходжкин лимфомасы (ХЛ) (10%). Лимфома, лейкемия және миелома – гематопоэтикалық және лимфоидты тіндердің кең тобына жататын ісіктердің бір бөлігі. Ходжкин лимфомасының қауіп факторларына Эпштейн-Барр вирусымен жұғу және отбасыда аурудың болуы жатады. 2014 жылы Халықаралық қатерлі ісіктерді зерттеу агенттігі трихлорэтиленді 1-топқа жатқызды, яғни адамдарда бүйрек қатерлі ісігін тудыратынына жеткілікті дәлелдер бар екенін, сондай-ақ бауыр қатерлі ісігі мен Ходжкин емес лимфоманың дамуына қатысты белгілі бір дәлелдер бар екенін көрсетеді. Қызыл етті көп жеу және темекі шегу де қауіпті арттыруы мүмкін. Лимфа түйіндері ұлғайған жағдайда диагноз әдетте лимфа түйіні биопсиясы арқылы қойылады, ал Ходжкин емес лимфомаларда бұл көрсеткіш 69% құрайды. Әлем бойынша 2012 жылы 566 000 адам лимфомаға шалдыққан, нәтижесінде 305 000 адам қайтыс болды. Барлық қатерлі ісіктердің 3-4% лимфомаға тиесілі, бұл оларды ең көп кездесетін жетінші түрге айналдырады. Балалар арасында бұл үшінші жиі кездесетін қатерлі ісік. Лимфома дамыған елдерде дамушы елдерге қарағанда жиірек кездеседі. Аштық сезіну немесе анорексия Шаршау Бұл тексеру лимфоманы көрсететін гистопатологиялық ерекшеліктерді анықтайды. Лимфома диагнозы қойылғаннан кейін, лимфоманың әртүрлі түрлеріне тән ерекшеліктерді анықтау үшін түрлі зерттеулер жүргізілуі мүмкін. Оларға мыналар жатады: Иммунофенотипілеу Ағын цитометриясы Флуоресценттік in situ гибридтеу тестілеуі.

Жіктеу

Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) мәліметінше, лимфомалардың жіктелуі ісік қан қызылшаларының қай популяциясынан пайда болғанын көрсетуі тиіс. Сондықтан, лимфоидты клеткалардың алғашқы жасушаларынан пайда болатын ісіктер, жетілген лимфоидты клеткалардан пайда болатындардан ажыратылады.

Ходжкин лимфомасы

Ходжкин лимфомасы лимфомалардың шамамен 15% құрайды. Ол лимфоманың басқа түрлерінен емделу барысы және бірнеше патологиялық ерекшеліктерімен өзгешеленеді. Ходжкин және Ходжкин емес лимфомаларға жіктеу бірнеше ескі жіктеу жүйелерінде қолданылған. Ходжкин лимфомасы Рид-Штернберг жасушасы деп аталатын жасуша түрінің болуымен сипатталады.

Н. Ходжкин лимфомалары

Ходжкин емес лимфомалар, Ходжкин лимфомасынан өзге барлық лимфомалар деп анықталады, Ходжкин лимфомасынан көбірек кездеседі. Осы санатқа көптеген лимфома түрлері кіреді, олардың себептері, қамтылған жасуша түрлері және емделу барысы түрлеріне қарай өзгереді. Жыл сайынғы Ходжкин емес лимфоманың жағдайдар саны жас өскен сайын артады. Ол тағы да бірнеше кіші түрге бөлінеді.

Эпштейн- Барр вирусына байланысты лимфопролиферативтік аурулар

Эпштейн-Барр вирусына байланысты лимфопролиферативтік аурулар – лимфоидты жасушалардың, яғни В жасушаларының, Т жасушаларының, NK жасушаларының және гистиоциттік дендриттік жасушалардың бір немесе бірнеше түрлерінің Эпштейн-Барр вирусымен (EBV) зарарлануынан туындайтын қатерсіз, қатерлі алғышарты бар және қатерлі аурулар тобы. Вирус осы аурулардың пайда болуына және/немесе дамуына себеп болуы мүмкін. EBV-ға оң нәтижелі Ходжкин лимфомаларынан өзге, Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (2016) EBV инфекциясымен байланысты келесі лимфомаларды осы аурулар тобына жатқызады: Буркитт лимфомасы; ірі В-жасушалы лимфома, басқаша белгіленбеген; созылмалы қабынумен байланысты диффузиялық ірі В-жасушалы лимфома; фибринмен байланысты диффузиялық ірі В-жасушалы лимфома; бастапқы эффузиялық лимфома; плазмалық жасушалы лимфома; экстранодальді NK/T-жасушалы лимфома, мұрындық түрі; перифериялық Т-жасушалы лимфома, басқаша белгіленбеген; ангиоиммунобластикалық Т-жасушалы лимфома; фолликулярлық Т-жасушалы лимфома; және балалық шақтағы жүйелік Т-жасушалы лимфома.

Сайыс өткізу

Диагноз қойылғаннан кейін және емдеуден бұрын, қатерлі ісік сатыланудан өтеді. Бұл қатерлі ісіктің таралуын анықтауды білдіреді, егер тараған болса, онда жергілікті түрде немесе алысқа тарағандығын анықтау. Сатылану I (шешілген) және IV (тараған) арасындағы сынып ретінде көрсетіледі. Лимфоманың сатысы пациенттің жағдайын болжауға көмектеседі және тиісті емдеуді таңдауға пайдаланылады. Энн-Арбор сатылану жүйесі HL және NHL сатылануы үшін жиі қолданылады. Осы жүйеде I саты лимфа түйіндері тобының ішіндегі локализацияланған ауруды білдіреді, II – екі немесе одан көп лимфа түйіндері тобында лимфоманың болуын, III – диафрагманың екі жағындағы лимфа түйіндері топтарына лимфоманың таралуын, ал IV – лимфа жүйесінен тыс тіндерге таралуын көрсетеді. Әртүрлі қосымшалар әртүрлі органдардың қатысуын білдіреді, мысалы, семіздікке S, бауырға H. Лимфалық жүйеден тыс қатысу Е әрпімен көрсетіледі. Сонымен қатар, B симптомдарының болуы немесе болмауы (соңғы 6 айда дене салмағының 10% жоғалту, түнгі терлеу немесе 38°C немесе одан жоғары температура) сәйкесінше B немесе A әрпімен белгіленеді. Қатерлі ісікті сатылану үшін КТ немесе ПЭТ сканилеуі қолданылады. Фтордезоксиглюкозаға жақын лимфомалар, мысалы, Ходжкин лимфомасы үшін ПЭТ сканилеуі ұсынылады, өйткені ол тіпті сүйек миы биопсиясын алмастыратын сатылану құралы болып табылады. Басқа лимфомалар үшін КТ сканилеуі сатылану үшін ұсынылады. Бұл өздеріне күтім жасай алмайтын қарт немесе нашар денсаулықтағы адамдардың лимфомадан басқаларға қарағанда көбірек қаза болуы мүмкін екенін білдіреді.

Дифференциалдық диагностика

Кейбір лимфомалар (экстранодальді NK/T клеткалы лимфома, мұрындық түрі және II типті энтеропатиямен байланысты Т клеткалы лимфома) асқазан-ішек жолында қатерлі емес NK клеткаларының шамадан тыс көбеюімен сипатталатын екі қатерсіз ауруға ұқсауы мүмкін: табиғи өлтіруші клеткалы энтеропатия, яғни NK клеткаларының ішек, қуықішек, асқазан немесе қықышқа инфильтрациялық зақымдануларымен жүретін ауру, және лимфоматоидты гастропатия, яғни осы клеткалардың инфильтрациялық зақымданулары асқазанмен ғана шектеледі. Бұл аурулар қатерлі ісікке айналмайды, өздігінен регрессияға ұшырауы мүмкін және химиотерапия немесе басқа лимфома емдеріне жауап бермейді, сондай-ақ оларға мұқтаждық та жоқ.

Емдеу

Прогноздар мен емдеу ЛГ және барлық ЛГН түрлері үшін әртүрлі, сондай-ақ ісіктің қанағаттандыру деңгейіне байланысты, яғни қатерлі ісік қаншалықты жылдам көбейетініне қарай. Қайшылығына қарамастан, жоғары қанағаттандыру деңгейіне ие лимфомаларды емдеу оңайырақ және олардың жағдайы жақсырақ болады: мысалы, Буркитт лимфомасы – бірнеше күн ішінде екі есеге өсетін жоғары қанағаттандыру деңгейіне ие ісік, және емдеуге өте жақсы сезімтал.

Төменгі сапалы

Көптеген төмен дәрежелі лимфомалар көптеген жылдар бойы индолентті болып қалады (баяу өсіп немесе мүлдем өспей), кейде адамның қалған өміріне дейін. Фолликулярлы лимфома сияқты индолентті лимфома кезінде, көбінесе алғашқы қадам – жағдайды бақылау болып табылады, себебі мониторинг ерте емдеуге қарағанда аз қауіпті және аз зиянды. Егер төмен дәрежелі лимфома белгілі бір симптомдармен көрінетін болса, радиотәріп немесе химиотерапия емдеудің таңдаулы әдісі болып табылады. Бұл емдеулер лимфоманы толығымен дертінен айырмаса да, симптомдарды, әсіресе ауырсынулы лимфаденопатияны жеңілдете алады. Осы типтегі лимфомаға шалдыққан адамдар, ауру техникалық тұрғыдан емделмейтін болса да, дерлік қалыпты өмір сүру ұзақтығына ие болуы мүмкін. Кейбір орталықтар фолликулярлы лимфоманы емдеуде күту-көру тәсілінен гөрі, бір препаратты ритуксимабты қолдануды жақтады. Күту-көру стратегиясы әркім үшін де қолайлы емес, себебі ол кейбір адамдарда маңызды күйзеліс пен алаңдаушылыққа әкеледі. Оны "көзбен бақылап, уайымдау" деп те атайды.

Жоғары сапалы

Лимфоманың басқа, одан да агрессивті түрлерін емдеу көп жағдайда емделуге мүмкіндік береді, бірақ терапияға жақсы жауап бермейтін адамдар үшін болжамы нашар. Осы лимфома түрлерін емдеу әдетте CHOP немесе R CHOP схемасын қоса алғанда, күшті химиотерапиядан тұрады. Бірқатар адамдар алғашқы химиотерапия курсынан жазылып шығады. Қайталаудың көп бөлігі алғашқы екі жылдың ішінде болады, содан кейін қайталау қаупі айтарлықтай төмендейді. Қайталау болған жағдайда, жоғары дозалы химиотерапиядан кейін аутологты шеміршек жасушаларын трансплантациялау тиімді әдіс болып табылады. Химиотерапияның немесе шеміршек жасушаларын трансплантациялаудың салдарынан туындайтын қосымша әсерлерді емдеу де маңызды. Мезенхималық стромальды жасушаларды трансплантатқа қарсы реакцияны емдеу және алдын алу үшін қолдану мүмкіндігі зерттелді. Мезенхималық стромальды жасушалардың трансплантатқа қарсы реакцияны емдеудегі тиімділігі, жалпы өлім-жітім көрсеткішіне және созылмалы жедел трансплантатқа қарсы реакцияның толық жойылуына қатысты деректер өте күмәнді. Мезенхималық стромальды жасушалар профилактикалық мақсатта қолданылса, жалпы өлім-жітім көрсеткішіне, қатерлі аурудың қайталануына және жедел және созылмалы трансплантатқа қарсы реакцияның жиілігіне ешқандай айырмашылық жасамауы мүмкін. Сонымен қатар, қан кетуді болдырмау үшін химиотерапия немесе шеміршек жасушаларын трансплантациялаудан өткен адамдарға тромбоциттер құюдың, қан кету оқиғасына ұшыраған қатысушылар санына, қан кетудің болған күндерінің санына, қан кетуден туындаған өлімге және тромбоциттер құюдың санына әсері әртүрлі екені байқалды (терапиялық, белгілі бір шегі бар, әртүрлі дозалау кестесі немесе профилактикалық). Ходжкин емес лимфома үшін, соның ішінде лизокабтаген мараллеуцел (екі жүйелік емдеуден кейін қайталаған немесе жауап бермейтін ірі В-жасушалы лимфомаға), аксикабтаген цилолейцел, тисагенлеклеуцел (ірі В-жасушалы лимфомаға) және брексукабтаген автолейцел (денеқұрылыстық лимфомаға) төрт химерлік антиген рецепторлы CAR T-жасушалық терапиялары FDA-ның мақұлдауына ие. Бұл емдер сертификатпен және басқа да шектеулермен бірге келеді.

Ходжкин лимфомасы

Ходжкин лимфомасы, егер ол жергілікті болса, әдетте тек сәулелік терапиямен емделеді. Ходжкин ауруының кеңейген сатысында жүйелік химиотерапия қажет, кейде сәулелік терапиямен бірге. Химиотерапияға АҚШ-та жиі қолданылатын АБВД режимі жатады. Ходжкин лимфомасын емдеуде қолданылатын басқа режимдерге BEACOPP және Стэнфорд V кіреді. АБВД немесе BEACOPP режимін қолдану туралы көптеген пікір таластар бар. Қысқасы, екі режим де тиімді, бірақ BEACOPP көбірек токсичностьпен байланысты. Құрметтісі, АБВД-дан кейін рецидив болған көптеген адамдарды мүшелік трансплантация арқылы емдеуге болады. Ғалымдар химиотерапия циклдары арасындағы позитрон-эмиссиялық томографияның нәтижелерін өмір сүру болжамдары үшін пайдалану мүмкіндігін бағалады. Прогрессиясыз өмір сүруге оң (= жақсы болжам) немесе оң (= нашар болжам) аралық ПЭТ нәтижелерінің әсері туралы дәлелдер өте күмәнді. Оң аралық ПЭТ нәтижелері түзетілген нәтиже өлшенген жағдайда прогрессиясыз өмір сүру ұзақтығының артуына әкелуі мүмкін. Оң аралық ПЭТ нәтижелерімен салыстырғанда, оң аралық ПЭТ нәтижелері жалпы өмір сүру ұзақтығын айтарлықтай арттыруы мүмкін. Ағымдағы зерттеулер Ниволумабтың Ходжкин лимфомасын емдеуде қолданылуын бағады. Ниволумабтың Ходжкин лимфомасы бар пациенттердің жалпы өмір сүру ұзақтығына, өмір сүру сапасына, прогрессиясыз өмір сүру ұзақтығына, жауап беру деңгейіне (= толық жоғалу) және 3- немесе 4-дәрежелі қауіпті жағымсыз құбылыстарға әсері туралы дәлелдер өте күмәнді.

Паллиативтік көмек

Паллиативтік көмек – ауыр сырқаттың симптомдарын, ауырсынуын және стрессін бағытталған, арнайы медициналық көмек. Лимфомамен ауыратын адамдарға жазылуға бағытталған емдеумен қатар жүргізілуі көптеген ұлттық қатерлі ісіктерді емдеу бойынша нұсқаулықтарда ұсынылады. Ол лимфоманың тікелей симптомдарын және емдеудің салдарынан туындайтын көптеген немесе көптеген қолайсыз әсерлерді жеңілдету үшін қолданылады. Палиативтік көмек лимфомаға шалдыққан балалар үшін ерекше пайдалы, себебі ол балаларға да, олардың отбасыларына да аурудың физикалық және эмоционалдық белгілерімен күресуге көмектеседі. Осы себептерге байланысты, палиативтік көмек сүйек миын трансплантациялау қажеттігі туындаған адамдар үшін өте маңызды.

Қосымша емдеу

Лимфома сияқты гематологиялық қатерлі аурулары бар ересек пациенттерге стандартты еммен қатар физикалық жаттығуларды қосу өлім-жітімге, өмір сүру сапасына және физикалық мүмкіндіктерге ешқандай немесе аз ғана әсер етеді. Бұл жаттығулар депрессияны сәл төмендетуі мүмкін. Сонымен қатар, аэробтық жаттығулар шаршауды азайтуы мүмкін. Қайғыға және қауіпті жағымсыз оқиғаларға әсері туралы мәліметтер өте сенімсіз.

Болжам

Диагноз қойылған кездегі кезең бойынша 5 жылдық салыстырмалы өмір сүру көрсеткіші Диагноз қойылған кездегі кезең 5 жылдық салыстырмалы өмір сүру көрсеткіші (%) Жағдайлардың үлесі (%) Жергілікті (бірінші орында ғана) 82,3 26 Аймақтық (аймақтық лимфа түйіндеріне тараған) 78,3 19 Алшақ (метастаздаған) 62,7 47 Белгісіз (кезеңі анықталмаған) 68,6 8

Эпидемиология

Лимфома – дамыған елдерде гематологиялық қатерлі ісіктің, яки "қан қатерлі ісігінің" ең көп кездесетін түрі. Жалпы алғанда, лимфомалар АҚШ-тағы барлық қатерлі ісіктердің 5,3% құрайды (қарапайым базальді және жалпақ жасушалы тері қатерлі ісіктерін есептемегенде) және барлық қан қатерлі ісіктерінің 55,6% құрайды. АҚШ Ұлттық денсаулық сақтау институттарының мәліметтері бойынша, лимфомалар барлық қатерлі ісіктердің шамамен 5% құрайды, ал Ходжкин лимфомасы АҚШ-тағы барлық қатерлі ісіктердің 1% - дан да аз бөлігін құрайды. Лимфалық жүйе организмнің иммундық жүйесінің бір бөлігі болғандықтан, иммундық жүйесі әлсіреген адамдарда, мысалы, ВИЧ инфекциясынан немесе кейбір дәрі-дәрмектердің әсерінен лимфомаға шағу қаупі жоғары.

Тарих

Томас Ходжкин 1832 жылы лимфоманың алғашқы сипаттамасын жариялады, атап айтқанда, оның атымен аталған түрін. Одан бері лимфоманың көптеген басқа түрлері сипатталды. "Лимфома" термині латын тіліндегі lympha ("су") және грек тіліндегі oma ("бірқатар өсім, ісік") сөздерінен шыққан.

Зерттеу

Лимфома зерттеулерінің екі түрі бар: клиникалық немесе трансляциялық зерттеулер және негізгі зерттеулер. Клиникалық/трансляциялық зерттеулер ауруды нақты және көбінесе дереу қолданылатын тәсілмен зерттеуге бағытталған, мысалы, адамдарда жаңа дәріні сынау. Зерттеулер тиімді емдеу жолдарына, ауруды емдеудің жақсырақ әдістеріне, адамдардың өмір сапасын жақсартуға немесе ремиссия кезінде немесе емделгеннен кейін дұрыс күтім көрсетуге қатысты болуы мүмкін. Кез келген уақытта жүздеген клиникалық сынақтар жоспарланып немесе жүргізіліп жатыр. Негізгі ғылыми зерттеулер ауру процесін алшақтықтан зерттейді, мысалы, күдікті канцерогеннің зертханада сау жасушаларды лимфома жасушаларына айналдыра алатынын немесе ауру прогрестік даму кезінде лимфома жасушаларының ДНК-сы қалай өзгеретінін анықтау. Негізгі зерттеулердің нәтижелері әдетте аурумен күресіп жатқан адамдар үшін дереу пайдалы болмаса да, ғалымдардың лимфоманы түсінуін жақсартады және болашақтағы тиімді емдеулердің негізін қалай алады.