Жүрек тоқтаған донорлардан мүшелерді алу

Кіріспе

Жүрек соғуы тоқтаған донордан мүшелерді алу

1970 жылдардың ортасы мен соңында ми өлімі заңға енгізілгенге дейін, барлық мүрделік донорлардан жасалған орган трансплантациялары жүрек соғуы тоқтаған донорлардан (NHBD) алынған. Алайда, ми өлімінен кейін донорлар (DBD) (жүрек соғып тұрған мүрделер) органдар алынған кезде қанмен қамтамасыз етілгендіктен және салқындатылғандықтан жақсы нәтижелер көрсетті, сондықтан NHBD-лер көбінесе қолданылмады, тек Жапонияда ғана, онда ми өлімі заңды немесе мәдени тұрғысынан мойындалмаған, соңғы уақытқа дейін. Дегенмен, органдарға деген сұраныс пен DBD-ден олардың қолжетімділігі арасындағы айырмашылықтың артуы жүрек соғуы тоқтаған донорлыққа, DCD (қан айналымы тоқтағаннан кейін донорлық немесе жүрек тоқтағаннан кейін донорлық) қайта қарауға әкелді, және көптеген орталықтар қазір осындай донорлықты мүшелердің мүмкін болатын қорын кеңейту үшін пайдалануда. Түйірлерді (қабықша, жүрек клапандары, тері, сүйек) донорлыққа алу әрдайым мүмкін болды, және көптеген орталықтар қазір осындай донорлардан бүйрек трансплантациясы үшін бағдарламалар құрды. Кейбір орталықтар DCD бауыр және өкпе трансплантациясына да көшті. 1970 жылдардан бері көптеген сабақтар алынды, және қазіргі DCD трансплантацияларының нәтижелері DBD трансплантацияларының нәтижелерімен салыстыруға болады.

Пайдаланылуы мүмкін органдар

Бүйректерді II санаттағы донорлардан, ал жүректі қоспағанда барлық мүшелерді III, IV және V санаттағы донорлардан пайдалануға болады. Бүйрек трансплантациясы сәтті болмаған реципиент, кейбір басқа мүшелерді алмастырғандардан өзгеше, диализде қала алады, яғни сәтсіздік өлімге әкелмейді. Бақыланбаған донорлардан (II санаттағы) алынған бүйректерді сақтықпен бағалау қажет, әйтпесе сәтті болмау ықтималдығы жоғары. Көптеген орталықтарда тиімділікті бағалаудың ресми протоколдары бар. Әлемде мұндай бүйректерді алуды жүзеге асыратын орталықтар аз, ал бұл саладағы көшбасшылар Маастрихт (Нидерланды), Ньюкасл-апон-Тайн және Лестер (Ұлыбритания), Мадрид және Барселона (Испания), Павия (Италия) және Вашингтон (АҚШ) қалаларындағы трансплантация бөлімшелері болып табылады. Бауыр және өкпе трансплантациясы үшін донорлар тек бақыланатын донорлардың қатарынан алынады және олар әлі де тәжірибелік саналады, себебі олар салыстырмалы түрде аз орталықтарда ғана сәтті орындалды. Ұлыбританияда NHBD бауыр трансплантациясы қазіргі таңда Адденбрук ауруханасында (Кембридж), Королева Елизавета ауруханасында (Бирмингем), Лондон Корольдік колледж ауруханасында, Сент-Джеймс университеті ауруханасында (Лидс), Ньюкасл-апон-Тайн және Эдинбургтегі Шотландия бауыр трансплантациясы бөлімшесінде жүргізіледі. Испания сияқты басқа елдерде қазіргі уақытта трансплантациялардың үштен бірі NHBD донорларынан жасалады. Жүрек тоқтаған донорлардан трансплантация жасау жөніндегі халықаралық жиын Ұлыбританияда екі жылда бір рет өтіп, трансплантация саласындағы мамандарды – трансплантологтарды, хирургтарды, интерндерді, медбикелерді, үйлестірушілерді, жансақтау дәрігерлерін, перфузия техниктерін, этиктерді және DCD органдары мен жасушаларын алу, сақтау және трансплантациялау саласына қызығушылық танытқан зерттеушілерді біріктіреді. Бақыланатын және бақыланбаған DCD органдарын трансплантациялаудың клиникалық нәтижелері, бүйрек, бауыр, өкпе және жүрек органдарын машиналық перфузиялаудағы прогресс, сондай-ақ жүрек тоқтағаннан кейінгі донорлыққа қатысты этикалық және құқықтық мәселелер сияқты ең қиын мәселелер бойынша сарапшылар лекция оқиды.

Kidneys can be used from category II donors, and all organs except the heart can potentially be used from category III, IV and V donors. An unsuccessful kidney recipient can remain on dialysis, unlike recipients of some other organs, meaning that a failure will not result in death. Kidneys from uncontrolled (category II) donors must be assessed with care as there is otherwise a high rate of failure. Many centres have protocols for formal viability assessment. Relatively few centres worldwide retrieve such kidneys, and leaders in this field include the transplant units in Maastricht (the Netherlands), Newcastle upon Tyne and Leicester (United Kingdom), Madrid and Barcelona (Spain), Pavia (Italy) and Washington, DC (United States). Livers and lungs for transplant can only be taken from controlled donors, and are still somewhat experimental as they have only been performed successfully in relatively few centres. In the United Kingdom, NHBD liver transplants are currently performed in Addenbrooke's Hospital Cambridge, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, King's College Hospital London, St. James's University Hospital, Leeds, Newcastle upon Tyne and the Scottish Liver Transplant Unit in Edinburgh. In other countries such as Spain, currently up to one third of transplants are performed with NHBD. The International Meeting on Transplantation from Non Heart Beating Donors is organised in the UK every two years and brings together specialists in transplantation including transplant physicians, surgeons, fellows, nurses, coordinators, intensive care physicians, perfusion technicians, ethicists, and researchers interested in the aspects of retrieval, preservation and transplantation of DCD thoracic and abdominal organs and cells. Lectures are held by experts on the most challenging themes such as clinical outcomes of transplantation of controlled and uncontrolled DCD organs, progress made on machine perfusion of kidneys, livers, lungs and hearts and ethics and legal issues regarding donation after cardiac death.

Бақыланбайтын донорлар үшін рәсім

Өлім туралы жарияланғаннан кейін, жүрек-өкпе реанимациясы (ЖӨР) трансплантация тобы келгенше жалғастырылады. Өлімнің орын алғанын растау үшін ЖӨР тоқтатылғаннан кейін күту кезеңі сақталады; бұл әдетте 5-10 минутқа созылады және жергілікті хаттамаларға сәйкес өзгеруі мүмкін. Күту мерзімі аяқталғаннан кейін, жамбас артериясына тілік жасалады және қос шарлы үш қуысты (DBTL) катетер жамбас артериясына енгізіліп, аортаға дейін өткізіледі. Бүйрек артерияларының жоғары және төмен жағындағы аортаны бітеу үшін шарлар үрленеді (жоғарғы шарды үрлеу алдында қажет болса донордың қан үлгілері алынуы мүмкін). Катетер арқылы стрептокиназа немесе басқа тромболитикалық затпен алдын ала шаю жасалады, содан кейін 20 литр суық бүйрек перфузиялық сұйықтығы беріледі; люменнің ашылуы шарлар арасында болады, сондықтан шаю және перфузиялық сұйықтықтың көп бөлігі бүйректерге бағытталады. Сұйықтықты шығару үшін жамбас венасына тағы бір катетер енгізіледі. Туыстарынан мүшелерді донорлыққа толыққанды ресми келісім алынғаннан және полициямен марқұмның жеке басы анықталғаннан, сондай-ақ сот-медициналық сарапшыға хабарланғаннан кейін донор операциялық бөлмеге жатқызылады, бүйректер мен жүрек клапандары алынады.

Бақыланатын донорлар үшін рәсім

Егер бауыр немесе өкпе трансплантацияға жарамды деп табылса, донор жүрек тоқтағаннан кейін әдетте бірден операциялық бөлмеге жатқызылады және 10 минуттық күту мерзімі өткен соң жедел алу операциясы жасалады. Жақында CBC жариялаған мақалаға сәйкес, бұл күту мерзімі 75 секундқа дейін қысқартылған. Бұл дәрігерлердің қазіргі талаптардан бұрын өлімді жариялауы мүмкін бе деген этикалық тартыс тудыруда. Бұл әдеттегі көп мүшелі алуға ұқсас, бірақ жылдам канюляция, перфузия және мұзбен салқындатуға басымдық беріледі, ал диссекция кейін жүргізіледі. Егер тек бүйректер ғана алуға жарамды болса, жедел алу немесе DBTL катетерімен канюляция қолданылуы мүмкін. DBTL катетерін пайдалану марқұмның туыстарына оны қайтыс болғаннан кейін көруге мүмкіндік береді, бірақ донорды операциялық бөлмеге мүмкіндігінше жылдам жеткізу қажет. IV санаттағы донорлар (бұрыннан ми сабасының өлімі анықталған) егер көп мүшелі алу операциясы басталған болса, оны қалыпты жағдаймен жүргізу керек, әйтпесе жүрек тоқтауының жағдайына қарай II немесе III санаттағы донорлар ретінде қарастырылуы тиіс.

Этика мәселелері

NHBD трансплантациясы донорға ешқандай пайдасы жоқ дәрілерді беру, Өлі донор қағидасын сақтау, жан сақтау шараларына қатысты шешімдер қабылдау, өмірді қолдауды тоқтату, өліп бара жатқан науқасқа және қайтыс болған денеге құрметпен қарау, сондай-ақ туыстарға толыққанды ақпарат беру сияқты бірқатар этикалық мәселелерді тудырады. 2016 жылы автор Дейл Гардинер "Ұлыбритания қалай қан айналымы тоқтағаннан кейін донорлық жасаудағы этикалық, құқықтық және кәсіби қиындықтарды жеңіп шықты" деген баяндама жариялады.

Рұқсат беруден бұрын жасалған әрекеттер

II санаттағы бақылаудан тыс донорлар жағдайында донор қайтыс болуы мүмкін, ал трансплантациялық топ донордың жақын туыстарымен байланыс орнатуға үлкермес бұрын жетіп келуі мүмкін. Мұндай жағдайларда кануляция мен перфузияны бастауға бола ма, жоқ па деген мәселе даулы. Бір жағынан, донордың тірі кезіндегі қалаулары белгілі болмаса, кануляция жасау оның дербестігін бұзу болып есептелуі мүмкін. Екінші жағынан, кануляцияны кешіктіру пациенттің донор болу қалауын іске асыруға мүмкіндік бермеуі мүмкін. Көптеген этика мамандары дәрігердің тірі науқасқа деген қамқорлығы, қайтыс болған науқасқа деген қамқорлығынан басым болуы керек деп санайды. Келісімге келген жағдайда, донордың донорлыққа қатысты қалауларын көрсететін кез келген дәлел болған жағдайда (мысалы, донор картасы немесе донор ретінде тіркелуі) жақын туыстарының рұқсаты болмаған жағдайда да кануляция жасалады. III санаттағы донорлар үшін ем тірі адамнан алынып тасталады, содан кейін ол қайтыс болып, донорға айналады. Бағалау кезінде маңызды факторлар: А) аман қалмайтын жарақаттарға қатысты шешімдердің дұрыстығы, В) емдеуді жалғастырудың нәтижесіздігі және С) емді тоқтату пациенттің мүддесіне сай болуы, мүшелік донор ретінде жарамдылығын ескермейтін толық тәуелсіздікпен жүзеге асырылуы керек. Мұндай шешімдер қабылдағаннан кейін ғана пациенттің мүшелік донор болу мүмкіндігін қарастыру керек. Мұндай емді трансплантациялық топ келгенге дейін жалғастыруға болады, бірақ мүшелерді жақсарту үшін қосымша емді бастауға болмайды. Өлімге дейін науқасқа басқа өлім аузындағы науқастар сияқты қарау керек. Бұл үшін емдеу және мүше алу топтарының толық бөлек болуын қамтамасыз ету қажет. Алайда, бұл бөлінудің толықтығы осындай жағдайларда ауруханаларға мүшелік донорлыққа үміткерлердің тізімін ОПО-ға (Мүше алу ұйымы) өмірді сақтау шаралары тоқтатылғанға дейін беруді талап ететін құзыреттіліктерде нақты емес. Бұл емдеуші дәрігерлерді өз науқастарын ішінара мүшелік донорлар ретінде қарауға мәжбүр етеді, тіпті ОПО болмаған жағдайда да емдеуші дәрігерлер трансплантацияның басқаларға тигізер пайдасын білмейді деп есептеу қиын. Бір автордың айтуынша: «Егер мүшелерді трансплантациялауға мұқтаж адам басқа ауыр науқастан жас, көрікті немесе қандай да бір жағынан лайықтырақ болса» – және трансплантация күтіп тұрған мұндай науқастар әрқашан бар – «бір науқастың жағдайының үмітсіз екендігіне келуі басқа науқастың мүшесінің болуынан туындайтын үмітке байланысты болуы мүмкін». Бұл жағдайда дәрігерлердің пациенттердің «ең жақсы мүддесін» бағалауға қатысатын үкім элементі ескеріледі. Дәрігерлердің арасында ЖЖБ-да өмірді сақтап қалу үшін емдеуді кімнен алу керектігін анықтауда айтарлықтай айырмашылықтар бар. Бұл уақыттар аутореанимацияның (яғни қан айналымының өздігінен қалпына келуі) мүмкін болмайтын уақытқа дейін бағаланады. Алайда, осы уақыттардың ғылыми негізділігі күмәнді. Сонымен қатар, бұл аралықтардың ешқайсысы жүрек-қан айналымын қалпына келтіру үшін жансақтау шараларының мүмкіндігін жоққа шығармайды. Бұған жол бермеу үшін ми өлімі қажет. Бұл құбылыстың қанша уақытқа созылатыны белгісіз, бірақ ол 10 минуттан аспауы керек. Осыған байланысты жүрек-қан тамырлары бойынша өлі деп жарияланған науқастардың шынымен өліп қалғаны туралы сұрақ туындайды. Жалпы, науқастың өлімі оның қайта қалпына келмейтін күйінде болатындығы туралы келісім бар. Кардиоциркуляциялық критерийлер бойынша өлі деп жарияланған науқастардың шынымен өлі екендігі «қайта қалпына келмейтін» деген сөздің мағынасына байланысты және бұл терминге күшті және әлсіз түсіндірулер бар. «Қайта қалпына келмейтін» деген сөздің күшті түсіндірмесі бойынша, жүректің өздігінен айналуы «қандай да бір араласудан, соның ішінде жүрек-қан тамырларын қайта жандандырудан қалпына келтірілмейді». Бұл терминнің әлсіз түсінігі бойынша, жүректің өздігінен айналуы «науқастың (алдын ала нұсқаудағы DNR бұйрығы ретінде) немесе медициналық топтың шешімімен жансақтау шараларынан бас тартқандықтан қалпына келтірілмейді, өйткені бұл медициналық тұрғыдан көрсетілмеген». Осылайша, адам физикалық тұрғыдан қайтарымсыз күйде болуы міндетті емес, тек моральдық немесе заңдық тұрғыдан қайтарымсыз күйде болуы керек. Қолданылған тәсілге қарамастан, науқастардың ешқандай қиындыққа ұшырамауына кепілдік беру туралы алаңдаушылықтар туындайды. Re: (1) ауру белгілеріне ғана сүйене отырып дәрі беру қиындықтардың пайда болуын болдырмайды. Re: (2) жүрек-қан айналымы критерийлері бойынша өлі деп жарияланған науқастардың ми өлімі болуы мүмкін емес екенін ескере отырып, қиындықтарға ұқсас белгілерді қиындықтар емес деп есептеу қиындықтардың пайда болуын болдырмайды. Re: (3) дәрігерлер эвтаназияның көрінуін болдырмау үшін немесе мүшелердің жарамдылығын жақсарту үшін жеткілікті мөлшерде тыныштандырғыш немесе ауырсық басушы дәрілерді ұстап қалуы мүмкін. Осыған байланысты, донорлар өлімде донорлыққа келісім берген жағдайда, олардың жақындары физикалық тұрғыдан қайтарымсыз күйде болғанда ғана мүшелік донорлыққа келісім бергені деп есептеуге болады. Алайда, жүрек-қан тамырлары бойынша анықталған өлім физикалық тұрғыдан қайтарымсыз күй болмаса, өлімде мүшелік донорлыққа келісім беру жүрек-қан тамырлары бойынша анықталған өлімде мүшелік донорлыққа келісім беру емес. Меникофф IOM-ды болашақ донорлар мен олардың отбасыларына жүрек-қан тамырлары бойынша анықталған өлімнің қалыпты өлімнен қалай ерекшеленетінін және оның қалай болатынын міндетті түрде хабарламағаны үшін сынап қояды. Атап айтқанда, ол IOM-ды донорлардың ми өлімі орын алғанға дейін өлі деп жарияланатынын және осылайша олардың миының кейбір бөліктері (жоғарғы миды қоса) әлі де жұмыс істеп тұрғанда мүшелері алынып тасталуы мүмкін екенін оларға айтпағаны үшін кінәлайды. Поттс және басқалар IOM атынан хабарлайды, бұл жағдайда толыққанды хабарлама талап етілмейді: «Мүдделі отбасы мүшелерімен мидың барлық қызметі өлім жарияланған сәтте тоқтамауы мүмкін екенін қарастыру кейбір жағдайларда орынды болуы мүмкін, бірақ мұндай ауыр эмоционалды мәселелермен бетпе-бет келген көптеген отбасылар үшін өлім жарияланғаны туралы білу маңыздырақ. Дәрігерлер мен медбикелердің отбасылардың жекелеген қажеттіліктеріне сезімталдық танытуы және оларға көмектесуі мүшелік донорлыққа қатыстылығына қарамастан, маңызды фактор болып табылады». Бұл келіспеушілікте Брокк «правда немесе салдар» деп сипаттаған үлкен мәселе жатыр. Брокк пікірі бойынша, мемлекеттік саясат шындықты іздеуге шексіз және шектеусіз назар аударуға болмайды, оның салдарына алаңдамай. Кейбір жағдайларда «көзге көрінетін толық күрделілік, беймәлімдік, нақтылық және нақты мемлекеттік саясатты қоршаған даулардың қоғамның әл-ауқаты мен құқықтарына тигізер әсері жеткілікті түрде жағымсыз және қауіпті болуы мүмкін, осылайша оларды жарияламау және мәселені бұрмаланған немесе шамадан тыс қарапайым түрде ұсыну қажет». Брокк «барлық жағдайларға қолданылатын жалпы жауап беруге болмайды. Әрбір нақты жағдайда біз саясаттың пайдасын моральдық және саяси тәуекелдермен салыстыруымыз керек, және осы теңдестірудің нәтижесі көбінесе эмпириялық тұрғыдан белгісіз және моральдық тұрғыдан даулы болады» деген қорытындыға келді. Қолданылып жатқан мәселе бойынша Меникофф пен Брокк хабарлама берудің маңыздылығы бізді «правда» жағына қоюы керек деп санайды. Меникофф былай дейді: «Мүшелік донорларға олардың жағдайына қатысты маңызды шындықтарды жасырау, әдетте, қоғамның сенімін төмендетіп, мүшелік донорлардың азаюына әкелуі мүмкін. Бірақ егер ол донорлық мүшелердің санын азайта қоймаса, еркіндікпен берілген келісімге негізделген жүйеде, шындықты айтпай келісім алу принципиалды түрде дұрыс емес». Ал Брокк демократиялық мемлекетте азаматтардың хабардар болуы керек деген презумпция бар екенін айтады...

In category II uncontrolled donors, the donor may die and the transplant team arrive before the donor's next of kin can be contacted. It is controversial whether cannulation and perfusion can be started in these circumstances. On one hand, it can be considered a violation of the potential donor's autonomy to cannulate before their in life wishes are known. On the other hand, delay in cannulation may mean that a patient's strongly held wish to be donor cannot be respected. Many ethicists also feel that a doctor's duty of care to the still living outweighs any duty of care to the dead. The compromise reached is usually to cannulate if there is any evidence of a wish to donate (such as a donor card or registration as a donor) even in the absence of next of kin. For category III donors, treatment is being withdrawn from a living person, who will then die and become a donor. Important factors for assessment include A) that the decisions regarding nonsurvivable injuries are correct, B) continued treatment is futile and C) that withdrawal is in the patient's best interests be made completely independently of any consideration of suitability as an organ donor. Only after such decisions have been firmly made should a patient be considered as a potential organ donor. Although such treatment can be continued until the transplant team arrives, no additional treatment should be started to improve the organs—until the point of death, the patient should be treated exactly as any other dying patient. The standard recommendation to ensure this is to require a complete separation of the treatment and organ procurement teams. It is not, however, clear how complete this separation can be in those jurisdictions that require hospitals to report the names of candidates for organ donation to an Organ Procurement Organization (OPO) before life support has been withdrawn so that organ donation can be discussed with surrogates. This forces treating physicians to view their patients partly as potential organ donors, and even absent an OPO, it is unrealistic to think treating physicians are not aware of benefits to others of transplantation, and sometimes weigh this against the benefit of continued treatment to the patient. As one author puts it: "If the person in need of organ transplantation is younger, more attractive, or in some way more deserving than another critically ill patient"—and there are always such patients awaiting transplants—"then the conclusion that one patient's condition is hopeless can be tainted by an understanding of the tremendous hope organ availability holds for another." Factored into this is the element of judgement that physicians bring to evaluating the "best interest" of patients. There is considerable variability among physicians in determining from whom to withdraw life sustaining treatments in the ICU. These times are based on estimates of when autoresuscitation (i. e., the spontaneous recovery of circulatory activity) becomes impossible. The scientific validity of all these times, however, has been questioned. In addition, none of these intervals precludes the possibility of CPR restoring cardiocirculatory activity. To preclude that, brain death is required. The exact interval at which that occurs is likewise not known, but it is known to be more than 10 minutes. In light of this we can now raise the question of whether patients declared dead by cardiocirculatory criteria are really dead. It is generally agreed that death occurs when the patient is in an irreversible state. Whether patients declared dead by cardiocirculatory criteria are really dead thus depends on what is meant by "irreversible," and the term is open to a stronger and weaker interpretation. On the stronger interpretation "irreversibility" means that spontaneous cardiocirculation "cannot be restored no matter what intervention is done, including CPR." On the weaker interpretation it means that spontaneous cardiocirculation "cannot be restored because CPR efforts have been refused by the patient (as a DNR order in an advance directive), by a surrogate decision maker or by the medical team because it is not medically indicated." Thus the person need not be in a physically irreversible state, but only in a morally or legally irreversible state. Whichever approach is adopted, worries have been expressed over whether patients can be guaranteed not to experience any distress. Re: (1) providing medication only on signs compatible with distress does not prevent the possibility of distress. Re: (2), since patients declared dead by cardiocirculatory criteria cannot be known to be brain dead, dismissing signs compatible with distress as not being distress again does not prevent the possibility of distress. Re: (3) physicians may inappropriately withhold sufficient sedative or analgesic medication to avoid the appearance of euthanasia or in order to improve organ viability. Given this, when donors consent to donation at death they can only be presumed to be consenting to organ donation when their loved one is in a physically irreversible state. Since, however, death determined by cardiocirculatory criteria is not necessarily a physically irreversible state, consent to organ donation at death is not consent to organ donation at death determined by cardiocirculatory criteria. Menikoff criticizes the IOM for not routinely disclosing to prospective donors and families that and how death determined by cardiocirculatory criteria differs from death in the ordinary sense. In particular, he faults the IOM for not telling them that donors will be declared dead before brain death is known to have occurred, and hence they may have their organs removed when portions of the brain (including the higher brain) are still functional. Potts et al. on behalf of the IOM reply that informed consent does not require this level of disclosure: "Reviewing with interested family members that all brain activity may not have ceased at the exact moment that death is pronounced may be appropriate in some circumstances, but, for many families confronted with such overwhelming emotional matters, knowledge that death has been pronounced is what is paramount. The sensitivity and skill of the physicians and nurses to the individual needs of families is the key factor whether or not organ donation is involved." Behind this disagreement on what disclosure is required is a larger one that Brock has characterized as a choice between "truth or consequences". In Brock's view, public policy cannot centre in on the unqualified and unconstrained search for the truth without concern for the consequences of that search. On some occasions "the likely effects on the well being and rights of the public of exposing the full complexity, ambiguity, uncertainty, and controversy surrounding a particular public policy could be sufficiently adverse and serious to justify not exposing them and presenting the issue in misleading or oversimplified terms instead." Brock concludes that "No general answer can be given to truth or consequences choices that will hold for all cases. In any particular instance of this choice, we must instead weigh the policy gains against the moral and political risks, and how that balances out will often be empirically uncertain and morally controversial." On the issue at hand, Menikoff and Brock think that the importance of informed consent should put us on the "truth" side of the question. Menikoff writes: "Deceiving prospective organ donors about relevant truths concerning their condition is likely, ultimately, to lead to diminished public confidence and to fewer organ donations. But even if it did not reduce the number of donated organs, in a system that is allegedly based on freely given consent, we must recognize that obtaining such consent by telling less than the truth is fundamentally wrong." And Brock contends that in a democratic state there is a presumption that the citizens will be informed about all relevant information of public policy, and thinks that DCD involves such a radical change in the timing of death from what people ordinarily think, that it is something that they should be informed about. By contrast, the IOM took itself to have the task of addressing the question: "Given a potential donor in an end of life situation, what are the alternative medical approaches that can be used to maximize the availability of organs from that donor without violating prevailing ethical norms regarding the rights and welfare of donors?" And it replied: "Our goal was to support both the interests of patients and families regarding nature and time of death and the public's interests in increased organ procurement. In striking the balance, the expert panel strictly adhered to widely endorsed principles of ethics and established legal and legal guidelines." It is not, however, always clear how procedures that are beneficial to transplantation can be fit under those rules. For example, providing ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) to donors immediately after death is declared by cardiocirculatory criteria can keep organs in their freshest possible condition. If, however, ECMO provides circulation and oxygenation to the entire body, can the donor really be declared dead by those criteria? The rules can also generate other puzzle cases. If a donor is declared dead by cardiocirculatory criteria, can the heart be transplanted, or does the fact that the heart is started in another negate the determination of death in the first? This approach has conceptual and pragmatic advantages. On the conceptual side, securing organs at optimum times does not require us to constantly redefine death and when it occurs so that persons who are alive may have their organs taken. It would also allow us to say that when a physician removes life support and the patient dies that the physician caused patient's death. Many think this is more natural than saying that all the physician did was to return the patient to an untreated disease state and that state caused the death. Finally, we thereby avoid the proliferation of definitions of death with differing times in different jurisdictions, different definitions of death for different purposes (the cardiocirculatory definition of death discussed in this article is only valid for DCD), and arbitrary rulings such as declaring anencephalic infants with heartbeat dead. Thus the question can be posed: "Given the difficulties our society is likely to experience in trying to openly adjudicate these disparate views [of accepting or rejecting the prohibition on physicians killing for transplantation], why not simply go along with the quieter strategy of policy creep? It seems to be getting us where we want to go, albeit slowly. Besides, total candor is not always compatible with public policy (Calabresi G and Bobbitt P. Tragic Choices. New York: Norton,1978)." The debate continues unresolved.