Жұқтың Денсаулығын Тексеру: Пренатальды Диагностика мен Скрининг

Жұқтың дамуындағы ауруларды анықтау: пренатальды тестілеу, скрининг, генетикалық бұзылыстар, жүктілік диабеті. Денсаулық сақтау және ерте диагностика!

18 мин оқу

100%

Дереккөз: Prenatal testing — Wikipedia

Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.

Мазмұны

Кіріспе

Жүктілікте ұрықтың ауруларын немесе жағдайларын тексеру

Жүктілік алдындағы тестілеу – туа біткен кейбір кемістіктерді жүктіліктің әртүрлі кезеңдерінде анықтауға мүмкіндік беретін құрал. Жүктілік алдындағы тестілеу жүктілік алдындағы скрининг және жүктілік алдындағы диагностикадан тұрады, бұл жүктілікке қатысты проблемаларды мүмкіндігінше ертерек анықтауға бағытталған жүктілік күтімінің аспектілері. Бұл зиготаның, эмбрионның немесе ұрықтың денсаулығымен байланысты анатомиялық және физиологиялық проблемалар болуы мүмкін, тіпті жүктілік басталғанға дейін (имплантацияға дейінгі генетикалық диагностикадағыдай) немесе жүктіліктің мүмкіндігінше ерте кезеңінде. Скрининг нейрон түтігінің кемістіктері, хромосомалық аномалиялар және генетикалық бұзылуларға және туа біткен кемістіктерге әкелетін гендік мутациялар, мысалы, спина бифида, ауыз-жақ тірісі, Даун синдромы, 18-трисомия, Тай-Сакс ауруы, серпалы жасушалы анемия, талассемия, муковисцидоз, бұлшық ет дистрофиясы және нәзік Х синдромы сияқты проблемаларды анықтауға көмектеседі. Кейбір тесттер ананың денсаулығына әсер ететін проблемаларды анықтауға арналған, мысалы, PAPP A преэклампсияны анықтауға немесе гестациялық диабетті диагностикалау үшін глюкозаға төзімділік тесттерін анықтауға арналған. Скрининг сонымен қатар гидроцефалия, анецефалия, жүрек кемістіктері және амниотикалық белдеу синдромы сияқты анатомиялық кемістіктерді анықтауға мүмкіндік береді. Жүктілік алдындағы скрининг үлкен популяция арасында проблемаларды табуға бағытталған, қолжетімді және инвазивті емес әдістерді пайдаланады. Жүктілік алдындағы диагностика белгілі бір проблема анықталғаннан кейін қосымша егжей-тегжейлі ақпаратты іздеуге бағытталған және кейде инвазивті болуы мүмкін. Ең көп таралған скрининг процедуралары – үнемі жүргізілетін УДТ, қан тесттері және қан қысымын өлшеу. Диагностикалаудың жалпы процедураларына амниоцентез және хориондық қабықшадан үлгі алу жатады. Кейбір жағдайларда, тесттер ұрықты түсіру қажеттігін анықтау үшін жүргізіледі, бірақ дәрігерлер мен пациенттер қауіпті жүктілікті ерте диагностикалауды да пайдалы деп санайды, сондықтан балаға тиісті күтім көрсетуге болатын үшінші деңгейдегі ауруханада босану жоспарлануы мүмкін. Соңғы жылдары ұрықтың генетикалық ауруларға шалдығу қаупін анықтау үшін инвазивті емес әдістерге көшу байқалуда. Қазіргі заманғы жоғары өнімді молекулалық технологиялардың жылдам дамуы және ана плазмасындағы жасушасыз ұрықтың ДНК-сының (cffDNA) табылуы ұрықтың хромосомалық анеуплоидияларын анықтаудың жаңа әдістеріне әкелді. Бұл сынақ түрі инвазивті емес жүктілік алдындағы тестілеу (НИПТ) немесе инвазивті емес жүктілік алдындағы скрининг деп аталады. Инвазивті процедуралар да маңызды болып қала береді, әсіресе оң инвазивті емес нәтижелерді растау және генетикалық бұзылуларды анықтау үшін олардың диагностикалық құндылығы бар. Туа біткен кемістіктердің жиілігі 1-ден 6%-ға дейін құрайды.

Prenatal testing is a tool that can be used to detect some birth defects at various stages prior to birth. Prenatal testing consists of prenatal screening and prenatal diagnosis, which are aspects of prenatal care that focus on detecting problems with the pregnancy as early as possible. These may be anatomic and physiologic problems with the health of the zygote, embryo, or fetus, either before gestation even starts (as in preimplantation genetic diagnosis) or as early in gestation as practicable. Screening can detect problems such as neural tube defects, chromosome abnormalities, and gene mutations that would lead to genetic disorders and birth defects, such as spina bifida, cleft palate, Down syndrome, trisomy 18, Tay–Sachs disease, sickle cell anemia, thalassemia, cystic fibrosis, muscular dystrophy, and fragile X syndrome. Some tests are designed to discover problems which primarily affect the health of the mother, such as PAPP A to detect pre eclampsia or glucose tolerance tests to diagnose gestational diabetes. Screening can also detect anatomical defects such as hydrocephalus, anencephaly, heart defects, and amniotic band syndrome. Prenatal screening focuses on finding problems among a large population with affordable and noninvasive methods. Prenatal diagnosis focuses on pursuing additional detailed information once a particular problem has been found, and can sometimes be more invasive. The most common screening procedures are routine ultrasounds, blood tests, and blood pressure measurement. Common diagnosis procedures include amniocentesis and chorionic villus sampling. In some cases, the tests are administered to determine if the fetus will be aborted, though physicians and patients also find it useful to diagnose high risk pregnancies early so that delivery can be scheduled in a tertiary care hospital where the baby can receive appropriate care. Prenatal testing in recent years has been moving towards non invasive methods to determine the fetal risk for genetic disorders. The rapid advancement of modern high performance molecular technologies along with the discovery of cell free fetal DNA (cffDNA) in maternal plasma has led to new methods for the determination of fetal chromosomal aneuploidies. This type of testing is referred to as non invasive prenatal testing (NIPT) or as non invasive prenatal screening. Invasive procedures remain important, though, especially for their diagnostic value in confirming positive non invasive findings and detecting genetic disorders. Birth defects have an occurrence between 1 and 6%.

Аналық сарысуды скрининг

Бірінші триместрдегі аналық сарысуды скрининг әйелдің сарысуындағы еркін β hCG, PAPP A, толық немесе бета hCG, немесе h hCG деңгейін тексеруге және оларды жамбас көлеңкесінің (NT) өлшемімен үйлестіруге мүмкіндік береді. Кейбір мекемелер ультрадыбыс кезінде ұрықтың мұрын сүйегінің болуын да тексереді. Екінші триместрдегі аналық сарысуды скрининг (AFP скрининг, үштік скрининг, төрттік скрининг немесе пента скрининг) әйелдің сарысуындағы альфа-фетопротеин, β hCG, ингибин A, эстриол және h hCG (гипергликозилацияланған hCG) деңгейін тексеруге болады. Үштік тест АФФ, эстриол және бета-hCG деңгейін қан сарысуында 70% сезімталдықпен және 5% жалған оң нәтиже көрсеткішімен өлшейді. АҚШ-тың кейбір аймақтарында бұл тест Quad тестімен толықтырылады (ингибин A қосылады, нәтижесінде 15-18 апталық жүктілік кезінде Даун синдромын анықтау үшін сезімталдық 81% және жалған оң көрсеткіші 5% болады). ICSI нәтижесінде туған жүктіліктерде PAPP A және β hCG биомаркерлері өзгеретін сияқты, бұл жалған оң нәтижелердің көбеюіне әкеледі. ICSI-ден кейінгі бірлік жүктіліктерде Даун синдромын скринингтеу кезінде қолданылуы тиіс түзету факторлары әзірленді, бірақ егіз жүктіліктерде мұндай түзету факторлары толыққанды зерттелмеген. Есептеулік болжам модельдері жүктілік кезінде аналық протеиннің кең және әртүрлі тасымалдануы жүзеге асырылатынын және аналық толық қанда инвазивті емес түрде оңай анықталуын көрсетеді. Бұл есептеулік тәсіл аналық протеиннің көптігінің ұрықтың протеиндерін анықтауға кедергі келтіретін үлкен шектеуін жойып, аналық қанның ұрықтың протеомикалық талдауына мүмкіндік берді. Бұрын аналық толық қанда анықталған ұрықтың гендерінің транскрипттерін есептеулік болжам модельдеріне енгізу нәтижесінде жаңа туған нәрестенің толыққанды протеомикалық желісін дамытуға көмектесті. Сондай-ақ, жүкті әйелдің қанында анықталған ұрықтың протеиндері дамушы ұрықтың әртүрлі тіндері мен мүшелерінен шығатынын көрсетті. Протеомикалық желілердің дамуы болжамды протеиннің функционалдық сипаттамасын басып озады, бұл технологияның қалыпты және бұзылған ұрықтың дамуын бақылау құралы ретінде клиникалық қолданылуының әлеуетін көрсетеді. Ана мен ұрықтың арасындағы белгілі бір ДНК тізбектерінің метилирленуінің айырмашылығы ананың қан айналымындағы ұрыққа тән ДНК-ны анықтау үшін пайдаланылуы мүмкін. 2011 жылдың 6 наурызында Nature журналының онлайн нөмірінде жарияланған зерттеуде Грекия мен Ұлыбританиядан келген зерттеушілер тобы осы инвазивті емес әдісті қолданып, 14 трисомия 21 (Даун синдромы) және 26 жағдайдың қалыпты екенін дұрыс анықтады. Массивті параллель тізбектеуді қолданатын, тек 21 трисомияны тексерген зерттеу 1471 жүктіліктің ішінде 3 жалған оң нәтижемен 212 жағдайдың 209-ын (98,6%) сәтті анықтады (0,2%).

First trimester maternal serum screening can check levels of free β hCG, PAPP A, intact or beta hCG, or h hCG in the woman's serum, and combine these with the measurement of nuchal translucency (NT). Some institutions also look for the presence of a fetal nasalbone on the ultrasound. Second trimester maternal serum screening (AFP screening, triple screen, quad screen, or penta screen) can check levels of alpha fetoprotein, β hCG, inhibin A, estriol, and h hCG (hyperglycosolated hCG) in the woman's serum. The triple test measures serum levels of AFP, estriol, and beta hCG, with a 70% sensitivity and 5% false positive rate. It is complemented in some regions of the United States, as the Quad test (adding inhibin A to the panel, resulting in an 81% sensitivity and 5% false positive rate for detecting Down syndrome when taken at 15–18 weeks of gestational age). The biomarkers PAPP A and β hCG seem to be altered for pregnancies resulting from ICSI, causing a higher false positive rate. Correction factors have been developed and
should be used when screening for Down's syndrome in singleton pregnancies after ICSI, but in twin pregnancies such correction factors have not been fully elucidated. Computational predictive model shows that extensive and diverse feto maternal protein trafficking occurs during pregnancy and can be readily detected non invasively in maternal whole blood. This computational approach circumvented a major limitation, the abundance of maternal proteins interfering with the detection of fetal proteins, to fetal proteomic analysis of maternal blood. Entering fetal gene transcripts previously identified in maternal whole blood into a computational predictive model helped develop a comprehensive proteomic network of the term neonate. It also shows that the fetal proteins detected in pregnant woman's blood originate from a diverse group of tissues and organs from the developing fetus. Development proteomic networks dominate the functional characterization of the predicted proteins, illustrating the potential clinical application of this technology as a way to monitor normal and abnormal fetal development. The difference in methylation of specific DNA sequences between mother and fetus can be used to identify fetal specific DNA in the blood circulation of the mother. In a study published in the March 6, 2011, online issue of Nature, using this non invasive technique a group of investigators from Greece and UK achieved correct diagnosis of 14 trisomy 21 (Down syndrome) and 26 normal cases. Using massive parallel sequencing, a study testing for trisomy 21 only, successfully detected 209 of 212 cases (98.6%) with 3 false positives in 1,471 pregnancies (0.2%).

Генетикалық тестілеу үшін ультрадыбыстық бейнелеу және сарысу маркерлері

Ультрадыбыстық кескіндер Даун синдромы (трисомия 21), Эдвардс синдромы (трисомия 18) және Патау синдромы (трисомия 13) сияқты хромосомалық аномалияларды анықтау үшін мойын қатпарлығының (NT) қалыңдығын сканерлеуді жүргізу мүмкіндігін береді. NT сканерлеуден алынған ақпаратты пайдаланып, анаға ұрықтың хромосомалық аномалиясын анықтау үшін инвазивті диагностикалық тест ұсынылуы мүмкін. Серумдық маркерлер де ұқсас тәсілмен қолданылып, қосымша тексеру қажет жүктіліктерді анықтауға көмектеседі. Егер NT сканерлеуі немесе серумдық маркерлер хромосомалық аномалияларға күдік туғызса, ұрықтың немесе плацента тінінің үлгілерінде келесі генетикалық тесттер жүргізілуі мүмкін: интерфазалық флуоресценттік гибридизация (FISH), сандық ПТР және хориондық қабықшадан хромосомаларды тікелей дайындау.

Тасымалдаушыларды тексеру

Тасымалдаушыларды скрининг – бұл ата-аналардың белгілі бір генетикалық жағдайларды алып жүретінін анықтау үшін қан немесе жақтан алынған сынаманы пайдаланатын жалпы ДНК тестілеуі. Бұл тестті адам отбасын құруды жоспарласа немесе жүкті болған жағдайда кез келген уақытта жасауға болады. Генетикалық аномалияларды анықтау үшін түрлі тасымалдаушы скринингтері қолданылады. Бір гендік/ауруды тексеру белгілі бір жағдайды анықтаса, кеңейтілген тасымалдаушы скринингі ұрыққа мұра болып көшуі мүмкін жүздеген түрлі аномалияны анықтайды. Сонымен қатар, үш гендік/ауруды және этникалық ерекшеліктері бар тасымалдаушы тестілері де бар. Тест нәтижесі оң болған жағдайда, әдетте қосымша тексерулер ұсынылады, себебі тасымалдаушы тестісі тек ата-ананың тасымалдаушы екенін анықтайды, геннің ұрыққа берілгенін нақтылай алмайды. Аналық қаннан алынған жасушасыз плаценталық ДНК-ны қолданып анеуплоидияны анықтаудың сәттілігін зерттеген мета-талдау, бұл әдіспен трисомия 13 жағдайларының 99%-ын, трисомия 18 жағдайларының 98%-ын және трисомия 21 жағдайларының 99%-ын анықтауға болатынын көрсетті. Жасушасыз плаценталық ДНК қолданылатын тестілердің сәтсіз аяқталуы трисомия 13 және трисомия 18-і бар ұрықтарда жиірек кездеседі, бірақ трисомия 21-і бар ұрықтарда мұндай жағдай байқалмайды. Алдыңғы зерттеулерде трисомия 13 және 21 үшін аналық сарысудағы жасушасыз плаценталық ДНК деңгейі, еуплоидті жүктіліктегі әйелдермен салыстырғанда жоғары екендігі анықталды. Дегенмен, трисомия 18 үшін жасушасыз ДНК деңгейінің жоғарылауы байқалған жоқ.

Хориондық вилланың үлгісін алу (CVS)

CVS жүктіліктің бірінші триместрінде хромосомалық аномалияларды анықтауға немесе оларды балаға беріп алу қаупі жоғары адамдарға арналған инвазивті диагностикалық тест болып табылады. Плацентаның тіндік клеткаларының үлгісі ішек арқылы немесе жатын мойны арқылы катетер/шприц енгізу арқылы, ультрадыбыспен бағытталған процедурамен бірге алынады. CVS нәтижелері оң болған жағдайда, растау үшін қан тексеруі қажет. ДНК-ны анықтауға бағытталған, ПТР (полимераза тізбекті көбейту реакциясы) әдісінің МЛПА (мультиплекс лигацияға тәуелді зондты күшейту) деп аталатын түрі, ұрықтың хромосомалық немесе гендік анеуплоидиясын диагностикалау үшін сәтті қолданылып келеді.

Қаруларды тізбектеу

Ұрықтың жасушасыз ДНК-сы тікелей секвенирленді, бұл үшін shotgun секвенирлеу технологиясы қолданылды. Бір зерттеуде 18 жүкті әйелдің қан плазмасынан ДНК алынды. Содан кейін фрагменттерді сандық өлшеу арқылы хромосомалар карталанды. Бұл ДНК тізбектеудің жетілдірілген әдістерін пайдалану арқылы жасалды, нәтижесінде ұрықтың ДНК-сы параллель тізбектелді. Әрбір хромосомаға сәйкес келетін тегтердің саны есептелді. Егер кез келген хромосомада артық немесе жетіспеушілік байқалса, бұл ұрықта анеуплоидия бар екенін көрсетеді. Осы shotgun секвенирлеу әдісін қолдану арқылы 21-трисомияны (Даун синдромы), 18-трисомияны (Эдвард синдромы) және 13-трисомияны (Патау синдромы) сәтті анықтау мүмкін болды. Бұл инвазивті емес диагностика әдісі қазір кеңінен қолданыла бастады және одан әрі зерттелуде. Дегенмен, екінші триместрдегі амниоцентезбен салыстырғанда, жатыр мойны арқылы хориондық қабықшадан үлгі алу жүктіліктің толық жоғалу қаупін (салыстырмалы тәуекел 1.40; 95% сенімділік интервалы 1.09-дан 1.81-ге дейін) және спонтанды түсік (9.4% тәуекел; салыстырмалы тәуекел 1.50; 95% сенімділік интервалы 1.07-ден 2.11-ге дейін) әлдеқайда жоғарылатады. Егер инвазивті емес скринингтік тест хромосомалық немесе генетикалық аномалияның жоғарылауына нұсқаса, толыққанды ақпарат алу үшін көбірек инвазивті әдіс қолданылуы мүмкін. Нейро түтік дефектілерінің жағдайында, егжей-тегжейлі ультрадыбыс инвазивті емес жолмен нақты диагноз қоюға мүмкіндік береді. Инвазивті емес пренатальді тестілеудің басты артықшылықтарының бірі – жалған оң нәтижелердің ықтималдығы өте төмен. Бұл дәлдік жүкті әйел үшін өте маңызды, себебі тесттің жоғары сезімталдығы мен ерекшелігі, әсіресе Даун синдромы үшін, инвазивті тестілеуден бас тартуға мүмкіндік береді, оның ішінде түсік тарту қаупі де бар.

Бірінші триместр

Жүктіліктің шамамен 6 аптасында ерте кезеңде жүктілік анықталғанда, эмбрионның жүктілік жасын растау және бір немесе егіз жүктілік екенін тексеру үшін ерте мерзімдегі ультрадыбыстық сканерлеу ұсынылуы мүмкін, бірақ мұндай сканерлеу жиі кездесетін аномалияларды анықтауға қабілетсіз. Перинатальды скрининг және тестілеу опциялары туралы толық ақпарат берілуі мүмкін. 11–13 апта аралығында жамбас транслуценциясы (NT) сканерлеуі ұсынылуы мүмкін, ол PAPP A және бета hCG қан сынақтарымен біріктіріледі – бұл хромосомалық аномалиялармен байланысты екі сарысу маркері. Бұл процедура Бірінші Триместрлік Біріктірілген Тест деп аталады. Қан сынағының нәтижелері NT ультрадыбыстық өлшемдерімен, ананың жасымен және ұрықтың жүктілік жасымен біріктіріліп, Даун синдромы, 18-ші және 13-ші трисомияларға қатысты тәуекел деңгейін анықтау үшін қолданылады. Бірінші Триместрлік Біріктірілген Тестің сезімталдығы (аномалияларды анықтау мүмкіндігі) 82–87% құрайды, ал жалған оң нәтижелер көрсеткіші шамамен 5% болады. Жүктіліктің бірінші триместрінде жасушасыз ұрықтық ДНК-ны да алуға болады.

Екінші триместр

Аномалия сканилеуі жүктіліктің 18 мен 22 аптасы аралығында жүргізіледі. Халықаралық акушерлік және гинекологиялық ультрадыбыс қоғамы (ISUOG) бұл ультрадыбысты ұрықты өлшеу мақсатында, яғни жүктілік кезінде өсу аномалияларын ертерек анықтау үшін, сондай-ақ туа біткен кемістіктерді және көп жүктілікті (мысалы, егіздерді) анықтау үшін, стандартты пренатальдық күтімнің бір бөлігі ретінде жасауды ұсынады. Сканилеу арқылы анецефалия, ашық спина бифида, ерін қақпағының айырылуы, диафрагмалық жарық, гастрошиз, омфалоцеле, жүрек ақаулары, екі жақты бүйрек агенезі, остеохондродисплазия, Эдвардс синдромы және Патау синдромы анықталады. Екінші триместрде Quad қан тестісі жасалуы мүмкін (Трипл тест көне деп есептеледі, бірақ кейбір штаттарда, мысалы Миссуриде, Medicaid тек Трипл тестісін ғана қаржыландырады, сондықтан пациенттер көбінесе осы тестіні алады). Интеграцияланған скрининг кезінде бірінші триместрдегі біріктірілген тест және үш/төрттік тест жүргізіледі, ал есеп екі тесттің нәтижелері талданғаннан кейін ғана дайындалады. Дегенмен, пациенттер осы екі тесттің арасында күтуге ыңғайсыздық сезінуі мүмкін. Кезекті скрининг кезінде бірінші триместрлік үлгі алынғаннан кейін алғашқы есеп, ал екінші үлгі алынғаннан кейін соңғы есеп дайындалады. Контингенттік скрининг кезінде өте жоғары немесе өте төмен тәуекел тобына жататын пациенттер бірінші триместрлік үлгі алынғаннан кейін есеп алады. Тек орташа тәуекел тобына жататын (тәуекел көрсеткіші 1:50 мен 1:2000 аралығында) пациенттерден ғана екінші триместрлік үлгі алу сұралады, содан кейін олар сарысу үлгілерінен және NT өлшемінен алынған ақпаратты біріктіретін есеп алады. Бірінші триместрдегі біріктірілген тест пен үш/төрттік тесттің сезімталдығы 88–95% құрайды, Даун синдромы үшін жалған оң нәтижелер көрсеткіші 5% болса, оларды 2% жалған оң нәтижелермен 90% сезімталдық беретіндей етіп талдауға болады. Сондай-ақ, егер 1-ші триместрде NT ультрадыбысы жасалмаса, пациенттерге 1-ші триместрде PAPP-A деңгейін өлшеу және 2-ші триместрде Quad тестісін жасау арқылы Serum Integrated тестісі жасалуы мүмкін. Бұл Даун синдромы үшін 85–88% сезімталдық және 5% жалған оң нәтижелер көрсеткішін ұсынады. Сонымен қатар, пациент 1-ші триместрдегі скринингтің барлық кезеңдерін өткізбей, тек 2-ші триместрдегі Quad тестісін алуға құқылы, бұл Даун синдромы үшін 81% сезімталдық және 5% жалған оң көрсеткішін білдіреді.

The anomaly scan is performed between 18 and 22 weeks of gestational age. The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) recommends that this ultrasound is performed as a matter of routine prenatal care, to measure the fetus so that growth abnormalities can be recognized quickly later in pregnancy, and to assess for congenital malformations and multiple pregnancies (i. e. twins). The scan can detect anencephaly, open spina bifida, cleft lip, diaphragmatic hernia, gastroschisis, omphalocele, congenital heart defect, bilateral renal agenesis, osteochondrodysplasia, Edwards syndrome, and Patau syndrome. A second trimester Quad blood test may be taken (the Triple test is widely considered obsolete but in some states, such as Missouri, where Medicaid only covers the Triple test, that's what the patient typically gets). With integrated screening, both a First Trimester Combined Test and a Triple/Quad test is performed, and a report is only produced after both tests have been analyzed. However patients may not wish to wait between these two sets of tests. With sequential screening, a first report is produced after the first trimester sample has been submitted, and a final report after the second sample. With contingent screening, patients at very high or very low risks will get reports after the first trimester sample has been submitted. Only patients with moderate risk (risk score between 1:50 and 1:2000) will be asked to submit a second trimester sample, after which they will receive a report combining information from both serum samples and the NT measurement. The First Trimester Combined Test and the Triple/Quad test together have a sensitivity of 88–95% with a 5% false positive rate for Down syndrome, though they can also be analyzed in such a way as to offer a 90% sensitivity with a 2% false positive rate. Finally, patients who do not receive an NT ultrasound in the 1st trimester may still receive a Serum Integrated test involving measuring PAPP A serum levels in the 1st trimester and then doing a Quad test in the 2nd trimester. This offers an 85–88% sensitivity and 5% false positive rate for Down syndrome. Also, a patient may skip the 1st trimester screening entirely and receive only a 2nd trimester Quad test, with an 81% sensitivity for Down syndrome and 5% false positive rate.

Үшінші триместр

Үшінші триместрдегі пренаталды тексеру әдетте ананың денсаулығына және ұрықтың ауру-қайғысын/өлім-жітімін азайтуға бағытталған. В тобы стрептококк инфекциясы (В тобы стрептококк деп те аталады) тексеруден өту ұсынылуы мүмкін, ол жаңа туған нәрестелердің ауру-сырқаулығы мен өлім-жітімінің маңызды себебі болып табылады. В тобы стрептококк - туған кезде нәрестеге жұғуы мүмкін инфекция. ГБС-ге вагиналық скрининг жүктіліктің 34-37 апталары арасында жүргізіледі, осылайша бактерия анықталған аналар босану алдында ем ала алады. Үшінші триместрде кейбір медициналық мекемелер гемоглобин/гематокрит, сифилис серологиясы және ВИЧ-қа скринингті талап етуі мүмкін. Сонымен қатар, босану алдында ұрықтың жағдайы және болжамды салмағы бағаланып, тіркеледі.

Еуропадағы

Ирландиядан басқа бүкіл Еуропада жүктілік алдындағы диагностикаға (ЖАД) рұқсат етіледі. Сегіз (8) елде бұл мәселе бойынша заңнама жоқ. Алайда, мемлекеттер арасында айырмашылықтар бар. Мысалы, Польшада ЖАД үшін 22 апта мерзім белгіленген. Мальтада Парламенттік әлеуметтік мәселелер комитеті 2005 жылғы баяндамасында ЖАД тек емдеу мүмкіндігі бар жағдайларда ғана рұқсат ету керектігін көрсеткен. Дегенмен, барлық елдер ЖАД-ды медициналық емес мақсаттарда (мысалы, баланың жынысын таңдау) пайдалануға тыйым салады.

Францияда

2011 жылғы шілдедегі биоэтика заңынан туындайтын Қоғамдық денсаулық сақтау кодексінің L2131 1-бабында "пренатальді диагностика – жүктілік кезеңінде аналық жасушада немесе ұрықтағы аса ауыр жағдайды анықтауға бағытталған медициналық практика, оның ішінде акушерлік және ұрықтық ультрадыбыс тексеруі" деп көрсетілген. Заң жүкті әйелдерге осы техникалар туралы толыққанды ақпарат беруді талап етеді, осы арқылы олар "аналық жасушаның немесе ұрықтың жүктіліктің барысын немесе басқаруын өзгерте алатын жағдайға ұшырау қаупін бағалауға" мүмкіндік алады.

Генетикалық емес пренаталды тексеру

Ата-аналар скрининг, диагноз қою және оның нәтижесінде қабылданатын шаралар туралы хабардар шешімдер қабылдауы керек. Көптеген скринингтік тесттер дұрыс емес, сондықтан бір алаңдатарлық тест нәтижесі көбінесе қосымша, инвазивті тесттерге әкеледі. Егер пренатальдік тексерулер ауыр кемшіліктерді анықтаса, көптеген ата-аналар жүктілікті жалғастыруды немесе аборт жасауды шешуге мәжбүр болады. Скринингтің "мүмкіндігі" күтпеген шешім қабылдау қажеттілігіне айналады. Қателікпен жасалған абортқа қатысты мәліметтерді қараңыз. Кейбір генетикалық жағдайларда, мысалы, кістік фиброзда, аномалияны анықтау үшін ұрықтан ДНК алу қажет. Мұндай жағдайда әдетте инвазивті әдіс қолданылады. Ұрықтың ультрадыбыстық тексеруі, скринингтік тест саналады, кейде көзге түспейтін аномалияларды байқамай қалуы мүмкін. Мысалы, зерттеулер көрсеткендей, екінші триместрдегі егжей-тегжейлі ультрадыбыс (level 2 ультрадыбыс деп те аталады) спина бифида сияқты нейрондық түтіктердің кемшіліктерінің 97%-ын анықтай алады. Ультрадыбыс нәтижелерінде "жұмсақ белгілер" де көрінуі мүмкін, мысалы, эхогенді ішкі жүрек ошағы немесе хориоидтық плексус кистасы, бұл әдетте қалыпты, бірақ хромосомалық аномалиялар қаупінің жоғарылауымен байланысты болуы мүмкін. Басқа скринингтік тесттер, мысалы, төрттік тест те жалған оң және жалған теріс нәтижелер бере алады. Тіпті төрттік тест оң нәтиже көрсеткен жағдайда (немесе, дәлірек айтқанда, төрттік тест кем дегенде 270-тен 1 аномалия қаупін көрсететін көрсеткіш бергенде), жүктілік көбінесе қалыпты болады, бірақ қосымша диагностикалық тесттер ұсынылады. Шындығында, Даун синдромының 400 жүктіліктің 1-іне әсер ететінін ескеріңіз; егер сіз 4000 жүктілікті төрттік тестпен тексерсеңіз, онда шамамен 10 Даун синдромымен жүкті әйел болады, ал төрттік тест 80% сезімталдықпен олардың 8-ін жоғары тәуекелді деп анықтайды. Төрттік тест сондай-ақ 3990 қалыпты әйелдің 5% (~200) жоғары тәуекелді екенін көрсетеді. Сондықтан шамамен 208 әйелге олардың жоғары тәуекелге ұшырағаны айтылады, бірақ инвазивті тестке түскенде олардың тек 8-і (немесе жоғары тәуекел тобының 4%) оң нәтиже береді, ал 200-і (96%) жүктілік қалыпты екенін естиді. Амниоцентездің шамамен 0,5% түсік жасау қаупі бар екенін ескерсек, 200 қалыпты жүктіліктің біреуі инвазивті процедура нәтижесінде түсікке ұшырауы мүмкін. Осы арада, төрттік тест бойынша төмен тәуекелді деп танылған 3792 әйелдің 2-сі Даун синдромы бар баланы дүниеге әкеледі. Сондықтан төрттік тесттің оң болжау құндылығы (PPV) 4% құрайды, өйткені скринингтік тест бойынша "жоғары тәуекелді" деп танылған әйелдердің тек 4%-ында ғана зардап шеккен ұрық болады. "Жоғары тәуекелді" деп айтылған әйелдердің қалған 96%-ы жүктілік қалыпты екенін біледі. Салыстыру үшін, осы 4000 әйелдің ішінде 99% сезімталдыққа және 0,5% жалған оң көрсеткішке ие скринингтік тест барлық 10 оң нәтижені анықтап, 20 қалыпты әйелге оң нәтижелер бергенін айтады. Сондықтан 30 әйелге растау үшін инвазивті процедура жасалып, олардың 10-ының (33%) нәтижесі оң болып, 20-сының жүктілігі қалыпты екені анықталады. Экран арқылы теріс нәтиже алған 3970 әйелдің ешқайсысының жүктілігі бұзылмайды. Сондықтан мұндай скринингтің оң болжау құндылығы 33% құрайды. Төрттік тест үшін жалған оң көрсеткіш (сондай-ақ 1-ші триместрдегі біріктірілген, интеграцияланған және т.б.) 5%-дан жоғары. 5% көрсеткіш ең жақсы зерттеушілер мен дәрігерлер жүргізген ірі клиникалық зерттеулерде көрсетілген, онда барлық ультрадыбысты жақсы оқытылған сонографтар жасады және ұрықтың жүктілік жасы мүмкіндігінше дәл есептелді. Нақты әлемде жүктілік жасын есептеу дәл өнер болмауы мүмкін, пациенттің тәуекел балын есептеуге арналған формулалар дәлдігі төмендеуі мүмкін және жалған оң көрсеткіш жоғары болуы мүмкін, тіпті 10%-ға дейін. Дәстүрлі скринингтік тесттердің төмен дәлдігіне байланысты, 5-10% әйелдер, көбінесе жасы үлкендер, скринингтен төмен тәуекел бағасын алған жағдайда да инвазивті тестті таңдауға бейім. 1:330 тәуекел бағасын алған науқас техникалық тұрғыдан төмен тәуекелді болса да (өйткені жоғары тәуекел үшін шектік көрсеткіш әдетте 1:270 деп аталады), растау үшін инвазивті тестті таңдау ықтималдығы жоғары болуы мүмкін. Ал 1:1000 тәуекел бағасын алған науқас жүктілігі қалыпты екеніне көз жеткізіп, көңілі көтеріледі. Жалған оң және жалған теріс нәтижелер жұбайларға нәтижелер туралы айтылғанда немесе бала дүниеге келгенде үлкен әсер етеді. Амниоцентез сияқты диагностикалық тесттер олар тексерген кемшіліктер үшін өте дәл деп саналады, бірақ тіпті бұл тесттер де кемелді емес, 0,2% қателік көрсеткішімен (көбінесе мозаикалық Даун синдромы сияқты сирек аномалиялар салдарынан, онда ұрықтың/плаценталық жасушаларының бір бөлігі ғана генетикалық аномалияны алып жүреді). Ана сарысуындағы АФҚ деңгейінің жоғарылауы аненцефалия және ашық омыртқа бифидасы қаупінің жоғарылауын көрсетеді. Бұл скрининг спина бифида және аненцефалия үшін сәйкесінше 80% және 90% сезімталдыққа ие. Амниотикалық сұйықтықтағы ацетилхолинэстераза және АФҚ деңгейі АФҚ-дан орталық жүйке түтіктердің кемшіліктерін болжауда сезімтал және ерекше. Көптеген аналық-жатырлық мамандар өз пациенттеріне АФҚ тестін жасамайды, өйткені олардың барлығына екінші триместрде егжей-тегжейлі ультрадыбыс жасайды, ол аненцефалия және ашық омыртқа бифидасы сияқты орталық жүйке түтіктердің кемшіліктерін 97% анықтай алады. Туа біткен кемшіліктерді анықтауға арналған тесттерді жасау АҚШ-тың барлық штаттарында міндетті. Мәселелерді ерте анықтамау ана мен балаға қауіпті салдарларға әкелуі мүмкін. Жалпы тәжірибедегі дәрігерлер кінәлі болуы мүмкін. Бір жағдайда спина бифидасымен туған ер адам АФҚ тесттерін жүргізудегі жалпы тәжірибедегі дәрігердің немқұрайлылығына байланысты медициналық шығындардан басқа 2 миллион долларлық өтемақы алды. Ешбір пренатальдік тест туа біткен кемшіліктердің барлық түрлерін анықтай алмайды.

Parents need to make informed decisions about screening, diagnosis, and any actions to be taken as a result. Many screening tests are inaccurate, so one worrisome test result frequently leads to additional, more invasive tests. If prenatal testing confirms a serious disability, many parents are forced to decide whether to continue the pregnancy or seek an abortion. The "option" of screening becomes an unexpected requirement to decide. See wrongful abortion. In some genetic conditions, for instance cystic fibrosis, an abnormality can only be detected if DNA is obtained from the fetus. Usually an invasive method is needed to do this. Ultrasound of a fetus, which is considered a screening test, can sometimes miss subtle abnormalities. For example, studies show that a detailed 2nd trimester ultrasound, also called a level 2 ultrasound, can detect about 97% of neural tube defects such as spina bifida Ultrasound results may also show "soft signs," such as an Echogenic intracardiac focus or a Choroid plexus cyst, which are usually normal, but can be associated with an increased risk for chromosome abnormalities. Other screening tests, such as the Quad test, can also have false positives and false negatives. Even when the Quad results are positive (or, to be more precise, when the Quad test yields a score that shows at least a 1 in 270 risk of abnormality), usually the pregnancy is normal, but additional diagnostic tests are offered. In fact, consider that Down syndrome affects about 1:400 pregnancies; if you screened 4000 pregnancies with a Quad test, there would probably be 10 Down syndrome pregnancies of which the Quad test, with its 80% sensitivity, would call 8 of them high risk. The quad test would also tell 5% (~200) of the 3990 normal women that they are high risk. Therefore, about 208 women would be told they are high risk, but when they undergo an invasive test, only 8 (or 4% of the high risk pool) will be confirmed as positive and 200 (96%) will be told that their pregnancies are normal. Since amniocentesis has approximately a 0.5% chance of miscarriage, one of those 200 normal pregnancies might result in a miscarriage because of the invasive procedure. Meanwhile, of the 3792 women told they are low risk by the Quad test, 2 of them will go on to deliver a baby with Down syndrome. The Quad test is therefore said to have a 4% positive predictive value (PPV) because only 4% of women who are told they are "high risk" by the screening test actually have an affected fetus. The other 96% of the women who are told they are "high risk" find out that their pregnancy is normal. By comparison, in the same 4000 women, a screening test that has a 99% sensitivity and a 0.5% false positive rate would detect all 10 positives while telling 20 normal women that they are positive. Therefore, 30 women would undergo a confirmatory invasive procedure and 10 of them (33%) would be confirmed as positive and 20 would be told that they have a normal pregnancy. Of the 3970 women told by the screen that they are negative, none of the women would have an affected pregnancy. Therefore, such a screen would have a 33% positive predictive value. The real world false positive rate for the Quad test (as well as 1st Trimester Combined, Integrated, etc.) is greater than 5%. 5% was the rate quoted in the large clinical studies that were done by the best researchers and physicians, where all the ultrasounds were done by well trained sonographers and the gestational age of the fetus was calculated as closely as possible. In the real world, where calculating gestational age may be a less precise art, the formulas that generate a patient's risk score are not as accurate and the false positive rate can be higher, even 10%. Because of the low accuracy of conventional screening tests, 5–10% of women, often those who are older, will opt for an invasive test even if they received a low risk score from the screening. A patient who received a 1:330 risk score, while technically low risk (since the cutoff for high risk is commonly quoted as 1:270), might be more likely to still opt for a confirmatory invasive test. On the other hand, a patient who receives a 1:1000 risk score is more likely to feel assuaged that her pregnancy is normal. Both false positives and false negatives will have a large impact on a couple when they are told the result, or when the child is born. Diagnostic tests, such as amniocentesis, are considered to be very accurate for the defects they check for, though even these tests are not perfect, with a reported 0.2% error rate (often due to rare abnormalities such as mosaic Down syndrome where only some of the fetal/placental cells carry the genetic abnormality). A higher maternal serum AFP level indicates a greater risk for anencephaly and open spina bifida. This screening is 80% and 90% sensitive for spina bifida and anencephaly, respectively. Amniotic fluid acetylcholinesterase and AFP level are more sensitive and specific than AFP in predicting neural tube defects. Many maternal fetal specialists do not bother to even do an AFP test on their patients because they do a detail ultrasound on all of them in the 2nd trimester, which has a 97% detection rate for neural tube defects such as anencephaly and open spina bifida. Performing tests to determine possible birth defects is mandatory in all U. S. states. Failure to detect issues early can have dangerous consequences on both the mother and the baby. OBGYNs may be held culpable. In one case a man who was born with spina bifida was awarded $2 million in settlement, apart from medical expenses, due to the OBGYN's negligence in conducting AFP tests. No prenatal test can detect all forms of birth defects and abnormalities.

Жүктілік алдындағы генетикалық тестілеу

Тағы бір маңызды мәселе – туылмас балаға жасалатын генетикалық тестілеудің нәтижелерінің белгісіздігі. Генетикалық тестілеу нәтижелерінің сенімсіздігіне бірнеше себеп бар: генетикалық тест бір аурумен байланысты болса да, оның болжамы және/немесе ықтималдығы белгісіз болуы мүмкін, генетикалық тест олар тексерілген бұрыннан таныс аурудан өзгеше ақпаратты көрсетуі мүмкін, анықталған генетикалық варианттардың маңызы белгісіз болуы мүмкін, сондай-ақ нәтижелер табылған ұрықтың аномалияларымен байланысты болмауы да мүмкін. Ричардсон мен Ормонд генетикалық тестілеудің нәтижелерінің белгісіздігі мәселесін толыққанды қарастырып, оның биоэтикаға тигізетін әсерін түсіндірді. Біріншіден, туылмас балаға жасалатын тестілеулер түсік тастау қаупін азайту арқылы игілік ету принципін іске қосады, бірақ генетикалық тестілеуден алынған белгісіз ақпарат ата-аналарды алаңдатып, әдетте сау болатын ұрықты тоқтатуға алып келуі мүмкін. Екіншіден, жаңа технологиялар мен генетика саласындағы білімнің өзгеруінен туындаған түсініксіздікке байланысты дербестік принципі бұзылады. Үшіншіден, әділеттілік принципі жаңа туылмас балаға жасалатын тестілерге тең қол жеткізу мәселесін көтеріп отыр.

Емдеудің қол жетімділігі

Егер генетикалық ауру анықталса, көбінесе ұрық дүниеге келгенге дейін оған көмектесетін ем болмайды. Алайда, АҚШ-та жұлынның ашық қалған бөлігі (spina bifida) бар ұрықтарға жасалатын пренатальдық хирургиялық араласымдар бар. Ерте диагностика ата-анаға туғаннан кейінгі емдеу мен күтімді зерттеп, талқылауға уақыт береді, ал кейбір жағдайларда – түсік жасауға да мүмкіндік туады. Генетикалық кеңесшілер әдетте отбасыларға пренатальдық диагностика нәтижелері бойынша хабардар шешім қабылдауға көмектеседі.

Науқастарға білім беру

Зерттеушілер амниоцентез немесе хориондық қабықшаның үлгісін алу (CVS) нәтижелерін белгілі бір күні немесе өзгермелі күні (яғни, "қол жетімді болғанда") жариялаудың ананың алаңдаушылығына қалай әсер ететінін зерттеді. Тиісті мақалалардың жүйелі шолуы амниоцентез нәтижелерін олар қол жетімді болған кезде беруді (алдын ала белгіленген күні нәтижелерді берумен салыстырғанда) қолдайтын нақты дәлелдерді көрсетпеді. Зерттеушілер ананың алаңдаушылығына CVS нәтижелерін жариялаудың әртүрлі стратегияларының әсерін бағалау үшін қосымша зерттеулер қажет деген қорытындыға келді.

Мүгедектер құқығын қорғаушылар мен ғалымдардың алаңдаушылығы

Мүгедектер құқығын қорғаушылар мен ғалымдар жүктілік кезеңіндегі тестілеулерді және олардың мүгедек адамдарға тигізетін әсерін көбірек сын тұрғысынан қарастыруды ұсынады. Олардың пікірінше, мүгедек болып тууы мүмкін балаларды түсікке салуға қысым көрсетілуде, және бұл қысымдар евгеникалық мүдделерге және қабілетсіздікке қатысты стереотиптерге негізделген. Бұл таңдаулы түсік жасау мүгедек адамдар қанағаттанарлық өмір сүре алмайды, олар "кемшікті" және олар ауырлық болып табылады деген идеяларға сүйенеді, ал мүгедектерді зерттейтін ғалымдар "мүгедектерді мүгедек ететін ең басты нәрсе – оларға жасалатын қысым" деп санайды. Марша Сакстон әйелдердің мүгедек балаға байланысты түсік жасау туралы шешім қабылдағанда, мүгедектер туралы шын, фактілерге немесе стереотиптерге сүйенетінін анықтау үшін өзін-өзі сауалға салуы керек деп ұсынады.

Қоғамдық қысым

Амниоцентез "қауіп тобындағы" немесе белгілі бір жасқа жеткен әйелдерге жүктілік кезеңіндегі стандартты күтім болып саналады. Амниоцентездің кеңінен қолданылуы тұтынушылыққа бейім деп есептеледі, және кейбір мамандар бұл жеке өмірге қатысты құқықтарға қайшы келуі мүмкін деп санайды. Көптеген акушерлер (елдеріне қарай) пациенттерге AFP үштік тестісін, ВИЧ тестін және ультрадыбыс тексеруін қалыпты жағдайда ұсынады. Дегенмен, жүктіліктің нәтижесін анықтау тестілерін жасауға шешім қабылдамас бұрын, әйелдердің көбі генетикалық кеңесшімен кездеседі. Генетикалық кеңесшінің міндеті – әйелдерге жүктілік кезеңіндегі диагностиканың тәуекелдері мен пайдасы туралы нақты ақпарат беру. Генетикалық кеңесшілер пациенттің шешіміне ықпал етпеуге және оны қолдауға дайын. Кейбір дәрігерлер әйелдерге белгілі бір жүктілік тексерулерін ұсынады, сондай-ақ пациенттің серігі де әйелдің шешіміне әсер етуі мүмкін.

Заңдық

2023 жылдың тамызында Иран үкіметі бірінші триместрдегі скринингтік тестілерге қажетті тест жиынтықтарын импорттау мен өндіруді тоқтатты. Бұл, Иранның генетикалық медицина қоғамының пікірінше, халыққа қиындықтар әкеледі. Иран мемлекеттік әл-ауқат ұйымы 1997 жылдан бері генетикалық ауруларға қатысты бағдарламаны жүзеге асырып келеді.