Организация поддержания здоровья (HMO) в США: принципы и особенности

Введение

Медицинская страховая группа, предоставляющая медицинские услуги за фиксированную годовую плату.

В Соединенных Штатах организация поддержания здоровья (HMO) – это медицинская страховая группа, предоставляющая медицинские услуги за фиксированную годовую плату. Это организация, которая предоставляет или организует управляемые медицинские услуги для медицинского страхования, самофинансируемых планов медицинского обслуживания, отдельных лиц и других организаций, выступая посредником между пациентами и поставщиками медицинских услуг (больницами, врачами и т.д.) на предоплаченной основе. Закон США об организациях поддержания здоровья 1973 года обязывал работодателей с 25 и более сотрудниками предлагать варианты HMO, сертифицированные федеральными органами, если работодатель предоставляет традиционные планы медицинского страхования. В отличие от традиционной страховой системы с возмещением расходов, HMO покрывает медицинскую помощь, оказываемую врачами и другими специалистами, которые по договору обязуются лечить пациентов в соответствии с правилами и ограничениями HMO в обмен на гарантированный поток пациентов. HMO покрывают неотложную медицинскую помощь независимо от того, заключен ли договор с поставщиком медицинских услуг.

Операция

HMO часто требуют от участников выбрать врача первичной медицинской помощи (PCP) – врача, выполняющего роль координатора доступа к медицинским услугам, хотя это не всегда обязательно. Врачи-перволечебники обычно являются терапевтами, педиатрами, семейными врачами, гериатрами или врачами общей практики (GP). За исключением неотложных состояний, для посещения специалиста или другого врача пациенту необходимо направление от PCP, которое координатор не имеет права выдать, если это не предусмотрено правилами HMO. Некоторые HMO выплачивают координаторам фиксированную плату за каждую оказанную застрахованному пациенту медицинскую услугу (оплата за услугу), а специалистам – фиксированную сумму за ведение каждого застрахованного (капитация), независимо от объема и видов оказанных им услуг. Другие HMO используют обратную схему оплаты. Продукты с открытым доступом и пунктами обслуживания (POS) сочетают в себе особенности HMO и традиционных страховых планов. Участники не обязаны обращаться к координатору или получать направление к специалисту. В этом случае применяются стандартные страховые условия. Если участник обращается к координатору, применяются условия страхования HMO. Однако, доля расходов участника (например, фиксированная плата или сострахование) на специализированную помощь может быть выше. HMO также контролируют качество и объем оказываемой помощи посредством анализа использования медицинских услуг. Это означает, что они отслеживают, не оказывают ли врачи своим пациентам больше или меньше услуг, чем их коллеги. HMO часто предоставляют профилактическую помощь с меньшей доплатой или бесплатно, чтобы предотвратить развитие заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. Когда HMO только начинали появляться, традиционные страховые планы часто не покрывали профилактические услуги, такие как вакцинация, осмотры здоровых детей, маммография или профилактические осмотры. Именно включение услуг, направленных на поддержание здоровья участника, и дало название HMO. Некоторые услуги, такие как амбулаторная психиатрическая помощь, могут быть ограничены, а более дорогостоящие методы диагностики и лечения могут не покрываться. Экспериментальные методы лечения и необязательные услуги, не являющиеся медицински необходимыми (например, пластическая хирургия по желанию), практически никогда не покрываются. Другие методы управления медицинской помощью включают ведение сложных случаев, при котором выявляются пациенты с тяжелыми заболеваниями, и управление заболеваниями, при котором выявляются пациенты с определенными хроническими заболеваниями, такими как диабет, астма или некоторые виды рака. В любом случае, HMO принимает более активное участие в лечении пациента, назначая куратора для одного или нескольких пациентов, чтобы избежать дублирования медицинской помощи и обеспечить получение пациентом адекватного лечения, чтобы состояние не ухудшилось до степени, когда помощь будет неэффективна.

HMOs often require members to select a primary care physician (PCP), a doctor who acts as a gatekeeper to direct access to medical services but this is not always the case. PCPs are usually internists, pediatricians, family doctors, geriatricians, or general practitioners (GPs). Except in medical emergency situations, patients need a referral from the PCP in order to see a specialist or other doctor, and the gatekeeper cannot authorize that referral unless the HMO guidelines deem it necessary. Some HMOs pay gatekeeper PCPs set fees for each defined medical procedure they provide to insured patients (fee for service) and then capitate specialists (that is, pay a set fee for each insured person's care, irrespective of which medical procedures the specialists performs to achieve that care), while others use the reverse arrangement. Open access and point of service (POS) products are a combination of an HMO and traditional indemnity plan. The member(s) are not required to use a gatekeeper or obtain a referral before seeing a specialist. In that case, the traditional benefits are applicable. If the member uses a gatekeeper, the HMO benefits are applied. However, the beneficiary cost sharing (e. g., co payment or coinsurance) may be higher for specialist care. HMOs also manage care through utilization review. That means they monitor doctors to see if they are performing more services for their patients than other doctors, or fewer. HMOs often provide preventive care for a lower copayment or for free, in order to keep members from developing a preventable condition that would require a great deal of medical services. When HMOs were coming into existence, indemnity plans often did not cover preventive services, such as immunizations, well baby checkups, mammograms, or physicals. It is this inclusion of services intended to maintain a member's health that gave the HMO its name. Some services, such as outpatient mental health care, are limited, and more costly forms of care, diagnosis, or treatment may not be covered. Experimental treatments and elective services that are not medically necessary (such as elective plastic surgery) are almost never covered. Other choices for managing care are case management, in which patients with catastrophic cases are identified, or disease management, in which patients with certain chronic diseases like diabetes, asthma, or some forms of cancer are identified. In either case, the HMO takes a greater level of involvement in the patient's care, assigning a case manager to the patient or a group of patients to ensure that no two providers provide overlapping care, and to ensure that the patient is receiving appropriate treatment, so that the condition does not worsen beyond what can be helped.

Сдерживание затрат

Хотя компании выбирали модель HMO из-за заявленных преимуществ в сдерживании расходов, некоторые исследования показывают, что частные планы HMO не обеспечивают существенной экономии средств по сравнению с планами, не относящимися к HMO. Несмотря на снижение расходов из собственного кармана для потребителей, при учете других факторов, эти планы не влияют на общие расходы и выплаты страховых компаний. Возможной причиной этого может быть то, что потребители могут увеличить частоту обращения за медицинской помощью в ответ на меньшую долю сооплаты в HMO. Некоторые утверждают, что HMO (особенно те, которые ориентированы на получение прибыли) на самом деле увеличивают административные расходы и склонны отбирать более здоровых пациентов.

Типы

HMO функционируют в различных формах. Большинство современных HMO не укладываются в одну конкретную форму; они могут иметь несколько подразделений, каждое из которых работает по своей модели, или сочетать две и более моделей. В модели с собственным штатом врачи получают зарплату и работают в офисах, принадлежащих HMO. В этом случае врачи являются прямыми сотрудниками HMO. Эта модель является примером HMO с закрытым списком врачей, что означает, что врачи, работающие по контракту, принимают только пациентов HMO. Ранее этот тип HMO был распространен, однако в настоящее время он практически не используется. В групповой модели HMO не нанимает врачей напрямую, а заключает контракты с многопрофильной групповой практикой. Отдельные врачи работают в этой групповой практике, а не непосредственно в HMO. Групповая практика может быть создана HMO и обслуживать только членов HMO ("модель "закрытой группы"). Kaiser Permanente является примером HMO с групповой практикой, а не HMO с собственным штатом, как часто считают. HMO также может заключать контракт с существующей независимой групповой практикой ("независимая групповая модель"), которая обычно продолжает принимать пациентов, не являющихся членами HMO. Групповые модели HMO также считаются моделями с закрытым списком врачей, поскольку для участия в HMO врачи должны быть частью групповой практики – список HMO закрыт для других врачей в сообществе. Если врач не входит в групповую медицинскую практику, он может заключить контракт с независимой ассоциацией врачей (IPA), которая, в свою очередь, заключает контракт с HMO. Эта модель является примером HMO с открытым списком врачей, где врач может иметь собственный офис и принимать пациентов, не являющихся членами HMO. В сетевой модели HMO заключает контракты с любыми комбинациями групповых практик, IPA (независимых ассоциаций врачей) и отдельных врачей. С 1990 года большинство HMO, управляемых организациями, оказывающими услуги в рамках управляемой медицинской помощи, и имеющих другие направления деятельности (такие как PPO, POS и страхование с полной оплатой), используют сетевую модель.

Регулирование

В США HMO регулируются как на уровне штатов, так и на федеральном уровне. Штаты выдают им лицензии в виде сертификата полномочий (COA), а не страховой лицензии. Регуляторы штатов и федерального уровня также устанавливают обязательные требования к организациям, поддерживающим систему здравоохранения, касающиеся предоставляемых ими услуг. В 1972 году Национальная ассоциация комиссаров по страхованию приняла Модельный закон об HMO, который должен был служить образцом нормативной базы для штатов при выдаче разрешений на создание HMO и контроле за их деятельностью.

Юридическая ответственность

МКО часто имеют негативный общественный имидж из-за своей кажущейся закрытости. МКО становились объектом судебных исков, в которых утверждалось, что ограничения, установленные МКО, препятствовали оказанию необходимой медицинской помощи. Вопрос об ответственности МКО за халатность врача частично зависит от процедуры отбора поставщиков услуг МКО. Если МКО заключает контракты только с поставщиками, соответствующими определенным критериям качества, и информирует об этом своих членов, суд может с большей вероятностью признать МКО ответственным, подобно тому, как больницы могут нести ответственность за халатность при выборе врачей. Однако МКО часто защищены от исков о врачебной практике. Закон о гарантиях пенсионных выплат работникам (ERISA) также может применяться для отмены исков о небрежности. В этом случае решающим фактором является то, связано ли причиненное вред с администрированием плана или действиями поставщика услуг. ERISA не отменяет и не защищает МКО от исков о нарушении договора или требований, основанных на законодательстве штата, выдвинутых независимым поставщиком медицинских услуг.