Хашимото ауруы: себептері, белгілері және емдеуі

Кіріспе

Аутоиммундық ауру

Бастапқыда симптомдар байқалмауы мүмкін. Мүмкін болатын асқынулардың қатарында қалқанша безінің лимфомасы бар. Сонымен қатар, емделмеген Хашимото ауруына шалдыққан науқастарда гипотиреоз дамуы жиі кездесетіндіктен, одан әрі асқынулар туындауы мүмкін, олардың ішінде жоғары холестерин, жүрек аурулары, жүрек жеткіліксіздігі, жоғары қан қысымы, микседема және жүктілік кезіндегі проблемалар болуы мүмкін. Хашимото тиреоидиті генетикалық және қоршаған орта факторларының жиынтығынан туындайды деп есептеледі. Қауіп факторларына отбасыда осы аурудың болуы және басқа аутоиммундық аурулардың болуы жатады. Егер гипотиреоз байқалмаса, кейбір мамандар емдеуді қажет деп санамайды, ал басқалары бұдырдың (зобтың) көлемін азайту үшін емдеуді ұсынады. Осы ауруға шалдыққан адамдар көп мөлшерде йод тұтынудан аулақ болуы керек, бірақ жүктілік кезінде, әсіресе, жеткілікті мөлшерде йод алу қажет. Аурудың таралу деңгейі артып бара жатыр. Оны алғаш рет 1912 жылы жапон дәрігері Хакару Хашимото сипаттаған. 1957 жылы бұл ауру аутоиммундық бұзылыс ретінде мойындалды.

Белгілері мен симптомдары

Көптеген симптомдар Хашимото тиреоидитінің дамуымен байланысты. Ең көп кездесетін симптомдар: шаршау, салмақ қосу, беттің қабынуы немесе әлсізденуі, суық сезіну, буындар мен бұлшық еттердегі ауырсыну, іш қату, шаштың құрғап, жұқаруы, етеккірдің көп немесе ұзаққа созылуы немесе келесіздігі, депрессия, паникалық бұзылыс, жүрек соғысының баяулауы, жүкті болып, бала тудыру қиындықтары және түсік. Аурудың бастапқы сатыларында кейбір науқастарда қалқанша безі гормондарының уақытша бөлінуіне байланысты гипертиреоз симптомдары пайда болуы мүмкін. Аутоиммундық тиреоидиттің ерте сатыларында физикалық тексеру қалыпты болуы мүмкін, сонымен қатар зоб болуы да мүмкін. Қалқанша безінің үлғаюы тіндердің гипертрофиясынан емес, лимфоциттік инфильтрация мен фиброзға байланысты. Олардың фолликулалардың бастапқы жойылғандағы рөлі нақты болмаса да, қалқанша безі пероксидазасына немесе тиреоглобулинге қарсы антиденелер маңызды, себебі олар ауруды анықтау және оның ауырлығын бағалау үшін маркерлер болып табылады. Олар Т-жасушаларының әсерінен бездің жойылғаннан кейін пайда болатын екіншілік өнімдер деп саналады. Лимфоциттік инфильтрация прогрестік дамығанда, науқастарда гипотиреоз белгілері көптеген дене жүйелерінде көрініс табуы мүмкін, оның ішінде, бірақ олармен шектелмейтін: үлкен зоб, салмақ қосу, суыққа төзбеушілік, шаршау, микседема, іш қату, етеккірдің бұзылуы, терінің құрғауы немесе бозаруы, құрғақ, сынғыш шаш, депрессия, атаксия және бұлшық әлсіздігі. Көп жылдар бойы аутоиммундық тиреоидитпен ауыратын және зобы бар науқастардың зобтары аурудың кейінгі сатыларында қалқанша безінің жойылғаннан кейін кішіреюі мүмкін. Әр жыныстағы адамдар арасындағы аурудың таралу деңгейінің айырмашылығы жыныс гормондарының әсеріне байланысты.

Генетика

Қалқанша безінің аутоиммундық аурулары отбасылық сипатта болуы мүмкін. Эстроген, тамоксифен, героин, метадон, клофибрат, 5-фторурацил, митотан және перфеназин қалқанша безін байланыстыратын глобулиннің (TBG) деңгейін арттырады. Хашимото ауруында осалдық аллельдері тұрақты емес. Еуропалықтарда әртүрлі аллельдер аурумен байланысты екені хабарланады, оның ішінде DR3, DR5 және DQ7.

CTLA-4 гендері

Бұл ген – аутоиммундық қалқанша безі ауруымен байланысты екінші маңызды иммундық реттеуші ген. CTLA 4 генінің полиморфизмі Т-жасушалардың көбеюінің төмендеуіне және аутоиммундық жауапқа осалдықтың артуына әкелуі мүмкін. CTLA 4 – қалқанша безі аутоантителоларына сезімталдықтың маңызды гені. CTLA 4 аймағының қалқанша безі аутоантителоларының болуымен байланыстылығы геномдық байланыс талдауы арқылы көрсетілді. CTLA 4 – қалқанша безі аутоантителоларының басты локусы ретінде расталды.

22 типті тирозин фосфатазасы рецепторы жоқ ақуыздың гені

PTPN22 – қазіргі кезде анықталған, аутоиммундық қалқанша безі ауруымен байланысты иммундық реттеуші ген. Ол 1p13 хромосомасында орналасқан және лимфоциттерде өршілдік танылады. Ол Т-жасушаларының белсенділігін тежегіш реттеуші ретінде әрекет етеді. Бұл гендегі мутация көптеген аутоиммундық ауруларға қауп факторлары болып табылады. Т-жасушаларының нашар сигнал беруі автореактивті Т-жасушаларының тимуста жойылуының бұзылуына алып келуі мүмкін, ал PTPN22 функциясының күшеюі аутоиммунитетке қарсы қорғаныш функциясын атқаратын реттеуші Т-жасушаларының тежелуіне әкелуі мүмкін.

Иммундық байланыстағы гендер

IFN γ жасушалық медиацияланған цитотоксикалық әсерді күшейтеді. Қалқанша без мутацияларына байланысты IFN γ өндірісінің артуы гипотиреоздің ауырлығымен байланысты. Ауыр гипотиреоз IL-4 (Th2 цитокині, жасушалық медиацияланған аутоиммунитетті басады) өндірісінің төмендеуіне, TGF β (цитокин өндірісін тежейтін фактор) секрециясының төмендеуіне және Tregs дамуы үшін маңызды реттеуші фактор FoxP3 мутацияларына себеп болады. Хашимото ауруының дамуы IFN γ өндірісін стимуляциялайтын TNF α генінің мутациясымен байланысты, бұл оның концентрациясын жоғарылатады. Генетикалық бейімділігі бар адамдарда қалқанша безінің аутоиммундық ауруының дамуына ықпал ететін алдын алатын қоршаған орта факторларына жоғары йод мөлшері, селен тапшылығы, жұқпалы аурулар және белгілі бір дәрілер жатады.

Иод

Иодты шамадан артық қабылдау – қалқанша безінің аутоиммундық ауруларын тудыратын белгілі бір орталық фактор болып табылады. Жоғары йодталған аймақтарда қалқанша безінің аутоантителолары жиірек кездеседі. Иодтың қалқанша безінің аутоиммундық реакциясын күшейтуі мүмкін бірнеше механизмдер ұсынылған. Иодқа ұшырау тироглобулиннің күшейтілген йодтануына алып келеді, бұл жаңа йодты эпитоптардың пайда болуына немесе жасырын эпитоптардың ашылуына байланысты оның иммуногенділігін арттырады. Бұл антиген ұсынатын жасушалар (АҰЖ) арқылы ұсынылуын жеңілдетеді, Т-жасуша рецепторының байланысу қабілетін күшейтеді және белгілі бір Т-жасушаларын белсендіреді. Иодқа ұшырау реактивті оттегі түлерінің деңгейін арттыратыны көрсетілген. Олар қалқанша безінің фолликулярлық жасушаларындағы ұяшаралық адгезия молекуласы-1 экспрессиясын күшейтеді, бұл иммундық жасушаларды қалқанша безіне тартуы мүмкін. Иод тироциттерге улы, себебі жоғары реактивті оттегі түлері мембраналық липидтер мен ақуыздарға байланысуы мүмкін. Бұл тироциттерге зақым келтіріп, аутоантигендердің босауын тудырады. Иод фолликулярлық жасушалардың апоптозын да ынталандырады және иммундық жасушаларға әсер етеді (дендриттік жасушалардың жетілуін күшейту, Т-жасушаларының санын арттыру, В-жасушаларының иммуноглобулин өндірісін стимуляциялау). Даниядағы йодты қабылдау және қалқанша безі ауруларын зерттеу деректері бойынша, йодтың орташа және жеңіл дефициті бар екі топта (ерлер және әйелдер) әйелдерде қалқанша безі пероксидазасы және тиреоглобулин антиденелерінің деңгейі жоғары, ал екі антидененің де таралу жиілігі жасқа байланысты артады.

Жыныстық қатынас

Даттық сау егіздерді үш топқа (монозиготалық және дизиготалық бір жынысты және қарама-қарсы жынысты егіздер жұптары) бөліп зерттеу жүргізілді. Зерттеу нәтижесінде қалқанша безінің пероксидаза антиденелеріне қабілеттіліктің генетикалық үлесі еркектерде 61%, әйелдерде 72%, ал тиреоглобулин антиденелеріне қабілеттіліктің үлесі еркектерде 39%, әйелдерде 75% құрады. Қалқанша безінің аутоиммундығы әйелдерде басым болуы Х хромосомасымен байланысты болуы мүмкін. Ол иммундық төзімділікке жауапты, жыныс және иммундық байланысты гендерді қамтиды. Перифериялық ақ қан жасушаларында Х хромосомасының моносомиясы жоғары деңгейде болған пациенттерде қалқанша безінің аутоиммундығының көбеюі байқалды. Тағы бір мүмкін механизм – Х хромосомасының бұрыс инактивациясы, бұл Х хромосомасына байланысты өз антигендерінің тимуста көрсетілуінен қашуына және Т-жасушаларының төзімділігінің жоғалуына әкелуі мүмкін. Басқа аутоиммундық аурулардың болуы Хашимото тиреоидитінің дамуына қауіпті фактор болып табылады, және керісінше де дұрыс. Кенеулі гендер әр түрлі этникалық топтарда өзгеше болады, ал инциденция хромосомалық бұзылыстары бар адамдарда жоғарылайды, оның ішінде Тернер, Даун және Клайнфелтер синдромдары тиреоглобулинге және тиреопероксидазаға қарсы аутоантиденелермен байланысты. Цитотоксикалық иммундық жауаптың нәтижесінде осы жасушалардың прогрессивті азаюы Т3/Т4 деңгейінің төмендеуімен және ТТГ-ның компенсаторлық жоғарылауымен сипатталатын біріншілік гипотиреоздың күшеюіне алып келеді.

Патофизиология

Автоиммундық тиреоидит механизмі толыққанды түсініксіз, бірақ генетикалық бейімділік пен қоршаған орта факторларының күрделі өзара әрекеттесуі нәтижесінде дамиды деп есептеледі. Лимфоциттер үш түрлі қалқанша безінің ақуыздарына бағытталған антиденелерді өндіреді: қалқанша безінің пероксидазасына қарсы антиденелер (TPOAb), тиреоглобулинге қарсы антиденелер (TgAb) және қалқанша безін стимуляциялайтын гормон рецепторына қарсы антиденелер (TRAb). Бұл антиденелердің шабуылдары нәтижесінде гипотиреоз дамиды, ол фоликулярлық жасушалардың паренхималық тіндермен алмасуынан туындайды. Автоиммундық тиреоидитке ең көп қатысы бар екі антидене – қалқанша безінің пероксидазасына (TPOAb) және тиреоглобулинге (TgAb) қарсы антиденелер. Денсау немесе симптомдары жоқ кейбір пациенттерде осы антиденелердің бірінен астамы оң нәтиже көрсетуі мүмкін. Мұндай пациенттерді қабылдаған дәрігерлер оларды қадағалауы мүмкін, себебі уақыт өте келе оларда қандай да бір дисфункция даму қаупі бар. Бұл ауру лейкоциттердің, әсіресе Т-лимфоциттердің қалқанша безі тіндеріне енуімен де сипатталады. Сирек кездесетін, бірақ қауіпті асқынулардың бірі – қалқанша безінің лимфомасы, көбінесе В-жасушалық, Ходжкин емес лимфома.

Диагностика

Диагноз әдетте қан сарысуында антитиреоид пероксидаза антиденелерінің жоғары деңгейін анықтау арқылы қойылады, бірақ аутоантиденелердің (қан айналымында) жоқтығымен жүретін тиреоидит те мүмкін. Ультрадыбыс Хашимото тиреоидитін анықтауға көмектеседі, әсіресе аутоантиденелер жоқ тиреоидит жағдайында, себебі Хашимото тиреоидитімен ауыратын адамның ультрадыбысындағы «эхогенділік, гетерогенділік, гиперваскулярлық және кішкентай кисталардың болуы» сияқты маңызды белгілер анықталады. Симптомдарға байланысты түрлі тесттер таңдалуы мүмкін. Аутоиммундық тиреоидитпен ауыратын пациенттерде, көптеген науқастарда симптомдар пайда болуына дейін антиденелер табылуы мүмкін, бірақ пациенттер гипотиреоз симптомдарымен дәрігерге қаралуы мүмкін. Ерте сақталған нәтижелерде, уақытша тиреотоксикозға байланысты тиреоглобулин деңгейінің жоғарылауы мүмкін, себебі қалқанша безіндегі қабыну тиреоглобулиннің қалқанша безі фоликулдарында сақталуына зақым келтіреді. Алдыңғы гипофизден TSH секрециясы, сарысудағы қалқанша безі гормондарының төмендеуіне байланысты теріс кері байланыс тежелуінің азаюына жауап ретінде артады. Әдетте, гипотиреозды анықтау үшін Т4 гормонының тесті қолданылады. Денеге бұрын оқшауланған қалқанша безі ферменттерінің көп мөлшерде түсуі, толеранттылықтың бұзылуына және аурудың кейінгі сатыларында байқалатын айқын симптомдарға әкелуі мүмкін. Тироциттермен байланысты тіндердің лимфоциттік инфильтрациясы жиі қалқанша безіндегі гистологиялық орталықтың дамуына алып келеді. Хашимотоның мания түрінде көрінуі Прасад синдромы деп аталады, оны алғаш сипаттаған психиатр Ашок Прасадтың құрметіне аталған.

Зертханалық мәндер

Диагностикалық бағалау плазмадағы қалқанша безін стимуляциялайтын гормонның (TSH) концентрациясын анықтаудан басталады. Дәрігерлер тиреоглобулин антиденелерін (TgAb) тиреоглобулин тестісі жасалғанда, антиденелердің нәтижеге әсерін тексеру үшін анықтауы мүмкін. TgAb адамға қалқанша безінің қатерлі ісігі диагнозы қойылғаннан кейін белгілі бір уақыт аралығымен тексерілуі мүмкін, және TPOAb сияқты, ол Хашимотоның аутоиммундық тиреоидитімен байланысты болуы мүмкін. Ультрадыбыспен алынған кескіндер қалқанша безінің мөлшерін бағалауға, аутоиммундық тиреоидиттің диагнозын қоюға, түйіндердің болуын анықтауға немесе қалқанша безінің басқа да ауруларын анықтауға көмектеседі. Стандартты емдеу – левотироксин терапиясы, ол эндогенді Т4 сияқты құрылымдалған ауызға қабылданатын дәрі.

Болжам

Қалқанша бездің ашық, симптоматикалық дисфункциясы ең көп кездесетін асқыну болып табылады, жыл сайын субклиникалық гипотиреоз және созылмалы аутоиммундық тиреоидитпен ауыратын адамдардың шамамен 5%-ы қалқанша безінің жеткіліксіздігіне шалдығады. Тиреотоксикоздың (қалқанша бездің жоғары белсенділігі) уақытша кезеңдері кейде пайда болады, ал сирек жағдайларда ауру толыққанды гипертиреоидтық Грейвс ауруына, белсенді орбитопатиямен (көзге көрінетін ісіну және қабыну) прогрессиялайды. Сирек кездесетін фиброзды аутоиммундық тиреоидит ауыр демқындық пен жұту қиындықтарымен көрінеді, бұл агрессивті қалқанша безі ісігіне ұқсайды, бірақ мұндай белгілер хирургиялық немесе кортикостероидтық еммен жақсарады. Бастапқы қалқанша безінің B клеткалық лимфомасы 1000 адамның бірінен де сирек кездеседі, бірақ ұзақ жылдар бойы аутоиммундық тиреоидитпен ауыратын адамдарға көбірек әсер етеді.

Эпидемиология

Хашимотоның тиреоидит ауруы Солтүстік Америкада алғашқы гипотиреоздың ең көп таралған себебі саналады. Еуропалықтардың шамамен 5%-ы өмірінде бір рет Хашимото ауруына шалдығады. Азиялық халықтарда бұл ауру сирек кездеседі. Кез келген уақытта 1000 адамның 1-1,5-і осы ауруға шалдығуы мүмкін. Ауру кез келген жаста, тіпті балаларда да пайда болуы мүмкін, бірақ көбінесе 30-60 жас аралығындағы әйелдерде кездеседі. Автоиммундық аурулары бар адамдарда Хашимото ауруы даму қаупі жоғары, себебі бұл аурулар көбінесе бірге жүреді. Ауру йодқа бай тамақтанатын аймақтарда және генетикалық бейімділігі бар адамдар арасында жиірек кездеседі. Географиялық факторлар аймақтарда йодтың жеткілікті немесе жеткіліксіз мөлшерде болатын диетаға қол жеткізуде маңызды рөл атқарады. Қауіп тобындағы адамдарды гипотиреоздың дамуынан қорғау үшін су мен тұздағы йод деңгейін қатаң бақылау қажет. Гипотиреоздың географиялық таралуы әлемдік масштабта әртүрлі, себебі әртүрлі елдерде ауруды анықтау және тіркеу әдістері әртүрлі. Деректерді бұрмалауға таралған немесе дұрыс анықталмаған популяциялар да себеп болуы мүмкін. 1912 жылы неміс журналы "Archiv für Klinische Chirurgie"-де жарық көрген мақаласында, ол алғаш рет лимфоциттердің қалқанша безіне терең енуімен (struma lymphomatosa) байланысты симптомдарды сипаттады. Мақала 30 беттен және 5 иллюстрациядан тұрды, олардың барлығы қалқанша безі тінінің гистологиялық өзгерістерін көрсетеді. Оның алғашқы зерттеуінің нәтижелері төрт әйелден алынған. Бұл нәтижелер лимфоидты және плазмалық жасушалардың инфильтрациясы, лимфоидты фолликулдардың түйінді орталықтарының қалыптасуы, фиброз, қалқанша безі эпителий жасушаларының дегенерациясы және люмендегі лейкоциттер сияқты осы әйелдерде байқалған патологиялық ерекшеліктерді түсіндірді. Егер әйелде ТПОAb оң нәтиже көрсетсе, дәрігерлер оған ем алмаған жағдайда өзіне және нәрестесіне қауіп төндіретінін ескерте алады. "Жүкті әйелдердің 10%-ында қалқанша безінің пероксидаза антиденелері (TPOAb) табылады", бұл жүктілік үшін қауіпті. Хашимото ауруын емдеу жүктіліктің сәтті аяқталуын және ұрық трансплантациясының табыстылығын арттырады. Эндокринологиялық қоғам қалқанша безінің аутоиммундық ауруына шалдығу қаупі жоғары жүкті әйелдерді тексеруді ұсынады. Қалқанша безінің пероксид антиденелерін жүктілік нәтижесіне қарамастан, жүкті болған барлық әйелдерге тексеру ұсынылады. "[Б]ұрынғы жүктілік менопаузаға дейінгі әйелдерде аутоиммундық гипотиреоздың дамуында маңызды рөл атқарады, және жас әйелдерде гипотиреоз қаупін бағалау кезінде бұрынғы жүктіліктердің саны ескерілуі керек". Гормональды өзгерістер және негізгі иммуномодуляциялық молекулалардың трофобласт экспрессиясы иммунодепрессияға және ұрықтың иммундық толеранттылығына әкеледі. Иммундық жауапты реттеудегі негізгі роль Tregs-қа тиесілі. Жасушалық және гуморальдық иммундық жауаптар әлсірейді, нәтижесінде иммундық толеранттылық және аутоиммунитеттің басылуы пайда болады. Жүктілік кезінде қалқанша безінің пероксидаза және тиреоглобулин антиденелерінің деңгейі төмендейді. Босанғаннан кейін Tregs тез азайып, иммундық жауаптар қайта жанданады. Бұл аутоиммундық тиреоидтық аурудың пайда болуына немесе күшеюіне әкелуі мүмкін. Жүктіліктің басында қалқанша безінің пероксидаза антиденелері бар әйелдердің 50%-ында босанғаннан кейін тиреоидит түрінде аутоиммунитет күшеюі мүмкін. Босанғаннан кейінгі тиреоидитпен ауыратын әйелдерде жүктілік кезінде IFN γ және IL 4 секрециясының жоғарылауы және плазмадағы кортизол концентрациясының төмендеуі байқалады. Бұл жүктілік кезіндегі әлсіз иммунодепрессия босанғаннан кейінгі тиреоидтық дисфункцияға себеп болуы мүмкін екенін көрсетеді.

Hashimoto's thyroiditis disorder is thought to be the most common cause of primary hypothyroidism in North America. About 5% of Caucasians will develop Hashimoto's at some point in their lives. It is also less frequent in Asian populations. About 1.0 to 1.5 in 1000 people have this disease at any time. Though it may occur at any age, including in children, it is most often observed in women between 30 and 60 years of age. Those that already have an autoimmune disease are at greater risk of developing Hashimoto's as the diseases generally coexist with each other. It is more common in regions of high iodine dietary intake, and among people who are genetically susceptible. Geography plays a large role in which regions have access to diets with low or high iodine. Iodine levels in both water and salt should be heavily monitored in order to protect at risk populations from developing hypothyroidism. Geographic trends of hypothyroidism vary across the world as different places have different ways of defining disease and reporting cases. Populations that are spread out or defined poorly may skew data in unexpected ways. who first described the symptoms of persons with struma lymphomatosa, an intense infiltration of lymphocytes within the thyroid, in 1912 in the German journal called Archiv für Klinische Chirurgie. This paper was made up of 30 pages and 5 illustrations all describing the histological changes in the thyroid tissue. Furthermore, all results in his first study were collected from four women. These results explained the pathological characteristics observed in these women especially the infiltration of lymphoid and plasma cells as well as the formation of lymphoid follicles with germinal centers, fibrosis, degenerated thyroid epithelial cells and leukocytes in the lumen. If a woman is TPOAb positive, clinicians can inform her of the risks for herself and her infant if the disease goes untreated. "Thyroid peroxidase antibodies (TPOAb) are detected in 10% of pregnant women", which presents risks to those pregnancies. The embryo transplantion rate and successful pregnancy outcomes are improved when Hashimoto's is treated. The Endocrine Society recommends screening in pregnant women who are considered high risk for thyroid autoimmune disease. Thyroid peroxides antibodies testing is recommended for women who have ever been pregnant regardless of pregnancy outcome. "[P]revious pregnancy plays a major role in development of autoimmune overt hypothyroidism in premenopausal women, and the number of previous pregnancies should be taken into account when evaluating the risk of hypothyroidism in a young women [sic]." Hormonal changes and trophoblast expression of key immunomodulatory molecules lead to immunosuppression and fetal tolerance. Main players in regulation of the immune response are Tregs. Both cell mediated and humoral immune responses are attenuated, resulting in immune tolerance and suppression of autoimmunity. It has been reported that during pregnancy, levels of thyroid peroxidase and thyroglobulin antibodies decrease. After giving birth, Tregs rapidly decrease and immune responses are re established. It may lead to the occurrence or aggravation of the autoimmune thyroid disease. In up to 50% of females with thyroid peroxidase antibodies in the early pregnancy, thyroid autoimmunity in the postpartum period exacerbates in the form of postpartum thyroiditis. Higher secretion of IFN γ and IL 4, and lower plasma cortisol concentration during pregnancy has been reported in females with postpartum thyroiditis than in healthy females. It indicates that weaker immunosuppression during pregnancy could contribute to the postpartum thyroid dysfunction.

Ұрық микрохимериясы

Бала туғаннан кейін бірнеше жыл өткен соң, химерлік еркек жасушаларын ананың шеткі қан, қалқанша безі, өкпе, тері немесе лимфа түйіндерінде табуға болады. Ананың қалқанша безіндегі ұрықтың иммундық жасушалары белсендіріліп, аутоиммундық қалқанша безі ауруын бастауға немесе оны күшейтуге себеп болатын фактор ретінде әрекет ете алады. Хашимото ауруымен ауыратын пациенттерде ұрықтың микрохимерлік жасушалары сау әйелдерге қарағанда қалқанша безінде едәуір көп мөлшерде анықталды.